2009-09-23 11:26:48| 分類： 名醫(yī)醫(yī)案 | 標簽： |字號大中小 訂閱
周靄祥先生從事中西醫(yī)結(jié)合血液病研究40余年，現(xiàn)為全國中西醫(yī)結(jié)合血液病專業(yè)委員會主任委員，對血液病的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗。
1 病因病機探討
周先生認為，白血病的發(fā)病原因為熱毒或瘟毒，概稱之為毒邪，包括生物、化學和物理等致病因素。毒邪伏于髓內(nèi)或入髓傷血，引起血瘀，表現(xiàn)為骨痛、胸骨壓痛、肝脾腫大、骨髓白血病細胞極度增生、舌質(zhì)紫暗等。瘀血不去則新血不生，故出現(xiàn)貧血或血虛，表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、心悸、舌質(zhì)淡等。血為氣之母，在血虛的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)氣虛，表現(xiàn)為乏力、氣短、懶言、多汗、舌有齒痕、脈細。氣屬陽，血屬陰，氣血兩虛日久，勢必導致陰陽兩虛，表現(xiàn)為手足心熱、低熱、盜汗、舌質(zhì)紅、脈細數(shù)的陰虛證及怕冷、四肢涼、自汗、便溏、舌苔白、脈細無力的陽虛證。陰陽兩虛可進一步發(fā)展為陰陽兩竭、亦即全身衰竭。這是白血病的發(fā)展過程。如治療及時而有效，則病可緩解甚或痊愈。周先生分析，白血病的三大癥狀，發(fā)熱、血虛、出血三者之間相互關(guān)聯(lián)，相互影響。而本病發(fā)熱的原因有：(1)邪毒內(nèi)發(fā)：即白血病本身所致的發(fā)熱,又稱白血熱。(2)外感發(fā)熱：因本病常有氣血兩虛，正氣既虛，故易感染外邪而發(fā)熱。(3)陰虛及血虛：兩者皆可生內(nèi)熱。(4)陽虛：晚期病人可出現(xiàn)陽虛發(fā)熱。白血病的發(fā)熱以前三者為多見。本病出血的原因有：(1)血瘀可使血不循經(jīng)而出血。(2)血熱及虛熱皆可熱傷血絡(luò)或迫血妄行而出血。(3)氣虛不攝引起出血。綜上所述，可見白血病為正虛邪實，虛實夾雜，本虛標實。本病的發(fā)展過程，初期可為因病致虛，后期則是因虛致病，以致病入膏肓。
2 診治特點
周先生指出，白血病的治療原則有三：即扶正與祛邪相結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合及中西醫(yī)有機結(jié)合。白血病常表現(xiàn)有正虛邪實之象，正虛表現(xiàn)為氣虛、血虛、陽虛、陰虛，根據(jù)不同的虛象，給予相應(yīng)的補益。邪實主要指毒和瘀，因此祛邪不外解毒、化瘀。扶正與祛邪，兩者應(yīng)結(jié)合進行，但在病程的各階段，應(yīng)有所偏重。如誘導緩解階段，宜祛邪為主；鞏固、維持階段，宜扶正為主；早期病人，虛象不著，以祛邪為主；晚期病人，虛象較重，以扶正為主。扶正與祛邪,關(guān)系密切,相輔相成,正確掌握祛邪,能有助于扶正,有效的扶正治療,也有利于祛邪。在辨證論治處方中,加用一些針對性的藥物,如本病屬于惡性腫瘤,可用些抗癌中草藥,只有辨證與辨病結(jié)合,才能提高療效。對并用化療西藥者,則應(yīng)中西醫(yī)有機地結(jié)合。
