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講者 丨 李焱 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院
整理 丨 加貝優(yōu)美
來源丨醫(yī)學界內分泌頻道
中華醫(yī)學會肥胖學組副組長、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內分泌科李焱教授在本次CDS大會上，就“代謝健康性肥胖”進行專題報告，詳細闡述了健康肥胖的概念、評價指標及預后。整場講座的亮點是李焱教授結合科研和臨床經驗，從哲學角度提出對健康和肥胖悖論的獨到見解。
肥胖是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體脂增加為主要特征。通常采用體質指數(shù)（BMI）判斷一個人是否肥胖。中國成人居民的BMI衡量標準是：≤18.4為消瘦，18.5~23.9為正常，24~27.9為超重，≥28為肥胖。根據(jù)WHO的定義，健康是一種在身體、精神和社會適應各方面都具備的良好狀態(tài)。單純身體沒有疾病不能評判為健康。
那么問題來了，健康性肥胖存在嗎？
圖1 文章發(fā)表在《Current Atherosclerosis Reports》雜志
正方：1982年美國Ethan A.H.Sims教授由此首次提出“代謝健康性肥胖”概念。并把代謝特征相對正常的肥胖癥劃定為健康人群。
反方：2013年美國醫(yī)學會經過激烈討論，最終認定肥胖本身就是一種病，不是健康狀態(tài)。
爭論至此，健康和肥胖似乎已經不是醫(yī)學范疇內的概念，而是哲學領域中自相矛盾的悖論。比如，舉重運動員往往體型碩大，而身高較低，BMI通常大于30，但不可否認他們經過長期體育訓練，比我們BMI正常的人更健康。健康性肥胖到底存在嗎？
李焱教授在演講中表示：“存在”。
他認為：悖論問題的關鍵，多年來判斷肥胖的標準BMI其實是不準確的。BMI＝體重(Kg)/身高(m)2，在體重這一項，我們沒有對脂肪和肌肉分別進行計算，而是把兩者混為一談。
回歸到舉重運動員，盡管他們體重很大，但主要構成成分是肌肉，而不是脂肪，所以不能把他們算作肥胖人群。
“健康性肥胖”是什么？
健康性肥胖指體脂增加但代謝特征相對正常的肥胖癥，約占肥胖人群的20%~30%。其中，體脂增加的判定標準為BMI或體脂百分數(shù)。代謝特征相對正常定義為代謝綜合征涉及的各項生化指標均正常，同時無肥胖誘發(fā)的心、腦、腎等并發(fā)癥，并且具有良好的心理和社會適應能力，不因肥胖產生自卑或其他消極情緒。
“健康性肥胖”的意義是什么？
一、轉歸為健康或病態(tài)肥胖
正如糖耐量異常是正常人和糖尿病患者間的過渡期，健康性肥胖是健康和病態(tài)肥胖間的過渡期。向良性還是惡性結局發(fā)展，具體取決于健康性肥胖的發(fā)生年齡，持續(xù)時間和嚴重程度。例如，青少年、短時期、輕度肥胖多易恢復健康，不會產生惡性結局。反之，情況就不容樂觀。
二、重新定義超重人群中的健康標準
超重人群體重基數(shù)大，單純依照BMI指導減重，對原有代謝平衡狀態(tài)影響較大，對心理素質也極具挑戰(zhàn)。若能對超重人群制定基于其自身特點的減重目標，在生理和心理上都更為切實可行。
試想，一位170cm，150Kg的男性， BMI是52。按照正常BMI上限23.9計算，他的標準重量是70Kg，該患者需要減掉80Kg才能邁入正常體重的行列，這無疑是一項艱難的任務。但如果對他來說，減掉現(xiàn)在體重的20%，也就是30Kg就能算達到相對健康的狀態(tài)，也許是較為可行的積極方案。
既然健康性肥胖有如此重要意義，那么，在實際臨床問題中指導效果如何呢？
圖2 研究發(fā)表于《The New England Journal of Medicine》
Yang Hu等對美國16萬余名戒煙人員進行了長達30年的隨訪，結果顯示戒煙后患者在5~10年內體重會輕度增加，同時有相同程度的2型糖尿病患病風險。
但長期來看患者的心血管事件死亡率和全因死亡率都明顯下降。故戒煙后雖然有肥胖趨勢，但這種肥胖并不影響其總體健康水平，反而延長了壽命。
健康性肥胖可能的分子機制
圖3 研究發(fā)表在《cardiovascular research》雜志
一、健康性肥胖人群皮下脂肪多、內臟脂肪少
健康性肥胖人群產生的脂肪多聚集在皮下，皮下脂肪細胞代償能力強，可維持正常的生理代謝，避免脂肪沉積在內臟周圍，避免心、腦、腎等重要臟器缺氧產生炎癥因子，從而防止糖尿病、心血管疾病的發(fā)生。
二、健康性肥胖人群AMPK（腺苷酸激活蛋白激酶 ）表達增多，抑制免疫細胞產生炎癥因子
通常情況下，隨著肥胖的進程，體內免疫細胞的構成和功能發(fā)生慢性改變。表現(xiàn)為Th2和Treg細胞，M2巨噬細胞減少；Th1和TC細胞、M1巨噬細胞增多；抗炎癥因子分泌減少，炎癥因子分泌增多。
但在健康性肥胖患者脂肪細胞內，上述過程表現(xiàn)不明顯，反而AMPK表達增多。激活的AMPK具有提升葡萄糖利用率，促進脂肪酸氧化，增強胰島素敏感性的功能。
三、健康性肥胖人群線粒體修復功能強
眾做周知，線粒體在ATP合成和代謝中扮演重要作用。而能量利用和代謝異常是慢性炎癥、胰島素抵抗和2型糖尿病發(fā)生的關鍵始動環(huán)節(jié)。一項對健康肥胖和病態(tài)肥胖的研究顯示，健康肥胖人群的脂肪組織中線粒體基因高表達，提示該類人群有較高的能量利用率，不易導致脂肪剩余堆積。
未來需要解決的問題
最后，李焱教授指出，健康性肥胖是一個全局性問題，涉及包括肥胖分型、生化檢驗指標、臨床干預方法在內的諸多方面。
目前需要關注的問題是：BMI作為肥胖診斷標準的缺陷？肥胖的個體差異如何解決？肥胖的不同發(fā)展階段怎樣評估？是否需要、何時需要干預健康性肥胖？健康性肥胖的長期臨床結局是什么？
小結
臨床研究表明，肥胖輕度增加2型糖尿病患病風險，顯著降低心血管事件發(fā)生率和全因死亡率?？傮w來說，利大于弊。
健康性肥胖可能的分子機制有：皮下脂肪多、內臟脂肪少；抑制免疫細胞產生炎癥因子；線粒體修復功能強。
健康性肥胖是一個全局性問題，若想完全掌握，仍有諸多問題亟待解決。
（本文整理自CDS2018大會上中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內分泌科李焱教授講課PPT及錄音）
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