晚期癌癥患者能做手術(shù)嗎？
看到這個問題，你可能會覺得莫名其妙：這是什么低級問題？也只有對癌癥一點都不了解的小白才會那么問吧？
你要是真那么想，就證明你已經(jīng)嚴(yán)重落伍了。仿佛是天經(jīng)地義的常識：晚期癌癥是全身性的疾病，已經(jīng)失去了根治性手術(shù)的機會。然而，現(xiàn)實中卻不斷有晚期癌癥患者進行手術(shù)后實現(xiàn)臨床治愈的案例在癌友圈中流傳。特別是隨著靶向治療、免疫治療的推廣，這樣的案例只會越來越多。
你可以沒聽過這些案例，但不能不承認(rèn)這些案例的真實性。它們的出現(xiàn)，源于一個癌癥概念的崛起——寡轉(zhuǎn)移。盡管在諸多早期研究中已經(jīng)證實，對寡轉(zhuǎn)移患者進行積極的局部治療能顯著地延長生存期，但現(xiàn)實中大眾對寡轉(zhuǎn)移卻知之甚少。
“轉(zhuǎn)移”是惡性腫瘤的一大特征，所謂“轉(zhuǎn)移”，也就是癌細(xì)胞不滿足于呆在自己的老窩，無所不用其極地到處安家的過程，可以是通過淋巴管和血管這樣的高速公路，也可以是通過直接接觸，在身體的空腔內(nèi)播種。
對癌癥轉(zhuǎn)移的第一個現(xiàn)代理論模型來自大名鼎鼎的威廉·霍爾斯特德（WilliamHalsted），你可以不認(rèn)識他，但你一定或多或少地聽說過他開創(chuàng)的“根治性乳腺癌切除術(shù)”。這種手術(shù)非常激進，切除組織從乳房和淋巴結(jié)，到胸小肌和胸大肌，創(chuàng)口深至頸部，患者形體損毀嚴(yán)重。
之所以這樣做，是因為霍爾斯特德認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移是一種有序的擴散過程，按照原發(fā)腫瘤——淋巴管——淋巴結(jié)——遠(yuǎn)處器官的順序漸進地進行。腫瘤復(fù)發(fā)是因為手術(shù)沒切干凈，因此，切得越多，越能治愈癌癥。
根治性手術(shù)的濫用沒能帶來真正的“根治”，癌癥轉(zhuǎn)移假說迎來了2.0版本。2.0版假說認(rèn)為，腫瘤是一種全身性疾病，所謂局部腫瘤，只是這種全身性疾病的早期表現(xiàn)。這推出了一個目前大眾普遍認(rèn)知的結(jié)論——癌癥即使在早期也已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移了，也宣告了根治性手術(shù)在理論上的徹底失敗。
腫瘤轉(zhuǎn)移假說得最近一次更新是1995年，2.0版假說太過簡單，Hellman提出了更系統(tǒng)的理論。他認(rèn)為局部腫瘤和全身多發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤確實有很大的區(qū)別，但又不存在某個“突變點”，而是連續(xù)的疾病譜。除了局部腫瘤和全身多發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤，還有很多的中間狀態(tài)，這種中間狀態(tài)就是寡轉(zhuǎn)移。
寡轉(zhuǎn)移階段腫瘤的生物侵襲性相對溫和，轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目有限且具有器官特異性。以最近鬧得沸沸揚揚的印度疫情為例子，癌細(xì)胞之于人體，就像新冠病毒之于人類。
有人把印度疫情形容成“養(yǎng)蠱”，這個比喻可以說是相當(dāng)貼切了。新冠病毒原本感染能力沒那么強，也沒法感染打過疫苗的人，然而隨著時間的推移，新冠病毒在印度這塊“沃土”上完成了多重進化，最終，感染能力更強的變種病毒沖出印度，向全球傳播。
在局部腫瘤中的癌細(xì)胞就像侵襲力還比較弱的新冠病毒，在寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)癌細(xì)胞開始具有更強的侵襲性但未完成最終的轉(zhuǎn)變，等到癌細(xì)胞終于進化出在向全身各器官侵襲并定植的能力，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤就形成了。這個過程因人而異，可長可短，就像新冠病毒的隨機變異。
寡轉(zhuǎn)移作為一種疾病狀態(tài)，目前還沒有統(tǒng)一的定義，通常認(rèn)為，轉(zhuǎn)移器官≤3個，轉(zhuǎn)移灶≤5個等是定義寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的重要因素。