根據(jù)辨證論治，周先生總結(jié)出白血病治療的主要法則：(1)解毒抗癌：根據(jù)本病的病因為毒邪，性質(zhì)屬于惡性腫瘤，在疾病的初發(fā)或復發(fā)時，可重點使用解毒抗癌的中草藥作為誘導緩解。常用藥有：白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮、山豆根、黃藥子、山慈菇、青黛、雄黃、重樓(七葉一枝花)、豬殃殃、干蟾等。(2)活血化瘀：瘀血是本病的主要病理變化，針對瘀血的臨床表現(xiàn)，用活血化瘀治療，促使病理改變的恢復，也是治療當中一個重要環(huán)節(jié)。此法除用于瘀血癥狀明顯者外，還可與解毒抗癌藥合用，作為誘導緩解。常用活血化瘀藥有：桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、丹參、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等。(3)補養(yǎng)氣血：氣血兩虛是本病常見的臨床表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上容易招致感染，因此補養(yǎng)氣血很重要。補氣包括了補脾，補血則包括了補心和養(yǎng)肝。此法用于貧血較重者，或用于鞏固和維持治療階段，配合化療藥使用。補氣藥有人參、黨參、黃芪、黃精、甘草、白術(shù)等，補血藥有當歸、熟地黃、白芍、丹參、阿膠、紫河車等。(4)調(diào)理陰陽：調(diào)理陰陽對促使機體健康狀況的恢復也很重要。補陰主要補肝腎之陰，補陽主要補脾腎之陽。此法常用于鞏固或維持治療階段，也可配合化療。補陰藥有熟地黃、何首烏、枸杞子、女貞子、天冬、麥冬、玄參、龜甲等，補陽藥有菟絲子、補骨脂、巴戟天、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉,少數(shù)可用附子、肉桂。
3 典型病例
例1：陳某某，男，11歲。因雙目對稱性凸出2個月，加重伴右耳疼痛3天，于1989年10月26日收住院?；純河?989年8月中旬發(fā)現(xiàn)雙眼凸出，經(jīng)眼科檢查雙眼底視乳頭水腫，血中原粒細胞48％，經(jīng)骨穿確診為急性粒細胞性白血病M2型。曾在外院治療2月，病情加重。入院檢查：體溫37.1℃，右頜下淋巴結(jié)4.5cm×0.5cm、質(zhì)中、活動、觸痛明顯，咽紅，扁桃體輕度腫大，雙目凸出，不能閉合，閉時裂間隙為5mm，右眼瞼球結(jié)膜充血性外翻，右耳紅腫觸痛，有炎性分泌物，右耳后捫及2cm×2cm大小腫物、柔軟、無壓痛。血紅蛋白96g／L，血白細胞13.4×109／L，原粒68％，早幼粒1％，中幼粒1％，桿狀核6％，分葉核9％，淋巴20％，血小板30×109／L。骨髓增生明顯活躍Ⅱ，原粒＋早幼粒69％。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：急性粒細胞性白血病M2型。中醫(yī)診斷：虛勞、惡核、癤腫。入院后采用中西醫(yī)結(jié)合治療，選用HOAP化療方案。中醫(yī)辨證熱毒夾瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜清熱解毒，活血化瘀，兼補氣血。處方：黃芪12g，當歸10g，赤芍10g，莪術(shù)8g，龍膽草8g，香附8g，龍葵15g，半枝蓮15g，山慈菇8g，黃藥子8g，白花蛇舌草15g。每日1劑，水煎，分2次服用。并加用青黃散(青黛9g，雄黃1g，混勻裝膠囊，為1日量，分2次口服)，以上治療1周后，右耳癤腫消退，精神轉(zhuǎn)佳，凸眼明顯好轉(zhuǎn)，左眼能完全閉合。于同年12月骨髓取得完全緩解，血白細胞計數(shù)正常，幼稚細胞消失。右眼閉合時眼裂間隙縮小為2mm，至1990年1月16日雙目完全閉合，右耳后腫物消失。于1990年4月27日出院。以后定期鞏固化療，長期在門診口服中藥。至1992年下半年停止治療。隨訪10年，患者仍處于完全緩解。
