慢性粒細胞白血病中醫(yī)治療診斷方法/中醫(yī)治療方藥方劑
疾病名稱（英文)chronic myelogenic leukaemia
拚音MANXINGLIXIBAOBAIXUEBING
別名慢粒，中醫(yī)：虛勞，癥，積,
西醫(yī)疾病分類代碼造血器及淋巴系腫瘤，血液和造血系統(tǒng)疾病
中醫(yī)疾病分類代碼
西醫(yī)病名定義慢性粒細胞白血病簡稱慢粒，是伴有獲得性染色體異常的多能干細胞水平上的惡性變而引起的一種細胞株病。
中醫(yī)釋名
西醫(yī)病因慢粒的病因迄今仍未完全明了，是物理、化學、遺傳等多因素性疾患。
1．細胞遺傳學慢?；颊哂刑禺惖募毎z傳學異常，即伴標記染色體ph1已得到公認。 2．G6PD同工酶慢粒的克隆性質(zhì)進一步亦為G6PD同工酶的研究所證實。目前已知G6PD的基因密碼子定位在X染色體上，在女性體細胞中二個G6PD調(diào)節(jié)基因僅其中之一處于活動狀態(tài)。作為G6PD雜合子的女性，體內(nèi)應存在著二種細胞群體，即G6PDA和B同工酶。研究發(fā)現(xiàn)攜帶有G6PD同工酶的雜合子女性慢粒中，其粒細胞、單核細胞、紅細胞及淋巴細胞僅有一種A型或B型的G6PD同工酶，更進一步地提示慢粒的病變起源于多能干細胞水平上。
3．細胞動力學
慢粒時全身粒細胞總量有明顯增加，而這種數(shù)量的增加并非由于白血病細胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障礙所致，是白血病細胞通過增殖池以及血中的時間延長，以白血病化的干細胞池擴大，正常造血干細胞池縮小導致大量細胞的積聚。
4．脾臟因素 脾臟在慢粒發(fā)病機理中所起的作用，雖尚未闡明，但許多實驗和臨床觀察表明脾臟有利于白血病細胞移居，增殖和急變。
中醫(yī)病因中醫(yī)認為慢粒是內(nèi)傷與外感相互作用所致。《諸病源候論》：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑血氣所為也?！笨梢姳静〉陌l(fā)生乃先天稟賦不足或后天失養(yǎng)引起臟腑虧虛，或由于外感六淫、內(nèi)傷七情等引起氣血功能紊亂，臟腑功能失調(diào)，致使毒邪乘虛而入，為氣血痰食邪毒相互搏結而引起本病。
1．情志失調(diào)
《濟生方·積聚論治》中說：“有如憂思喜怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟……乃留結為五秋”。由于七情內(nèi)傷，導致氣機不暢，肝氣郁結，氣滯血瘀而發(fā)病。
2．飲食不節(jié) 《景岳全書》載有“脾胃不足乃虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。飲食無節(jié)，損傷脾胃，痰濁內(nèi)生，久聚成積。
3.起居無常《靈樞·百病始生》篇說：“積之始生，得寒乃生”。起居失常，寒溫不調(diào)，邪毒侵襲，氣血失和而得病。
人群本病好發(fā)于中年人，男略多于女。
強度與傳播 發(fā)病率在我國列于白血病的第三位。
發(fā)病機理 中醫(yī)病機“氣寒不通，血壅不流”，氣行則血行，氣滯則血瘀。正氣不足，毒邪入侵，客阻經(jīng)絡，結塊成形。毒邪太盛，傷其正氣，邪毒內(nèi)聚，滯留不散，交合成塊?？芍^“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪氣所湊，其氣必虛”。正氣不足為病之根本，邪實瘀毒為病之標，病位在肝、脾、腎，乃虛實夾雜之證。
病理慢粒的病理主要為血液、骨髓和脾內(nèi)充滿大量幼稚粒細胞。腫大的脾臟、正常結構為髓外造血細胞所取代，有粒細胞、幼紅細胞和巨核細胞，甚至可發(fā)生梗死。輕度腫大的肝臟，雖有髓細胞浸潤，但對肝細胞無明顯損害。骨髓除見有各階段粒細胞，并有一定程度纖維變性，隨病程的進展，骨髓纖維變性不斷加重，骨質(zhì)硬化、髓腔狹窄，造血細胞顯著減少。
病理生理
中醫(yī)診斷標準
中醫(yī)診斷（1)氣滯血瘀：
證候：腔腹脹滿、肋下有塊，軟而不堅，固定不移，苔薄脈弦。
證候分析：肝氣郁結，脈絡不和，積證初起，積猶未久，塊物軟而不堅，氣滯則血行不暢，塊物固定，脹痛一處，并無攻竄，弦為肝脈。
（2)正虛瘀結：