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為，只要腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移，即使只有一個轉(zhuǎn)移灶，癌細(xì)胞也會通過一系列反應(yīng)到達(dá)全身從而形成廣泛轉(zhuǎn)移，因此認(rèn)為手術(shù)、放療等局部治療方式意義不大。
“寡轉(zhuǎn)移”概念的創(chuàng)立，必然意味著癌癥診療目標(biāo)和策略即將迎來翻天覆地的改變，晚期癌癥也可以通過手術(shù)、放療等局部治療方式進行治療，部分患者甚至可以治愈。
盡管還缺乏III期臨床試驗數(shù)據(jù)，但目前已有眾多研究支持寡轉(zhuǎn)移患者進行積極的局部治療。幾個大型系列研究已經(jīng)證明結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移或多種原發(fā)腫瘤的肺轉(zhuǎn)移在行手術(shù)切除后，患者的無病史生存期和總生存期得到顯著延長。
不同情況下的寡轉(zhuǎn)移也有很大的區(qū)別，在符合寡轉(zhuǎn)移的判定標(biāo)準(zhǔn)下，也還是需要關(guān)注幾個問題：
問題①：在診斷為寡轉(zhuǎn)移之前，患者是否有多發(fā)轉(zhuǎn)移病史？
這個問題主要是為了區(qū)分真正的寡轉(zhuǎn)移和誘導(dǎo)寡轉(zhuǎn)移。真正的寡轉(zhuǎn)移提示癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移能力低，但誘導(dǎo)寡轉(zhuǎn)移則是經(jīng)過藥物治療沒能徹底清除剩余的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，因此誘導(dǎo)寡轉(zhuǎn)移可能依然具有較強的侵襲能力。
問題②：在目前診斷為寡轉(zhuǎn)移之前，患者是否有寡轉(zhuǎn)移病史？
這個問題主要是為了在真正的寡轉(zhuǎn)移當(dāng)中，區(qū)分從頭寡轉(zhuǎn)移和重復(fù)寡轉(zhuǎn)移。重復(fù)寡轉(zhuǎn)移既往有寡轉(zhuǎn)移病史，但在局部和全身治療失敗后沒有進展為多發(fā)轉(zhuǎn)移，這意味著重復(fù)寡轉(zhuǎn)移可能代表腫瘤在很長一段時間內(nèi)轉(zhuǎn)移能力都很低。
問題③：寡轉(zhuǎn)移的診斷是否在原發(fā)癌癥首次確診6個月后？
這個問題主要是為了在新發(fā)寡轉(zhuǎn)移患者中區(qū)分同步寡轉(zhuǎn)移（6個月內(nèi)）和異時寡轉(zhuǎn)移（6個月后）。在大多數(shù)研究中，同步寡轉(zhuǎn)移通常具有更強的侵襲性和更差的預(yù)后。
對于從頭寡轉(zhuǎn)移和重復(fù)寡轉(zhuǎn)移，根治性局部治療的目的是實現(xiàn)無病狀態(tài)；而誘導(dǎo)寡轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)和策略則不同，局部治療是作為全身治療的補充，而不是以治愈為目標(biāo)，通過根除對當(dāng)前系統(tǒng)治療有耐藥性的寡轉(zhuǎn)移瘤，恢復(fù)對系統(tǒng)治療的整體敏感性，或?qū)崿F(xiàn)完全緩解。
在寡轉(zhuǎn)移的治療策略當(dāng)中，立體定向放療和PD-1免疫治療的聯(lián)合成為極富前景的策略。
PD-1免疫治療可以說是最火爆的癌癥治療方式之一了，特別是2021年3月多個國產(chǎn)PD-1藥物進入醫(yī)保之后。為什么放療適合跟PD-1單抗聯(lián)合呢？
當(dāng)然這并非全部，諸多協(xié)同機制都讓放療聯(lián)合免疫治療發(fā)揮出更好的抗癌效果。在接受PD-1免疫治療的患者當(dāng)中，一部分耐藥的患者就屬于誘導(dǎo)寡轉(zhuǎn)移。隨著免疫治療的普及，這部分患者的數(shù)量必然不斷增大，立體定向放療無疑給了他們額外的治療選擇，以及免疫治療“再挑戰(zhàn)”的機會。
不要傻傻地只知道化療、靶向、抗血管，放療和手術(shù)依然是可以考慮的方向。
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