按：本患者為急性粒細胞性白血病M2型。審其病機，本病的發(fā)生由毒邪入髓傷血所致，臨床表現(xiàn)以標實為主。周先生認為,白血病患者血異常白細胞增高，眼球凸出，均為毒、瘀表現(xiàn)，由于毒熱內(nèi)蘊，郁久積瘀所致。在治療上采取扶正與祛邪相結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合及中西醫(yī)有機結(jié)合的原則，在針對性地殺傷白血病細胞的同時，中藥進行攻補兼施，以攻為主，清熱解毒、活血化瘀，少佐益氣養(yǎng)血、扶助正氣，最終以祛毒逐瘀，達到人體的正氣自行恢復目的。
例2：李某某，男，20歲。因疲乏無力2年余，白細胞增高20余天，于1977年6月10日入院診治。入院前因鼻流血不止，于1977年5月中旬在某醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血白細胞計數(shù)172×109／L，骨穿確診為慢性粒細胞性白血病。5月31日開始口服馬利蘭2mg／日，服用10天后，血白細胞計數(shù)無下降，要求中藥治療。入院時自覺乏力，脾大平臍，血白細胞94.2×109／L，早幼粒2％，中幼粒13％，晚幼粒17％，桿狀核43％，分葉核18％，淋巴7％，血紅蛋白120g／L，血小板85×109／L，骨髓增生極度活躍，以粒系增生為主，中晚幼比例增高。西醫(yī)診斷：慢性粒細胞性白血病。中醫(yī)診斷：虛勞、癥積，辨證為邪毒入血傷髓，血瘀成積。入院后停用馬利蘭，單用中藥解毒抗癌、活血化瘀。藥用：青黃散(青黛120g，雄黃30g，兩藥混勻裝膠囊，日服6g)，服藥2周后血白細胞76.8×109／L，3周后脾開始回縮。7月26日因血白細胞4.95×109／L，外周血幼稚細胞消失，而停中藥3天，但因血白細胞又上升至10.2×109／L，遂恢復口服青黃散3g／日，并于8月15日以膈下逐瘀湯加減：當歸12g，赤芍10g，丹參10g，桃仁6g，紅花6g，三棱10g，莪術(shù)10g，鱉甲15g，生牡蠣30g，山豆根10g，黃芪15g，白花蛇舌草30g，每日1劑。至9月血白細胞始降至10×109／L以下，血幼稚細胞少見，血紅蛋白130～150g／L，血小板(60～80)×109／L，但骨髓恢復不滿意，于1977年11月30日出院。出院后繼續(xù)在門診口服青黃散和中藥湯劑治療，于半年后骨髓達完全緩解。繼續(xù)口服青黃散，于1981年停止治療，隨訪至1999年10月仍存活。
按：患者就診時為巨脾。其病機是由于邪毒伏于髓內(nèi)，引起血瘀，致使氣虛血虧，“氣塞不通，血壅不流”，久而發(fā)為癥積。正氣不足為病之本，邪毒致瘀為病之標。在正氣仍存，邪毒猶甚之時，當以祛其標實為先，故采用清熱解毒、消散癥積作用的青黃散治療，達到“去其所害，氣血復生”的目的。
例3：劉某某，男，24歲。因發(fā)熱、頭暈乏力1個月，于1979年11月12日入院。入院時查血紅蛋白95g／L，血白細胞2.4×109／L，血小板40×109／L，骨髓增生明顯活躍，以粒系為主，早幼粒50.5％，原粒＋早幼粒54.3％。西醫(yī)診斷：急性早幼粒細胞性白血病M3型。中醫(yī)診斷：虛勞(氣血兩虛)。入院后予服當歸補血湯加味：當歸10g，黃芪30g，黨參30g，生地黃12g，山茱萸12g，菟絲子12g，制首烏12g，黃精12g，女貞子15g，旱蓮草15g，白茅根30g，藕節(jié)15g，每日1劑；并服青黃散(青黛∶雄黃=7∶3)每日15g。服藥1月后，即達骨髓緩解，血紅蛋白94g／L，血白細胞2.7×109／L，血小板180×109／L。以后堅持治療，于1980年10月30日完全緩解出院。出院后繼續(xù)在門診服中藥，1年后停藥。至1999年已生存20年。
按：本例為急性早幼粒細胞性白血病M3患者，根據(jù)辨證與辨病相結(jié)合的原則，因正虛邪實，而予扶正祛邪兼施，病情很快緩解，并已存活20年。
