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>>> 利尿劑

噻嗪類利尿劑　如氫氯噻嗪、氯噻酮和芐氟嗪(芐氟噻嗪)，是老年人抗高血壓治療的主要藥物，常推薦為首選治療藥物，但在應(yīng)用時(shí)需注意以下問(wèn)題。

老年人因壓力感受器反射受到損害，其血管內(nèi)容量減少，而利尿劑可引起失鈉失水(低血容量)及直立性低血壓。

利尿劑能夠引起低鉀血癥、低鎂血癥和低鈉血癥，這會(huì)增加心律失常的發(fā)生，低鉀血癥和低鎂血癥主要發(fā)生在用藥的最初幾日內(nèi)。但此后機(jī)體可達(dá)到新的穩(wěn)態(tài)平衡，離子丟失會(huì)減少。不建議對(duì)原本存在電解質(zhì)異常的患者應(yīng)用利尿劑，若使用則應(yīng)監(jiān)測(cè)血清鉀水平，并在必要時(shí)補(bǔ)鉀。

隨著年齡增長(zhǎng)，腎血流量和腎小球率過(guò)濾(GFR)降低，利尿劑可進(jìn)一步降低腎血流量、肌酐清除率和GFR。

老年人有患高尿酸血癥和葡萄糖耐受不良的傾向，利尿劑可升高尿酸水平，加重已存在的葡萄糖耐受不良。另外，利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用與血清膽固醇水平全面下降相關(guān)。

其他利尿劑　吲達(dá)帕胺是一種非噻嗪類磺胺利尿劑，可升高血糖并引起低鈉血癥，但不會(huì)升高尿酸水平。因?yàn)檫胚_(dá)帕胺會(huì)降低腎臟對(duì)鋰的清除，所以聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

呋塞米及其類似物(布美他尼或托拉塞米)為治療高血壓的襻利尿劑，在高血壓并發(fā)心力衰竭或慢性腎臟病時(shí)應(yīng)用，會(huì)使血糖水平升高，并引起頭痛、發(fā)熱、貧血和(或)電解質(zhì)紊亂。

鹽皮質(zhì)激素拮抗劑(螺內(nèi)酯和依普利酮)在與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可有效治療高血壓。螺內(nèi)酯治療的不良反應(yīng)包括男性乳腺增生和性功能障礙，但僅限于男性，而使用依普利酮治療時(shí)發(fā)生率較低。

>>> β受體阻滯劑

盡管β受體阻滯劑在老年高血壓患者中已應(yīng)用多年，但有關(guān)其收益的證據(jù)仍不確切，而其在治療合并某些心律失常、偏頭痛、老年性震顫、冠心病或心力衰竭的老年高血壓患者中有明確的作用。當(dāng)高血壓患者有這些合并癥時(shí)應(yīng)考慮加用β受體阻滯劑。盡管上一代β受體阻滯劑常引起抑郁、性功能障礙、血脂異常和血糖代謝障礙，但奈必洛爾并無(wú)這些不良反應(yīng)。

>>> α受體阻滯劑

在ALLHAT研究中，多沙唑嗪組每日應(yīng)用多沙唑嗪2～8 mg，其心血管事件較氯噻酮組高出25%，其中大部分是由于心力衰竭和卒中的發(fā)生增加，增加幅度分別為20%和19%。因此，不應(yīng)考慮將α受體阻滯劑作為治療老年高血壓的一線用藥。這些藥物可用來(lái)治療與前列腺肥大有關(guān)的尿路癥狀，且要時(shí)刻警惕直立性低血壓的發(fā)生。此外，α受體阻滯劑在高血壓危象(拉貝洛爾)和充血性心力衰竭(卡維地洛)的治療中較為重要，但考慮到其可能會(huì)導(dǎo)致老年患者發(fā)生直立性低血壓，故不提倡使用。

