霍勇在基層給醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)（北京大學(xué)第一醫(yī)院供圖）
“盡管高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，但同樣高血壓的人群，相比歐美人群，中國(guó)人群卻更易患腦卒中?！苯眨本┐髮W(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科教授霍勇在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》采訪時(shí)表示，牽住我國(guó)高血壓這個(gè)“牛鼻子”，必須結(jié)合我國(guó)高血壓防治特點(diǎn)，創(chuàng)建適合國(guó)人的高血壓防治理論和策略，才能推動(dòng)我國(guó)高血壓防治的創(chuàng)新和實(shí)踐。
危害程度顯著高于歐美
《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，我國(guó)腦卒中發(fā)病率為246.8/10萬，男性高于女性、農(nóng)村顯著高于城市。并且，腦卒中的流行呈現(xiàn)地域性，東北地區(qū)腦卒中發(fā)病率最高，華南地區(qū)最低。
而我國(guó)高血壓患病率在18歲以上居民中高達(dá)27.9%，目前約有2.45億高血壓患者。并且，高血壓患病率隨著年齡增加而增高，男性高于女性，北方人群高于南方人群，大中型城市高血壓患病率較高。特別是農(nóng)村地區(qū)高血壓的患病率增長(zhǎng)速度已快于城市。
“然而，我國(guó)高血壓病知曉率約52%，治療率約46%，控制率約17%，均遠(yuǎn)低于西方人群?！被粲卤硎?。
此前研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)人群中高血壓危害程度顯著高于歐美人群。同等程度的血壓升高時(shí)我國(guó)人群更容易發(fā)生腦卒中，收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是歐美人群的約2倍；在高血壓人群中，腦卒中/心肌梗死的發(fā)病比值在我國(guó)約為5~8：1，而在歐美國(guó)家則約為1：1。
“這其中，一定有其他因素放大高血壓對(duì)中國(guó)人群的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。”霍勇表示，由于中國(guó)人群普遍缺乏葉酸，導(dǎo)致同型半胱氨酸（Hcy）升高，“這提示高血壓和Hcy的相互作用會(huì)對(duì)腦卒中產(chǎn)生影響”。
霍勇（右）正在為患者進(jìn)行手術(shù)（北京大學(xué)第一醫(yī)院供圖）
創(chuàng)立H型高血壓理論
高同型半胱氨酸血癥（HHcy）作為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素被廣泛關(guān)注。此前，基礎(chǔ)研究證實(shí)，Hcy水平升高可以通過氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、膠原合成，促進(jìn)血栓形成，以及糖脂代謝紊亂等多種機(jī)制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。
薈萃研究顯示，血漿Hcy水平與心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)；Hcy每升高5mmol/L，缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高32%，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高59％；Hcy每降低3mmol/L，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低16%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%。
“更為重要的是，HHcy與高血壓具有協(xié)同作用顯著增加血管性疾病的風(fēng)險(xiǎn)?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師張巖告訴《中國(guó)科學(xué)報(bào)》，他們的隊(duì)列隨訪數(shù)據(jù)也顯示，高血壓合并血Hcy水平升高（≥10μmol/L）顯著增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)10余倍。
而由于我國(guó)人群因?yàn)槿~酸缺乏、代謝酶亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性等因素導(dǎo)致血漿Hcy水平普遍偏高。
霍勇告訴記者，“H型”高血壓（伴有血Hcy升高≥10μmol/L的高血壓）約占我國(guó)高血壓患者的75%，是我國(guó)腦卒中高發(fā)的重要原因。
至此，謎底終于揭開。
霍勇（中）在瑪曲義診（北京大學(xué)第一醫(yī)院供圖）
那么，到底如何診治H型高血壓呢？雖然葉酸是目前降低Hcy水平的有效藥物，但補(bǔ)充葉酸是否能預(yù)防腦卒中既往曾存在爭(zhēng)議。
為此，霍勇團(tuán)隊(duì)在開展薈萃分析揭示國(guó)外葉酸療效陰性原因的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步設(shè)計(jì)開展了迄今為止全球最大的中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究（CSPPT），總計(jì)納入了20702例無心腦血管疾病的我國(guó)高血壓患者并隨訪4.5年。相關(guān)研究發(fā)表于國(guó)際著名期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》。
