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作者丨Chemo
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
有一個(gè)人，他承包了80、90后一代的童年陰影，光頭禿眉、怒目圓瞪，武俠劇中第一號(hào)大反派。講真，界哥早已忘了劇情，但一看到那張臉，就不寒而栗，就是他，那個(gè)大壞蛋！
他是《少林寺》里的禿鷹、《連城訣》里的血刀老祖、《天龍八部》里的段延慶……
他叫計(jì)春華。
電視劇里的他，武功高強(qiáng)，壞到骨子里，卻又誰(shuí)都奈何不了他，真是叫人又氣又怕。
長(zhǎng)大后的界哥，總算擺脫了童年的夢(mèng)魘。其實(shí)計(jì)春華老師還蠻可愛(ài)的，戲里戲外判若兩人，長(zhǎng)了張壞人的臉，卻是個(gè)實(shí)在的老好人。還尤其謙虛：“其實(shí)我真的是一點(diǎn)演戲的細(xì)胞都沒(méi)有。一般情況下，我都是完全聽(tīng)導(dǎo)演的。”
——?jiǎng)e謙虛，當(dāng)年真是壞透了。
誰(shuí)曾想，一代梟雄，身強(qiáng)體壯，也會(huì)突然殞沒(méi)。7月11日，年僅57歲的計(jì)春華因罹患肺癌不幸逝世。而此時(shí)，距離他查出肺癌不到半年——據(jù)了解，今年春節(jié)前后，還在北京拍戲的計(jì)春華右胸背部突發(fā)疼痛，難以忍受，才去醫(yī)院做檢查。結(jié)果一向身體硬朗的計(jì)春華被診斷為晚期肺癌。
武俠劇里打不死的大反派徹底倒下了，以這種倉(cāng)促的方式謝幕。
無(wú)限遺憾。
又是肺癌。按理說(shuō)計(jì)春華練武出身，堅(jiān)持鍛煉，體能素質(zhì)應(yīng)該倍兒棒，怎么年紀(jì)不大就被肺癌盯上，并且發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，回天乏術(shù)？日常生活中我們究竟錯(cuò)過(guò)了什么？
一
肺癌有哪些“蛛絲馬跡”可循？
肺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。大多數(shù)患者早期往往無(wú)明顯的癥狀和體征，部分患者可出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血、胸悶、胸和肩部疼痛、發(fā)熱 、局限性喘鳴等。
此外，肺癌也存在一些不良癥狀，由于癥狀不典型或不太嚴(yán)重，往往易被患者忽略，很難聯(lián)想到肺癌。
（1）聲音嘶?。?/span>當(dāng)肺癌發(fā)展較快，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，壓迫到聲帶時(shí)可出現(xiàn)此癥狀。
（2）肩頸痛：當(dāng)肺癌病灶侵犯至雙側(cè)肺尖時(shí)就會(huì)引起患側(cè)肩頸，腋窩部位的疼痛，而肺尖部位較隱匿，又離主支氣管較遠(yuǎn)，所以一些典型的癥狀如咳嗽、血痰等并不明顯。這在在臨床上又稱為 Pancoast 綜合征。
（3）眼瞼下垂、眼球凹陷、瞳孔縮小等類似交感神經(jīng)麻痹癥狀：這種情況的出現(xiàn)原理同肩頸痛一樣，由腫瘤壓迫到上腔靜脈影響了交感神經(jīng)功能所導(dǎo)致。臨床上又稱為 Horner 綜合征。
（4）腦卒中或雙目視力下降：癌癥患者的凝血因子較正常人高，所以機(jī)體常處于一種高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致腦血栓形成，進(jìn)而引起腦卒中。而肺癌出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)移瘤壓迫相關(guān)功能部位也容易引起腦卒中與視力下降。
（5）手指或足趾關(guān)節(jié)粗大：一開(kāi)始僅僅是關(guān)節(jié)疼痛，但類風(fēng)濕相關(guān)的檢查指標(biāo)為陰性。可能為肺癌引起的關(guān)節(jié)病變，臨床上又稱肺性關(guān)節(jié)病。手指或足趾關(guān)節(jié)的腫大又稱為杵狀指。
（6）不明原因的出現(xiàn)腰背肥厚、滿月臉及四肢消瘦：肺瘤細(xì)胞可能產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH），使得腎上腺產(chǎn)生大量的糖皮質(zhì)激素，從而引起激素水平的失衡。