>>> 鈣通道阻滯劑

老年患者高血壓的發(fā)生若是基于動(dòng)脈僵硬度增加以及繼發(fā)于心房、心室順應(yīng)性下降的舒張功能異常，那么其特別適合使用鈣通道阻滯劑(CCB)。因?yàn)镃CB有多種臨床作用，包括治療心絞痛和室上性心律失常，CCB有望治療合并心血管疾病的老年高血壓患者。

老年患者一般對(duì)CCB耐受良好。二氫吡啶類藥物的大部分不良反應(yīng)均與血管舒張有關(guān)，例如踝部水腫、頭痛和體位性低血壓(體位性低血壓與頭暈、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān))。因此，老年人需特別警惕這些癥狀的發(fā)生。另外，CCB導(dǎo)致外周水腫時(shí)，可能會(huì)與心力衰竭的相關(guān)癥狀相混淆。

維拉帕米對(duì)左心室舒張功能障礙有效，但會(huì)引起便秘。維拉帕米和地爾硫　可促使存在潛在傳導(dǎo)缺陷的老年患者發(fā)生心臟阻滯。左室收縮功能異常的患者應(yīng)避免使用第一代CCB(硝苯地平、維拉帕米和地爾硫　)。

>>> 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，合并有心力衰竭和(或)糖尿病或慢性腎臟病的老年高血壓患者應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。

ACEI的主要不良反應(yīng)包括低血壓、慢性干咳，而血管性水腫或皮疹罕見(jiàn)。患有腎動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)用ACEI后可能會(huì)發(fā)生腎衰竭。高鉀血癥可發(fā)生于腎功能不全、補(bǔ)鉀或應(yīng)用保鉀類利尿劑的患者。因此，有腎功能損害的患者應(yīng)慎用ACEI。盡管中性粒細(xì)胞減少癥或粒細(xì)胞缺乏癥罕見(jiàn)，但建議在治療的第1個(gè)月進(jìn)行密切觀察。

>>> 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)可保護(hù)2型糖尿病患者的腎臟功能，對(duì)已查明的糖尿病腎病性蛋白尿及微量蛋白尿均有效。ARB也能夠減少心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率。ARB可作為合并糖尿病的老年高血壓患者的一線用藥，并且可以在合并心力衰竭的高血壓患者無(wú)法耐受ACEI時(shí)作為替代藥物。主要的不良反應(yīng)類似于ACEI，為高鉀血癥和腎臟損害。

>>> 直接腎素抑制劑

阿利克侖是一種批準(zhǔn)用于治療高血壓的口服直接腎素抑制劑，就24h內(nèi)血壓下降效果而言，每日服用150～300mg阿利克侖可達(dá)到與ARB和ACEI相同的效果，且沒(méi)有證據(jù)證明老年患者使用會(huì)引起劑量相關(guān)性不良事件增加。在年齡＞75歲的患者中，也包括患有腎臟疾病且GFR≥30 mL/(min·1.73m2)的患者，阿利克侖耐受性良好且無(wú)需調(diào)整劑量。其主要不良反應(yīng)是輕度腹瀉，但通常不會(huì)導(dǎo)致停用。

>>> 非特異性血管擴(kuò)張劑

肼苯噠嗪和米諾地爾為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，但因令人不快的不良反應(yīng)，它們僅作為四線用藥，并需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。肼苯噠嗪?jiǎn)嗡幹委煏?huì)引起心動(dòng)過(guò)速，米諾地爾會(huì)引起體液潴留和房性心律失常。硝酸鹽類是老年患者抗心絞痛治療的主要藥物，但其對(duì)慢性高血壓無(wú)作用。

>>> 中樞活性藥物

因?yàn)樵S多患者應(yīng)用后會(huì)出現(xiàn)鎮(zhèn)靜或心動(dòng)過(guò)緩的不良反應(yīng)，而且突然停藥會(huì)導(dǎo)致血壓升高、心率增快，加劇缺血和(或)心力衰竭，所以中樞作用性降壓藥(如可樂(lè)定)不作為老年患者的一線用藥。其可作為聯(lián)合治療的一部分，在應(yīng)用其他藥物之后增強(qiáng)血壓控制反應(yīng)。

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