證候：積塊堅硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思飲食，消瘦脫形，面色萎黃，自汗盜汗，肌膚甲錯，頭暈心慌，唇甲少華，舌淡或暗，脈弦細或沉細。
證候分析：病勢已久，正氣已衰：脈絡瘀阻故積塊堅硬，疼痛加劇，脾胃運化無權，氣血來源不足，故形體消瘦、神疲倦怠，不思飲食，面色萎黃，唇甲少華等。氣虛衛(wèi)外不固，陰液外泄、見自汗陰虛則盜汗。血虛肌膚失其營養(yǎng)則肌膚甲錯。舌淡、暗，脈細為氣血兩虧挾瘀之象。
（3)熱毒熾盛：
證候：壯熱持續(xù)，汗出不解，煩躁不安，甚則譫語神昏，口燥而不甚渴，肋下腫塊繼增， 硬痛不移，倦怠乏力，形體消瘦，面色晦暗，骨節(jié)劇痛，或衄血不止，舌紅無苔，脈細數(shù)。證候分析：邪熱壅盛，汗出不解，內(nèi)傳營血，營陰受傷，心神被擾，以致煩躁不安，甚則熱入心包，神志被蒙，故神昏譫語。邪熱內(nèi)的營陰，陰液已傷，雖口燥而不甚渴。若迫血妄行則衄血不止。病久不愈，氣血兩傷，氣虛血瘀，結塊增甚則腫大硬痛不移，骨節(jié)劇痛。氣血不能上榮故面色晦暗，骨筋形體失其氣血榮養(yǎng)則倦怠無力，形體消瘦。舌紅無苔，脈細數(shù)為熱邪深入營分，傷陰劫津之象。
西醫(yī)診斷標準1．慢性期
（1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀，有肝脾腫大或不腫大。
（2)血象：白細胞數(shù)增高，主要為中性中、晚幼和桿狀核粒細胞，原始細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)≤5％～10％，嗜酸、嗜堿粒細胞增多，可有少量有核細胞。
（3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒和桿狀核粒細胞增多， 原始細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)≤10％。
（4)染色體：有ph1染色體。
（5)CFU一GM 培養(yǎng)：集落和集簇較正常明顯增加。
2．加速期（具有下列兩項者，可考慮為本期)
（1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和（或)骨骼疼痛。
（2)脾臟進行性腫大。
（3)不是因為藥物引起的血小板進行性降低或增高。
（4)原始細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)在血中及（或)骨髓中＞10％。
（5)外周血嗜堿粒細胞＞20％。
（6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。
（7)出現(xiàn)ph1以外的其他染色體異常。
（8)對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效。
（9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。
3．急變期（具有下列之一者，可診斷為本期)
（1)原始粒細胞（Ⅰ型十Ⅱ型)（或原淋十幼淋、或原單十幼單)在外周血或骨髓中≥20％。
（2)外周血中原始粒十早幼粒細胞≥30％。
（3)骨髓中原始粒十早幼粒細胞≥50％。
（4)有髓外原始細胞浸潤。
此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化。 CFU-GM 培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。
西醫(yī)診斷依據(jù)本病臨床診斷主要依靠病史、癥狀和體征、血象及骨髓象，慢粒的診斷即可成立。
發(fā)病慢粒起病緩慢，早期多無癥狀，常因體檢或診治其他疾病檢查血象而發(fā)現(xiàn)。
病史存在引起該病的物理、化學、遺傳等多方面的因素。
癥狀主要表現(xiàn)為周身乏力、消瘦、多汗、食欲不振，腹脹、低熱、部分病例有不同程度出血，如鼻衄、齒衄、
便血、尿血、陰道出血、眼底出血、皮下出血，甚至顱內(nèi)出血，偶有脾出血和脾破裂急診而發(fā)現(xiàn)本病者。
體征脾腫大顯著，一般呈中度或重度腫大，嚴重者可超過臍部入盆腔。急劇增大多提示急變的發(fā)生。脾栓塞或脾周圍炎時，可有劇烈的腹痛，壓痛和放射性左肩痛，脾區(qū)可聽到摩擦音。
肝腫大一般較輕，超過肋下
體檢脾腫大顯著、肝腫大一般較輕，淋巴結腫大，75％病例有胸骨壓痛。此外脛骨和肋骨之壓痛也較常見。