研究顯示，以依那普利葉酸片（10mg依那普利和0.8mg葉酸單片固定復(fù)方制劑）為基礎(chǔ)的降壓治療方案相比以依那普利（10mg）為基礎(chǔ)的單純降壓治療方案，顯著降低了首發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)21%，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)24%和心腦血管復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)20%。
“因此，我國(guó)高血壓患者應(yīng)檢測(cè)血漿Hcy水平，降壓同時(shí)補(bǔ)充葉酸降低Hcy，雙管齊下預(yù)防腦卒中?！被粲抡f。據(jù)此，他們還通過進(jìn)一步研究明確界定了補(bǔ)充葉酸更加獲益的人群，并建立了我國(guó)高血壓患者精準(zhǔn)補(bǔ)充葉酸的精準(zhǔn)策略，現(xiàn)已在全國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)用，有效減少腦卒中發(fā)病。
重視繼發(fā)性高血壓的篩查
眾所周知，高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類，一般認(rèn)為繼發(fā)性高血壓約占全部高血壓的5%~10%。
所謂的繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，除高血壓本身造成的危害，伴隨的電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失衡、低氧血癥等可導(dǎo)致獨(dú)立于血壓之外的心血管損害，危害程度更大。
“因此，對(duì)繼發(fā)性高血壓的早期診斷并及時(shí)針對(duì)性治療具有重要意義。”霍勇說。
既往國(guó)內(nèi)外關(guān)于繼發(fā)性高血壓病因比例的報(bào)道主要集中在腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓和內(nèi)分泌性高血壓上，而李南方教授團(tuán)隊(duì)基于我國(guó)新疆地區(qū)因繼發(fā)性高血壓住院患者數(shù)據(jù)的研究顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在繼發(fā)性高血壓住院患者中占比達(dá)42.9%。
霍勇敏銳地發(fā)現(xiàn)，這提示我國(guó)繼發(fā)性高血壓疾病譜可能出現(xiàn)新的變化。
據(jù)此，他們研究團(tuán)隊(duì)回顧性收集2013-2016年間中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）內(nèi)每年均上報(bào)數(shù)據(jù)的746家三級(jí)醫(yī)院全部住院患者的病案首頁信息，利用ICD診斷編碼從中挑選出402371名繼發(fā)性高血壓住院患者，進(jìn)而分析我國(guó)繼發(fā)性高血壓病因的共病比例及四年間的變化趨勢(shì)。相關(guān)研究于近日發(fā)表在國(guó)際著名期刊《高血壓雜志》上。
霍勇（右三）與團(tuán)隊(duì)部分成員。（北京大學(xué)第一醫(yī)院供圖）
北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科博士張龍介紹主要結(jié)果時(shí)強(qiáng)調(diào)，腎實(shí)質(zhì)疾病仍是我國(guó)繼發(fā)性高血壓住院患者最常見病因，占比超過50%；而阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以接近25%的占比成為第二大病因；原發(fā)性醛固酮增多癥占比超過5%，在所有內(nèi)分泌性高血壓中所占比例最高。
“目前，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征已經(jīng)攀升至所有病因占比的第二位，僅次于腎實(shí)質(zhì)疾病，因此在我國(guó)高血壓病因篩查中需引起足夠的重視，尤其是合并肥胖的高血壓患者?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科副研究員范芳芳說，這是近年來針對(duì)我國(guó)繼發(fā)性高血壓住院患者病因構(gòu)成的最大規(guī)模研究，結(jié)果有助于制定更合理高效的篩查和治療策略。
霍勇在基層義診（北京大學(xué)第一醫(yī)院供圖）
30年來，霍勇覺得他的團(tuán)隊(duì)做了一件最重要的事情，就是如何有效防治中國(guó)高血壓。他說，雖然中國(guó)高血壓防治任重道遠(yuǎn)，但必須不斷創(chuàng)新和實(shí)踐，只有以中國(guó)方案才能真正解決中國(guó)高血壓防治難題，才能更快實(shí)現(xiàn)中國(guó)心腦血管疾病發(fā)病和死亡下降的拐點(diǎn)。（來源：中國(guó)科學(xué)報(bào) 張思瑋）
相關(guān)論文信息：
https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002891
https://doi.org/10.1001/jama.2015.2274
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