作為一個(gè)幾十年的腎內(nèi)科醫(yī)生，我今天想聊聊腎內(nèi)科醫(yī)生是怎樣考慮降血壓治療的。
高血壓和腎臟病其實(shí)是一對(duì)難兄難弟。因?yàn)殚L(zhǎng)期的高血壓不能有效控制，會(huì)導(dǎo)致高血壓腎損害，而腎臟病也會(huì)引起腎性高血壓。所以，合并有腎臟病的高血壓，可能是高血壓腎損害，也可能是腎性高血壓。
因此，在腎內(nèi)科醫(yī)生的眼里，高血壓的出現(xiàn)、高血壓的治療，都會(huì)考慮是否合并有腎臟病的情況，以及治療后對(duì)腎臟的影響。因此選擇降壓藥的種類非常重要。也就是我們?cè)撛鯓舆x擇降壓藥物？
我們知道，治療高血壓的藥物有許多。以前我們常用的一線降壓藥有六大類。其中一個(gè)α受體阻滯劑，比如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。 主要作用機(jī)制是通過(guò)阻斷腎上腺素與相應(yīng)位置的α受體的結(jié)合，使血管擴(kuò)張，從而起到降壓的作用。同時(shí)，對(duì)于前列腺增生的患者，也具有一定的治療作用，可以緩解前列腺增生所導(dǎo)致的尿頻、尿急、排尿困難等癥狀。
但是，α受體阻滯劑使用時(shí)，對(duì)心率也有一定的影響，可能會(huì)使心率反射性的加快。特別是容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)體位性低血壓，因此，現(xiàn)在已經(jīng)被排除在一線降壓藥物之外。
故此，現(xiàn)在的一線降壓藥剩下五種類型。第一種是利尿劑，如氫氯噻嗪，降壓原理是減少血容量；第二種是鈣離子拮抗及，如氨氯地平片、硝苯地平緩釋片等等。有擴(kuò)血管的作用；第三種是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可抑制血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ等等。從而擴(kuò)張外周血管，減輕外周阻力，并可以減少醛固酮分泌，減少鈉水儲(chǔ)留，如普利類；第四種是血管緊張素受體拮抗劑，如沙坦類，主要是抑制血管緊張素Ⅱ受體，阻斷RASS系統(tǒng)，發(fā)揮降壓作用；第五種就是β受體阻滯劑，可以減慢心率，如美托洛爾等等。
不同人群，不同血壓程度，不同原因引起的高血壓，用藥也有所不同的。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑以及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，主要適用于高血壓同時(shí)合并冠心病、心衰的患者。
利尿劑更適用于合并心功能不全，或者單用一種降壓藥效果不好，需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的患者。
β受體阻滯劑適用于心率偏快的高血壓患者。
鈣離子拮抗劑相對(duì)降壓迅速，適合于高血壓同時(shí)合并冠心病的患者。
各種降壓藥物也有各自的副作用。
利尿劑：
比如噻嗪類利尿藥可能引起：低鉀血癥，低鈉血癥，血尿酸升高等等。常見(jiàn)的藥物有：雙氫氯噻嗪，吲噠帕胺等等。對(duì)痛風(fēng)病人是不能使用的。
比如袢利尿藥可能引起：低鉀血癥：常見(jiàn)的有呋噻米等等。
比如保鉀利尿藥可能導(dǎo)致：高鉀血癥，常見(jiàn)的藥物有：螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶等等。
β受體阻滯劑主要不良反應(yīng)：支氣管痙攣，所以對(duì)哮喘病人是不能使用的。還有心功能抑制作用。常用的藥物有：普萘洛爾，美托洛爾，阿替洛爾，倍他洛爾，比索洛爾等等。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要不良反應(yīng)：頑固性咳嗽，高鉀血癥。常用的藥物有：卡托普利，依那普利，苯那普利，賴諾普利，福辛普利，培哚普利等等。
血管緊張素受體拮抗劑主要不良反應(yīng)：高鉀血癥，咳嗽。常用的藥物有：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦，替米沙坦等等。
鈣拮抗劑主要不良反應(yīng)：水腫，頭痛，潮紅。常用的藥物有：氨氯地平，非洛地平，尼卡地平，硝苯地平緩釋片、控釋片，尼群地平，拉西地平等等。
在我們腎內(nèi)科選擇降壓藥物時(shí)，早期喜歡使用ACEI或者ARB類。因?yàn)檫@兩類降壓藥，不僅僅有降血壓的作用，而且能夠降低蛋白尿，血肌酐，保護(hù)腎功能。但是，當(dāng)血清肌酐達(dá)到256umol/L時(shí)，這兩類藥物是屬于禁用的。
