病例2：男性患者，68歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。醫(yī)囑：地高辛0.125毫克，口服，每日1次；美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；雙氫克尿噻12.5毫克，口服，每日兩次。用藥3天后患者呼吸困難加重。
用藥分析：(1)β受體阻滯劑在心衰治療中應(yīng)從低劑量開始，美托洛爾從6.25毫克、12.5毫克開始，每隔2~4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量，不應(yīng)一開始就用大劑量。
(2)該患者為老年心衰、COPD患者，靜息狀態(tài)下呼吸困難，伴充血體征，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。由于β受體阻滯的作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發(fā)嚴重呼吸困難，因此此時β受體阻滯劑不宜應(yīng)用。
(3)高血壓并發(fā)心衰患者的治療以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由于ARB對RAS阻滯更完全且不產(chǎn)生緩激肽，而無咳嗽副作用，對COPD患者有利，此時宜選用ARB類藥，停用美托洛爾，改用纈沙坦80毫克，口服，每日1次，同時采用積極改善通氣，擴張支氣管等對癥處理。
典型病例3：女性患者，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100毫米汞柱，蛋白尿(+)，尿素氮15.6毫摩爾/升，尿酸440微摩爾/升，肌酐350微摩爾/升。醫(yī)囑：美托洛爾50毫克，口服，每日兩次；厄貝沙坦150毫克，口服，每日1次；呋噻米片20毫克，口服，每日兩次。盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍處于150~160/90~95毫米汞柱，控制不理想。
用藥分析：(1)對發(fā)生腎衰/蛋白尿的患者應(yīng)首選ACEI、ARB、袢利尿劑。在患者腎功能處于較低水平時可應(yīng)用袢利尿劑呋噻米；ARB類藥物厄貝沙坦，其75%經(jīng)肝排泄，具降壓、保護腎功能、除蛋白尿的功用，且對腎功能影響少。此處該兩藥選藥合理。
(2)美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，增加心臟后負荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。
(3)建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受體阻滯劑卡維地洛治療。
鈣離子拮抗劑擴張外周血管強，降壓確切，可減少腎鈣化和腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態(tài)，并阻止鈣離子進入腎細胞導(dǎo)致的損害，還可減少血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素對腎的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，開始可用尼群地平10毫克，每日3次，加強降壓，待患者血壓下降至140/85毫米汞柱后改長效的左旋氨氯地平。
卡維地洛為α、β受體阻滯劑，不僅阻斷β1、β2受體，同時也阻斷α1受體，克服了傳統(tǒng)β受體阻斷藥對心腎及糖脂代謝的不良效應(yīng)，作用時間持久，在有效降壓的同時還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保持作用。
調(diào)整用藥1周后患者血壓控制在130/80毫米汞柱，腎功能也有所改善。
聯(lián)用導(dǎo)致療效降低
病例3：男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。
醫(yī)囑：奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次?；颊哂盟幒笱獕翰▌樱刂撇缓?。
用藥分析：奧美拉唑可強烈抑酸，造成胃內(nèi)偏堿性環(huán)境，而緩控釋制劑一般受pH值影響較大。奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用，因此造成患者血壓出現(xiàn)波動，控制不好。
建議停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110毫克，每天4次治療。
換藥兩天后患者血壓控制平穩(wěn)。
病例4：女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。
醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次，用以抗風(fēng)濕。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。
用藥分析：布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成，達到鎮(zhèn)痛作用，但它同時也會影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物擴血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。
其他降壓藥，β受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會受到類似影響，而鈣拮抗劑則不會。
此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；或用風(fēng)濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。
聯(lián)用導(dǎo)致藥物副作用增加
病例5：女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20毫克，每日兩次。后出現(xiàn)心衰癥狀，醫(yī)囑予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出現(xiàn)惡心嘔吐，心律失常。
用藥分析：硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25%~45%。地高辛主要以原形從尿排出，兩藥聯(lián)用會影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血藥濃度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出現(xiàn)心律失常等中毒癥狀。
兩藥合用時應(yīng)監(jiān)測地高辛的血藥濃度，一旦接近中毒濃度時應(yīng)立即停藥；聯(lián)用時還需減少地高辛用量。也有人認為先服硝苯地平，隔兩小時后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊亂。
硝苯地平為短效制劑，降壓不平穩(wěn)，可致心率加快，對心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制劑。
病例6：女性患者，38歲，慢性腎炎，高血壓。
醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺內(nèi)酯20毫克，口服，每日兩次。用藥5天后，患者出現(xiàn)下肢軟弱無力，心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾/升（正常值為3.5~5.5毫摩爾/升）。
用藥分析：ACEI卡托普利因?qū)δI有保護作用，優(yōu)先用于腎病患者高血壓的治療，但其在應(yīng)用中會使血鉀升高。
螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，特別是在腎功能不好的情況下聯(lián)用易使患者出現(xiàn)嚴重高血鉀，應(yīng)引起高度注意。
建議停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)腎功能情況可選用噻嗪類或袢利尿劑。
不合理的中西藥物聯(lián)用
病例7：男性患者，71歲，因患高血壓，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲達帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用藥能平穩(wěn)控制血壓。此次因感冒咳嗽入院，醫(yī)囑予以康泰克1粒，口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天3次。用藥后，患者出現(xiàn)頭昏頭痛，測血壓為180/105毫米汞柱。
用藥分析：克咳膠囊中含麻黃、甘草；康泰克膠囊中含麻黃堿。麻黃、麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具類固醇激素樣作用，兩藥聯(lián)用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強、血管收縮、血壓升高。
建議立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。
重復(fù)給藥
病例8：男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗?zāi)虻鞍祝?）。
醫(yī)囑：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙坦80毫克，口服，每日1次。
用藥分析：在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬于鈣離子拮抗劑，降壓作用強，發(fā)揮作用快，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物卡托普利/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物纈沙坦聯(lián)用，能彌補后者降壓溫和、起效緩慢的弱點，可作為高血壓合并糖尿病時基礎(chǔ)治療及聯(lián)合藥物治療時使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動脈粥樣硬化作用。
ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進展方面具有優(yōu)勢。以藥物作用在腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的環(huán)節(jié)上看，兩者可能具有互補作用。對于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護作用。但是，ON
該患者無糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，因此，卡托普利和纈紗坦聯(lián)用沒必要，用其一即可。
用藥方法不正確
病例9：男性患者，49歲，高血壓。
醫(yī)囑：將20毫克硝苯地平緩釋片掰開，分成10毫克，口服，3次/日。
用藥分析：硝苯地平緩釋制劑掰開給藥，會破壞藥物的緩釋結(jié)構(gòu)，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度增高，作用時間縮短，從而導(dǎo)致血壓波動，對治療不利。
緩釋制劑為長效制劑，作用維持有效血藥濃度可達12小時，每天兩次給藥即可；同時應(yīng)告知患者可以選用10毫克的緩釋片。
病例10：女性患者，62歲，高血壓。
醫(yī)囑：左旋氨氯地平2.5毫克，口服，每日兩次
用藥分析：左旋氨氯地平半衰期長達45小時，為長效制劑，每天1次足以維持有效血藥濃度。如單劑量療效不佳，可予以5毫克，口服每天1次，或2.5毫克，口服，每日1次，并聯(lián)用ACEI/ARB制劑。
選址全科醫(yī)師，期以相互學(xué)習(xí)，相互促進，不斷積累經(jīng)驗，以促進抗高血壓藥物的合理使用，確保臨床用藥安全有效。