電診斷
影像診斷
實驗室診斷（一)骨髓象骨髓增生極度活躍或明顯活躍，粒紅比例可增至10～50:1。分類中以中性中幼粒和晚幼粒細胞及桿狀核細胞為主，常見核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象，原十早幼粒細胞不超過10％～15％，粒系有絲分裂及嗜酸、嗜堿細胞增多。大部分病例巨核細胞增多，血小板成堆分布。約1/3病例于病程不同時期伴有骨髓纖維化。慢性期中性成熟粒細胞堿性磷酸酶活力減弱或缺乏，急變期增高。（二)細胞遺傳學檢查85％～95％以上的慢粒病例有ph1染色體。血液外周血象中白細胞增高，一般在（100～250)×１０9／L，甚至可高達1000×１０9／L，分類中可見各階段粒細胞，以中性中幼粒、晚幼粒細胞和桿狀、分葉核粒細胞為主，原始十早幼粒細胞一般不超過10％，嗜堿性和嗜酸性粒細胞增多。有核紅細胞易見。半數(shù)病例伴血小板增多，高者可達1000×１０9／L以上，少數(shù)病例血小板減少。貧血僅輕度，加速期和急變期常見中度或重度貧血。
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學
組織學檢驗
西醫(yī)鑒別診斷在診斷本病的同時，常需與下列疾病相鑒別。
1．原發(fā)性骨髓纖維化貧血呈輕、中度并與脾腫大不一，白細胞減少或增多，但罕見有超過50×１０9／L者，骨髓干抽，活檢示造血組織為纖維組織取代。無ph1陽性細胞。
2．原發(fā)性血小板增多癥 臨床上以出血為主，白細胞＜50×１０9／L，血小板顯著增高，可見異型血小板，骨髓巨核系增生為主，ph1染色體陰性。
3．真性紅細胞增多癥 患者皮膚粘膜呈暗紅色、口唇紫暗、紅細胞增高顯著，中性粒細胞堿性磷酸酶增強，ph1染色體一般均陰性，粒系無核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。
4．慢性淋巴細胞白血病 多見于老年人，脾腫大程度不如慢粒，白細胞通常在100×１０9／L，血象及骨髓分類以成熟淋巴細胞為主，偶有原淋、幼淋細胞。
5．類白血病反應
多有原發(fā)病灶，臨床上一般無貧血、出血及淋巴結、肝脾腫大，血象中雖見少數(shù)幼稚細胞，但以成熟細胞為主，細胞胞漿中有中毒性顆粒及空泡。骨髓增生明顯活躍，伴有核左移現(xiàn)象
，無明顯的白血病變化，中性粒細胞堿性磷酸酶明顯增高，ph1染色體陰性。
中醫(yī)類證鑒別
療效評定標準1．完全緩解
（1)白細胞計數(shù)＜10×109／L；分類正常，無幼稚粒細胞（原始、早、中、晚幼粒細胞)。
（2)血小板計數(shù)正常或不超過450×109／L。
（3)此病的臨床癥狀、體征消失（如脾大消失)。
2．部分緩解
（1)白細胞計數(shù)降至治療前的50％以上，及至少＜20×109／L。
（2)血白細胞計數(shù)正常，但仍存在幼稚細胞及脾大。
3．無效 不能達部分緩解者。
4．細胞遺傳學反應
（1)無細胞遺傳學反應： ph染色體持續(xù)在所有分裂相中存在。
（2)微小細胞遺傳學反應： ph染色體被抑制至占分裂相的35％～95％。
（3)部分細胞遺傳學反應： ph染色體被抑制至分裂相的5％～34％。
（4)完全細胞遺傳學反應： ph染色體細胞消失。
預后慢粒由于個體差異、加之治療方法不同，使就診后生存期長短懸殊很大，一般21～45.5個月，長期存活7～20年以上病例僅為少數(shù)。多因急變而病情加劇惡化，約75％～85％的慢粒在1～5年內(nèi)由穩(wěn)定期轉入急變期，慢粒一旦急變，預后不良，半數(shù)以上病例在3～6個月內(nèi)死亡，僅極個別病例能超過1年，因此急變是慢粒的終末表現(xiàn)。
并發(fā)癥
西醫(yī)治療1．慢性期治療
（1)化學藥物治療
①單種藥物：馬利蘭仍是目前治療慢粒的首選藥物，常用量4～8mg／日，最大不超過12mg，分2～3次服。待白細胞下降后逐漸減量，降至（10～15)×１０9／L時停用，緩解后以一定量維持白細胞在10×１０9／L左右。異靛甲，先從小劑量每日50mg開始，以后逐漸增量為每日75～150mg，分2～3次飯后口服。靛玉紅每日劑量150～200mg，分3～4次口服。羥基脲對白細胞非常高的病例見效快，每天1.5～
②聯(lián)合化療:HT方案：羥基脲0.5～