以上各類癥狀并非肺癌獨(dú)有，一且出現(xiàn)，建議到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查以排除肺癌。
二
早期發(fā)現(xiàn)肺癌，可以怎么做？
臨床研究表明，Ⅰ期肺癌患者的5年生存率達(dá)60%-90%，而ⅢB和Ⅳ患者的5年生存率僅5%-20%，提示早期診斷是改善肺癌預(yù)后的關(guān)鍵。
但由于肺癌早期臨床癥狀并不明顯，想要早期發(fā)現(xiàn)肺癌，還得依賴定期體檢篩查。
哪些人群推薦定期篩查呢？
一般情況下，我國(guó)推薦40歲以上高危人群每年進(jìn)行一次低劑量螺旋CT（LDCT）篩查。
高危人群主要是指吸煙量達(dá)到20包年以上，或戒煙不足15年，且合并其他至少一項(xiàng)高危因素者，比如放射暴露、職業(yè)暴露、肺癌家族史、慢性肺疾病史、腫瘤史。
我國(guó)2015版專家共識(shí)中指出，對(duì)肺癌早期篩查和診斷有重要參考意義的危險(xiǎn)因素主要有：
（1）吸煙；（2）環(huán)境污染如室內(nèi)局部空氣污染，室內(nèi)用生活燃料、煤煙、烹調(diào)油煙等，城市工業(yè)、取暖及汽車尾氣；（3）職業(yè)暴露，如長(zhǎng)期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油或大量吸入或接觸放射性物質(zhì)如鈾和鐳等；（4）惡性腫瘤既往史；（5）肺癌家族史；（6）慢性肺部疾病史。
關(guān)于LDCT，你了解多少？
LDCT是CT檢查的一種特殊類型，與普通CT的關(guān)鍵區(qū)別就是其放射劑量小于普通CT。
我們知道CT檢查是通過(guò)放射線照射人體來(lái)獲取人體內(nèi)部的形態(tài)特征，進(jìn)而形成一張張的斷層CT片，供醫(yī)生觀察體內(nèi)構(gòu)造，發(fā)現(xiàn)早期病變。
在進(jìn)行檢查的時(shí)候，相對(duì)高的放射線劑量能夠獲得更為清晰的器官組織構(gòu)造的圖片，提供更多的信息。尤其是在組織相對(duì)豐富的部分更是需要足量的放射線才能夠達(dá)到足夠的分辨率。
但人體的肺是一個(gè)充滿空氣的組織，相對(duì)其余部分的組織而言更為疏松，相對(duì)小劑量的放射線也能夠達(dá)到清晰地觀察肺部病灶的要求。
LDCT放射劑量減小的最直接的好處是減少了放射線對(duì)人體帶來(lái)的損害。對(duì)于肺痛的篩査來(lái)說(shuō)，醫(yī)生既希望發(fā)現(xiàn)可能存在的早期肺部病變，同時(shí)也希望避免放射線對(duì)正常人群帶來(lái)不必要的影響。因此，低劑量螺旋CT是肺癌篩査最為理想的檢査手段。
另外需要注意的是，對(duì)于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)等早期肺癌，由于部分病灶的直徑非常小，如果按照普通CT的成像方法做5mm的層厚的話可能會(huì)漏診一部分小病灶。因此，肺癌的篩査，尤其是為了發(fā)現(xiàn)早期的磨玻璃結(jié)節(jié)，需要層厚至少為1mm的薄層LDCT才能夠滿足臨床需要。
胸部X線攝片正?？梢耘懦伟﹩?？
胸部X線檢査經(jīng)濟(jì)實(shí)用而又簡(jiǎn)單易行，是肺部疾病首選的檢査方法，也是很多人在體檢的時(shí)候首選的檢查手段。
那么，胸部X線檢査正常是否能夠排除肺癌呢？答案是：不行，絕對(duì)不行！
原因有兩個(gè)，第一，X線的分辨率太低，不足以發(fā)現(xiàn)早期的肺癌病變。X線的成像原理是“透視”，在成像的過(guò)程中從前向后或者從左向右把胸部的所有組織疊加到一起，不同的組織結(jié)構(gòu)的影子重疊在一起，對(duì)于肺部小的、密度低的病變是無(wú)法顯示的。有些肺部“磨玻璃結(jié)節(jié)”在胸片中會(huì)漏診。
第二，X線會(huì)有先天的“盲區(qū)”。在人體中，部分正常的肺組織是隱藏在心臟后方的，同樣是由于其成像原理的問(wèn)題，這部分的肺內(nèi)如果出現(xiàn)了病變，單純做X線檢查是一定會(huì)漏診的。例如，同一個(gè)人的胸片和胸部CT，在胸部CT上已經(jīng)非常明顯的肺部病灶在X線上卻藏在了心臟后面，完全沒(méi)有辦法顯示出來(lái)。
臨床研究也已表明，CT所發(fā)現(xiàn)的Ⅰ期肺癌是胸片的6倍。因此，不推薦使用X線進(jìn)行肺癌的篩查。換句話說(shuō)，即使定期體檢時(shí)做了X線檢查正常，也不能完全排除早期肺癌的可能。
不過(guò)，X線胸片是發(fā)現(xiàn)晚期肺癌的重要手段，也是晚期肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法。
