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事實(shí)上在這個(gè)問題上胡說八道的不僅只有病友，還有很多甲狀腺醫(yī)生。絕大部分甲狀腺醫(yī)生其實(shí)是不清楚甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義的，我下面列舉三個(gè)醫(yī)生的說法：

第一個(gè)醫(yī)生是一個(gè)外科醫(yī)生，他的觀點(diǎn)也代表了很多甲狀腺外科醫(yī)生的觀點(diǎn)：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移代表來醫(yī)院來的有點(diǎn)晚，只有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)候來才是及時(shí)的。好多醫(yī)生還在醫(yī)療網(wǎng)上宣傳：甲狀腺癌沒有過度治療，順便貼一張圖片，你看這么小的微小癌都發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺癌必須及時(shí)手術(shù)！

第二個(gè)醫(yī)生是一個(gè)超聲醫(yī)生，他在公眾號(hào)里發(fā)表了一篇超聲發(fā)現(xiàn)彌漫硬化亞型甲癌的文章，鏈接：文獻(xiàn)與病例學(xué)習(xí)：甲狀腺?gòu)浡陀不匀轭^狀癌

這個(gè)病人術(shù)前有明確的左側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)后的病理是中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移5/5，側(cè)頸部淋巴轉(zhuǎn)移2/2。因?yàn)閭?cè)頸部清掃的淋巴結(jié)太少，所以下面有人留言認(rèn)為這是摘葡萄的手術(shù)。這位醫(yī)生的觀點(diǎn)也代表很多彩超醫(yī)生的觀點(diǎn)，甲狀腺癌預(yù)后很好，基本都是過度治療，隨便怎么切都行，漏了淋巴就漏吧，不影響預(yù)后，還要加上一句國(guó)內(nèi)的認(rèn)識(shí)太落后了！

第三個(gè)醫(yī)生是一個(gè)外科醫(yī)生，他提出了非常著名的要走中國(guó)特色的甲狀腺治療之路的說法。對(duì)話中的病人做了甲狀腺全切手術(shù)，有一側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是2/2。盡管術(shù)后彩超和核磁共振顯示沒有問題，但是這位醫(yī)生仍然堅(jiān)持要立刻二次手術(shù)重開中央?yún)^(qū)，因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)是2/2就必然有殘留淋巴，所有的儀器判斷都不如他的判斷準(zhǔn)。他的觀點(diǎn)代表像極了很多核醫(yī)生的觀點(diǎn)，只要有一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就得做碘131，一次清甲二次清灶，不然就有殘留癌細(xì)胞，就會(huì)復(fù)發(fā)。

我先不批判他們，來講點(diǎn)基礎(chǔ)知識(shí)。

第一類淋巴轉(zhuǎn)移是隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就像左邊那張圖上黃色的淋巴結(jié)內(nèi)只有一個(gè)小紅點(diǎn)的轉(zhuǎn)移灶，這類淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在彩超上是無法發(fā)現(xiàn)的。如果做病理的醫(yī)生比較規(guī)范，你就能知道哪些淋巴結(jié)是隱匿轉(zhuǎn)移。比如右邊第一幅圖就是一個(gè)中央?yún)^(qū)的隱匿轉(zhuǎn)移，病灶小于1毫米；右邊第二幅圖就是一個(gè)側(cè)頸部的隱匿轉(zhuǎn)移，病灶大小是1毫米。

目前已經(jīng)有非常明確的數(shù)據(jù)表明，這些隱匿淋巴結(jié)（病灶小于2毫米）即便不被清除，也會(huì)在體內(nèi)長(zhǎng)期穩(wěn)定。它們的存在不會(huì)增加疾病死亡率，也基本不會(huì)增加復(fù)發(fā)率，這類轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的存在或者可能存在都不應(yīng)該影響治療方案。

第二類淋巴轉(zhuǎn)移是非隱匿淋巴轉(zhuǎn)移，通常淋巴結(jié)里有一定體積的癌細(xì)胞，紅色的部分比較大。在彩超上這些非隱匿轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以被發(fā)現(xiàn)，就如同上圖的彩超上左四區(qū)的淋巴結(jié)你能看到鈣化點(diǎn)，最后的病理顯示這個(gè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶是8毫米。

如果在甲狀腺術(shù)前彩超出現(xiàn)這類轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，意味著醫(yī)生是需要做甲狀腺全切和全面的區(qū)域性淋巴清掃手術(shù)的。一般來說，這類淋巴結(jié)的存在是不大影響病人的預(yù)后的，但如果轉(zhuǎn)移的數(shù)目比較多的話，是會(huì)一定程度增加二次手術(shù)的概率的。第一次全面完整的手術(shù)不僅能最大程度的控制腫瘤，也能最好的保護(hù)病人的功能。

最后一種淋巴轉(zhuǎn)移就是大個(gè)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞基本覆蓋了整個(gè)淋巴結(jié)，而且大面積的擴(kuò)散到了淋巴結(jié)外。這種淋巴結(jié)對(duì)預(yù)后的影響還是比較大的：如果你是一個(gè)年輕病人，通常意味著指標(biāo)不容易能畢業(yè)；如果你是一個(gè)年紀(jì)比較大的病人，這種大個(gè)的淋巴轉(zhuǎn)移很多時(shí)候意味著較強(qiáng)的疾病侵蝕性。上圖就是一個(gè)典型的例子，彩超上看起來淋巴結(jié)就非常的不正常，術(shù)后病理顯示這個(gè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶是3.5厘米。