（2)干擾素（IFN)：是天然的細胞因子，有抗病毒、抑制細胞增殖、免疫調(diào)節(jié)及誘導分化作用。雖然臨床可獲得較好療效，但由于價格昂貴，難以普遍推廣。目前臨床多采用肌肉注射或皮下注射，劑量為IFN-α-2b，2×１０6U／m2～5×１０6U／m2，也有用2×107U／m2。近年有人提出IFNγ與IFNα。合用，或化療與IFN合用可以提高療效。
2．加速期治療 多選用羥基脲、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。
3.急變期治療 慢性急變的防治仍無理想方法，一旦急變，治療原則按急性白血病聯(lián)合化療方法進行，具體方案根據(jù)急變后的細胞類型確定。
（二)非藥物治療
1. 放射治療
對病情進行性進展，白細胞數(shù)急劇增高，脾及淋巴結顯著腫大的病例可進行脾區(qū)照射，5rad*開始，隨后增至100～150rad，每日或隔日一次，當白細胞下降至20×109／L時停止照射，一般總劑量在1000～5000rad之間。
2．脾切除 有下列情況者可考慮脾切除：①巨脾，壓迫癥狀顯著；②繼發(fā)性脾功能亢進；
③藥物控制不理想或發(fā)生頑固性血小板減少者；④脾破裂、出血或栓塞者；⑤能耐受手術治療者。
3．白細胞清除術 適用于白細胞過高者，是防止栓塞的應急辦法，在短時間內(nèi)可使過高的白細胞總數(shù)下降。
4．造血干細胞移植
同種異基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病細胞株，達到臨床治愈的方法。選擇慢性期患者，經(jīng)預處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使臨床部分病例長期無病存活。自體外周血干細胞移植和自體骨髓移植，一般在慢粒慢性期經(jīng)治療緩解后，用血細胞分離器自患者本身外周血中分離出白細胞或1次收集足夠量的自身骨髓，深低溫液氮保存，日后發(fā)生急變時經(jīng)大量化療和放療預處理后，再將貯存的自身細胞或骨髓復溫后回輸給患者，使患者再回到慢粒慢性期。
中醫(yī)治療（1)氣滯血瘀：治法：疏肝理氣，活血化瘀。
方藥：膈下逐瘀湯加減。方中延胡索、烏藥、枳殼疏肝理氣；紅花、當歸、莪術、三棱、五靈脂活血化瘀；丹皮、赤芍具有活血止血雙重作用，以防活血過量引起出血?？勺粢郧圜臁?/span>
雄黃解毒祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。如納差加砂仁。
（2)正虛瘀結：治法，益氣養(yǎng)血，活血散瘀。
方藥：八珍湯加味。八珍湯為益氣養(yǎng)血之代表方，方中黨參、白術、茯苓，健脾益氣；當歸、首烏、阿膠補血；三棱、莪術、紅花、延胡索活血散瘀；佐以青黛、雄黃解毒祛瘀。如陰血不足，加地黃、麥冬、枸杞子滋陰，出汗多加用五味子斂陰。
（3)熱毒熾盛：治法：清熱涼血。
方藥：犀角地黃湯或清營湯加減。方中犀角（以水牛角代替)、生地、丹皮、赤芍、清熱涼血；金銀花、黃芩、黃連清熱解毒，佐以青黛、白花蛇舌草、龍葵以解毒。壯熱不退加生石膏、知母、生甘草。便血加用白芨粉、三七粉；尿血選大薊、小薊；齒齦出血加藕節(jié)、白茅根等。
中藥（1)當歸龍薈丸：6～
（2)青黛：分裝膠囊，每次2～
（3)青黃散：青黛9份，雄黃1份，混勻裝膠囊，每次3～
溶于40ml生理鹽水中緩慢靜脈注射，連用3天。
（4)六神丸：每次30粒，一日3次口服。
（5)梅花點蛇丹：每次10粒，一日3次口服。
（6)牛黃解毒片：每次3～4片，一日3次。
（7)大黃zhe??蟲丸：每次1丸，一日2～3次。
針灸
推拿按摩
中西醫(yī)結合治療慢粒為難治性疾病，生存期有限，治療時先辨別標本所在，進行適宜論治，審其病機，正氣不足為病之本，邪毒瘀結為病之標，在早、中期階段，正氣仍存，瘀毒尤甚之時，當祛其標實，祛：“毒”化瘀，以祛邪而達到扶正作用，讓正氣自然恢復，中、晚期，瘀毒熱邪強盛，正氣衰敗，不宜強攻強瀉，注意攻補兼施，對重癥合并嚴重感染、出血、貧血者，應積極采取救治措施，給予足量抗生素、止血藥物及輸血等支持療法。
護理
康復
預防目前對慢粒的病因還未明確，但電離輻射及慢性苯接觸已是比較肯定的兩個因素，因此對從事放射線工作及接觸有毒的化學物品和致癌物質(zhì)的工作人員，要加強勞動保護，防止和清除環(huán)境污染。同時要注意平時的體育鍛煉，增強機體免疫力，起居有時，調(diào)節(jié)情志，避免勞累，以提高人體的抗病和抗癌能力。