三
體檢查出肺結(jié)節(jié)，怎么辦？
LDCT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)時(shí)，需要描述所在部位、大小、密度、鈣化和形狀。有既往檢查結(jié)果者，需與歷史影像結(jié)果相對(duì)比。
發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，針對(duì)無(wú)法確診患者，應(yīng)該著重考慮結(jié)節(jié)大小和性質(zhì)以及手術(shù)可行性和肺癌高危因素。
對(duì)于沒(méi)有肺癌危險(xiǎn)因素而可行手術(shù)的患者，CT隨訪的頻率為：
結(jié)節(jié)≤4mm，每年行LDCT隨訪；
結(jié)節(jié)直徑4mm-6mm，12個(gè)月內(nèi)重新評(píng)估，如果沒(méi)有變化，以后每年隨訪1次；
結(jié)節(jié)直徑6mm-8mm，6個(gè)月-12個(gè)月內(nèi)隨訪1次，如果沒(méi)有變化，18個(gè)月-24個(gè)月內(nèi)再隨訪1次，以后每年隨訪1次；
結(jié)節(jié)＞8mm，如果沒(méi)有變化，則采用傳統(tǒng)的隨訪頻率，即3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月各隨訪1次，以后每年隨訪1次。
如果是存在高危因素，呈現(xiàn)毛刺狀、結(jié)節(jié)超過(guò)8mm或位于肺部上葉的高危結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步進(jìn)行PET/CT掃描、穿刺活檢，以確定良惡性。
四
肺癌的治療現(xiàn)狀如何？
早期肺癌首選外科手術(shù)，根治性手術(shù)至今仍是唯一有可能使肺癌患者獲得治愈的治療方式。
在非小細(xì)胞肺癌( NSCLC) 中，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及可完全切除的Ⅲa 期的患者均適用手術(shù)。對(duì)于部分Ⅲb 期及Ⅳ期( 孤立性腦、腎上腺及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移) 病例，也可施行姑息性手術(shù)或以手術(shù)為主的綜合治療。
晚期肺癌則采用以全身治療為主的綜合治療。根據(jù)患者的病理類型、分子遺傳學(xué)特征以及患者的機(jī)體狀態(tài)制定個(gè)體化的治療策略，以期最大程度地延長(zhǎng)患者生存
時(shí)間、控制疾病進(jìn)展程度、提高生活質(zhì)量。
EGFR基因敏感突變并且不存在耐藥基因的晚期NSCLC患者推薦EGFR-TKIs一線治療， ALK融合基因陽(yáng)性患者推薦克唑替尼一線治療。
EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的晚期NSCLC患者，如果美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（EOCG）體力狀況（PS）評(píng)分為0分-1分，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥方案的全身化療。對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。對(duì)于合適的患者，可以考慮聯(lián)合血管生成抑制劑治療。
ECOG PS評(píng)分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療。
ECOG PS評(píng)分≥3分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療，建議采用最佳支持治療。
關(guān)于免疫檢查點(diǎn)抑制劑，國(guó)際上已經(jīng)做了很多探索，取得了不錯(cuò)的生存獲益。但這類藥物尚未在我國(guó)上市，并且具有一定的適用人群，不良反應(yīng)的管理也有待完善，因而不建議擅自用藥，需尋求專業(yè)臨床醫(yī)師指導(dǎo)和建議。
（本文為醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)授權(quán)并標(biāo)明作者和來(lái)源。）
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