ACEI的全稱叫做血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，主要是通過(guò)降擴(kuò)張入球動(dòng)脈和出球動(dòng)脈，而且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈比擴(kuò)張入球小動(dòng)脈要強(qiáng)，因此會(huì)降低腎小球的濾過(guò)率。
在血肌酐不是很高的時(shí)候，ACEI所降低的濾過(guò)率，不會(huì)影響腎臟對(duì)有毒物質(zhì)的正常清除。當(dāng)血肌酐大于265umol/L的時(shí)候，腎臟本身的功能不足以維持腎臟對(duì)體內(nèi)廢物的清除，需要腎臟的高壓力、高濾過(guò)、高灌注來(lái)維持身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如果肌酐大于265umol/L的時(shí)候，使用ACEI抑制劑會(huì)加重腎功能的惡化，導(dǎo)致血肌酐的升高。
另外，如果在短時(shí)間內(nèi)使用ACEI或者ARB，出現(xiàn)血清肌酐升高超過(guò)30%，也需要停止使用。
最后，討論一下腎內(nèi)科醫(yī)生降血壓時(shí)，聯(lián)合用藥的問(wèn)題。
我們?cè)诮祲褐委熯^(guò)程中，有幾個(gè)基本原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化治療。
所以，聯(lián)合用藥是降血壓治療的其中一個(gè)原則。目的就是既可以增強(qiáng)降壓效果又可以減少不良反應(yīng)，或者盡最大可能不增加不良反應(yīng)。
那么問(wèn)題來(lái)了，常用的降壓藥有那么多，相互之間都可以聯(lián)合使用嗎？那是肯定不行的。就像我們的男女戀愛(ài)，也是不能夠隨便配對(duì)的。
其實(shí)從上述討論可以看出，各種降壓藥物的聯(lián)合使用都有跡可循。
比如ACEI和ARB是高度相似的兩類藥物，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是一對(duì)青梅竹馬的表姊妹，是不允許聯(lián)合用藥的，否則就是近親結(jié)婚，副作用疊加。會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的腎臟損害、高鉀血癥、頑固性的咳嗽等等。
β受體阻滯劑，除高血壓外，冠心病、心力衰竭、心律失常都能對(duì)付。但是與其他降壓藥相比，有人發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑增加了腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)血糖不利。特別是對(duì)于那些心率較慢的患者，有致命的危險(xiǎn)。所以少用于單品種降壓，往往只用于合并有心率過(guò)快的高血壓病人的聯(lián)合用藥。
利尿劑具有有效減少血容量，降低血壓，而且歷史悠久，價(jià)格便宜，也是單片復(fù)方制劑中最常加用的降壓藥。
但是，利尿劑，不是引起高鉀血癥、高鈉血癥，就是引起低鉀血癥、低鈉血癥，或者會(huì)引起高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)生。也就限制了其使用。
最后說(shuō)說(shuō)鈣拮抗劑，其實(shí)鈣拮抗劑是降壓藥中不錯(cuò)的選擇。鈣拮抗劑具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用。但是鈣拮抗劑可能引起頭痛，潮紅，腳踝水腫，還有的可以引起牙齦增生等等。
那么，究竟怎樣聯(lián)合用藥呢？有人總結(jié)了下圖：
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通過(guò)上述討論可以發(fā)現(xiàn)，在我們使用的諸多降壓藥物中，要么會(huì)影響血鉀、血鈉；要么就是影響腎功能；要么就是影響心肌收縮或者心率。
而鈣拮抗劑相對(duì)來(lái)說(shuō)是使用最廣，對(duì)病人影響較小，特別是嚴(yán)重反應(yīng)比較少的一類藥物。當(dāng)我們拿不準(zhǔn)的時(shí)候，特別是聯(lián)合用藥的時(shí)候，我們可以優(yōu)先考慮鈣拮抗劑。
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