美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南上面寫明了：如果你出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)移灶大于3厘米的淋巴結(jié)，或者多個(gè)大面積結(jié)外侵犯的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，那么你就是高危病人，而高危病人最終生化畢業(yè)的概率只有15%。你可能會(huì)覺得這是美國(guó)的平均水平不夠好導(dǎo)致的，但事實(shí)上安德森或者梅奧這種排名最前的醫(yī)院，出現(xiàn)這類淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人生化畢業(yè)的概率也就是40%-50%。不是說這個(gè)淋巴結(jié)不能被完整清除，而是出現(xiàn)這樣的轉(zhuǎn)移往往預(yù)示著有的病灶已經(jīng)到了頸部之外，或者到了常規(guī)中央?yún)^(qū)側(cè)頸區(qū)清掃的范圍之外。

第一個(gè)醫(yī)生典型的網(wǎng)紅醫(yī)生，網(wǎng)絡(luò)宣傳型?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)也是阿貓阿狗都在做甲狀腺手術(shù)，因?yàn)榧谞钕俨∪硕喟?。他們常年就是宣傳的策略就是：你看這個(gè)微小癌已經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就是來晚了，微小癌不適合觀察。

應(yīng)該要合理的去理解這些隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義：第一是該觀察的微小癌病人還是應(yīng)該觀察堅(jiān)持；第二是即便手術(shù)有一部分病人可以不做預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃，這在國(guó)際已經(jīng)沒有爭(zhēng)議了。對(duì)病人有選擇性的做中央?yún)^(qū)預(yù)防性清掃實(shí)際上比對(duì)所有病人在中央?yún)^(qū)進(jìn)行摘葡萄的手術(shù)要好的多，之后會(huì)談?wù)勥@個(gè)話題。

第二個(gè)醫(yī)生是彩超醫(yī)生，認(rèn)為甲狀腺癌預(yù)后很好，基本都是過度治療，怎么清掃都行。他舉例的病人術(shù)前已經(jīng)有了明確的側(cè)頸淋巴轉(zhuǎn)移，需要做的是治療性的側(cè)頸清掃和中央?yún)^(qū)清掃。2016年波士頓舉行的全球甲狀腺大會(huì)有醫(yī)生專門說明了這個(gè)問題：如果是第一次進(jìn)行的側(cè)頸清掃手術(shù)，單側(cè)頸化驗(yàn)出的淋巴數(shù)目一般都會(huì)大于25個(gè)，如果說化驗(yàn)出的淋巴數(shù)目小于10個(gè)，內(nèi)分泌醫(yī)生會(huì)非常擔(dān)心手術(shù)的徹底性。而這個(gè)彩超醫(yī)生舉例的病人僅僅清掃了2個(gè)側(cè)頸淋巴結(jié)。

尤其考慮到這個(gè)病人是彌漫硬化亞型的甲狀腺癌。公眾號(hào)后臺(tái)有很多這個(gè)亞型的病人，我交流過的有30個(gè)，大概只有1-2個(gè)病人是一次手術(shù)畢業(yè)的。這個(gè)亞型的淋巴道轉(zhuǎn)移非常兇猛，我下圖給出了一個(gè)典型的彌漫亞型的病理報(bào)告。100%的這個(gè)亞型的病人都有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且很多是100%的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率；80%的病人都有至少一側(cè)的側(cè)頸轉(zhuǎn)移；50%的病人有兩側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；至少20-30%的病人合并肺轉(zhuǎn)移。完整的淋巴結(jié)清掃對(duì)這個(gè)亞型非常重要，不僅是達(dá)到最好的腫瘤控制效果，更是為了保護(hù)好病人的功能。如果這個(gè)病人一旦需要二次手術(shù)回到中央?yún)^(qū)，難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于第一次手術(shù)。甲狀腺癌治療不僅僅有過度治療，還有很多不徹底的治療。

第三個(gè)醫(yī)生就是典型的我行我素，指南說了不算，檢查結(jié)果說了不算，他說了算，要有中國(guó)特色的治療。當(dāng)甲狀腺被摘除之后，中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)是能夠被彩超很好的評(píng)估的，除了個(gè)別位置深的淋巴結(jié)。那些位置比較深的淋巴結(jié)，增強(qiáng)CT/核磁也能彌補(bǔ)。在沒有任何檢測(cè)結(jié)果異常的情況下重回中央?yún)^(qū)是一個(gè)不可接受的操作，因?yàn)檫@時(shí)候中央?yún)^(qū)即便還有病灶也是隱匿的不影響預(yù)后的病灶，而重回中央?yún)^(qū)的手術(shù)往往非常容易傷害到病人的喉返神經(jīng)尤其是旁腺。

和這個(gè)手術(shù)醫(yī)生手法類似還有非常多的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生。如果你有一個(gè)7毫米的甲狀腺乳頭癌合并一個(gè)1毫米的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移灶，不少核醫(yī)生會(huì)給你2次大劑量的碘治療。美其名曰，先清甲后清灶?，F(xiàn)在已經(jīng)有非常多的證據(jù)表明，兩次碘治療對(duì)病人的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一個(gè)1毫米中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移病灶的對(duì)生命的威脅性。

需要牢記的是：不是你覺得還有病灶就有病灶，而是需要影像結(jié)果支撐你覺得；也不是你覺得需要治療就要治療，而是需要有臨床數(shù)據(jù)支撐才需要治療。