來(lái)源：肅州區(qū)醫(yī)保局
作者： 發(fā)布時(shí)間：2020-05-28
一、參保如何辦？
1.為什么要參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施，只有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，住院醫(yī)療費(fèi)用才能按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，看病負(fù)擔(dān)才能大幅減輕，才能有效化解個(gè)人和家庭得病、甚至得大病后面臨的經(jīng)濟(jì)困難。
（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為城鄉(xiāng)居民提供的社會(huì)保障之一，保險(xiǎn)基金大部分由國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)不足三分之一，如2020年個(gè)人繳費(fèi)250元，國(guó)家補(bǔ)助550元。只有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，才能充分享受?chē)?guó)家的好政策。
（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“池子”要靠所有城鄉(xiāng)居民共同“注水”才能做大做強(qiáng)。只有人人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬摹俺刈印辈艜?huì)不斷擴(kuò)容增量，基本醫(yī)保的覆蓋范圍才能不斷擴(kuò)大，報(bào)銷(xiāo)水平才能穩(wěn)步提升。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍是哪些？
答：（1）具有肅州區(qū)戶(hù)籍的農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童）（2）各類(lèi)全日制普通大中專(zhuān)學(xué)生；（3）常住外來(lái)人口。（4）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都屬于政府主辦的基本醫(yī)保，不能重復(fù)參保、不能重復(fù)享受待遇。
3.城鄉(xiāng)居民如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
答：1.上年在肅州區(qū)參保的人員用手機(jī)微信到城市服務(wù)-甘肅社保繳費(fèi)模塊直接繳納或到酒泉農(nóng)商任一網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)金繳納。
2.新參保人員（2019年未參保人員、新生兒、新遷入人口）：攜帶有效身份證或戶(hù)口本、社?？ǖ荣Y料在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)保窗口進(jìn)行參保登記，錄入信息后，通過(guò)以上途徑繳納。
4.城鄉(xiāng)居民參保后什么時(shí)間享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？
答：原則上應(yīng)當(dāng)在上一年度年底前繳納下一年度參保費(fèi)用。繳費(fèi)后，次年1月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
5.新生兒如何參保？
答：當(dāng)年出生的新生兒，監(jiān)護(hù)人應(yīng)自出生之日起90天內(nèi)辦理參保登記并繳費(fèi)。參保繳費(fèi)后，新生兒自出生之日起至當(dāng)年12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
6.建檔立卡貧困人口在參保繳費(fèi)方面享受哪些資助政策？
答：（1）對(duì)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、農(nóng)村一類(lèi)低保對(duì)象、城市低保全額保障對(duì)象，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，由國(guó)家全額資助、全部代繳。
（2）對(duì)建檔立卡貧困人口、農(nóng)村二三四類(lèi)低保對(duì)象、城市低保差額保障對(duì)象，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，國(guó)家按照每人不低于75元的標(biāo)準(zhǔn)給予定額資助。
如：2020年肅州區(qū)對(duì)城鄉(xiāng)低保全額保障對(duì)象（城市低保全額保障對(duì)象、農(nóng)村低保一類(lèi)保障對(duì)象）、特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予250元的全額資助；對(duì)城鄉(xiāng)低保差額保障對(duì)象（城市低保差額保障對(duì)象、農(nóng)村低保二、三、四類(lèi)保障對(duì)象）、建檔立卡貧困人口（含已脫貧建檔立卡貧困人口）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予100元的定額資助。
二、有病怎么看？
7.是不是在任何醫(yī)院看病都可以報(bào)銷(xiāo)？
答：不是。只有在各地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才可以報(bào)銷(xiāo)。我省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳，各地醫(yī)保局網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等進(jìn)行查詢(xún)。
8.城鄉(xiāng)居民參保人員應(yīng)該如何就診？
答：（1）城鄉(xiāng)居民參保人員根據(jù)病情應(yīng)首選到所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級(jí)醫(yī)院就診。
（2）因病情需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療的，應(yīng)按衛(wèi)生健康部門(mén)分級(jí)診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。級(jí)別越高的醫(yī)院，報(bào)銷(xiāo)比例越低。
（3）沒(méi)有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到上級(jí)醫(yī)院或省外就醫(yī)的，將會(huì)降低報(bào)銷(xiāo)比例。
例如：居民王某，因病可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市第二人民醫(yī)院、中醫(yī)院、944醫(yī)院直接治療，因病情復(fù)雜可由酒泉市第二人民醫(yī)院、中醫(yī)院、944醫(yī)院轉(zhuǎn)到酒泉市人民醫(yī)院治療，市級(jí)醫(yī)院看不了的疾病由市醫(yī)院轉(zhuǎn)往省級(jí)醫(yī)院或省外醫(yī)院。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，統(tǒng)籌基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
9.如何按政策異地就醫(yī)？
答：（1）城鄉(xiāng)居民因異地長(zhǎng)期生活居住、務(wù)工就業(yè)創(chuàng)業(yè)、上學(xué)、異地轉(zhuǎn)診等原因，需要到酒泉市以外或外省住院治療的，應(yīng)在參保地，即肅州區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心醫(yī)保窗口持暫住證、學(xué)生證、轉(zhuǎn)院表辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后可持社?？ǖ疆惖鼐歪t(yī)，出院時(shí)憑社保卡直接結(jié)算，個(gè)人只需繳納自付部分。
（2）未備案而自行到外地就醫(yī)的，不享受異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，需持住院手續(xù)及票據(jù)到區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心降低比例報(bào)銷(xiāo)。
經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，長(zhǎng)期異地居住人員、異地上學(xué)學(xué)生，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，支付比例70%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，支付比例55%。
經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，轉(zhuǎn)往市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，支付比例55%。確因探親、旅游突發(fā)疾病在外地就醫(yī)的，住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，支付比例50%。
10.能否在異地藥店和醫(yī)院門(mén)診刷卡直接結(jié)算？
答：目前，由于我省各地區(qū)醫(yī)保門(mén)診結(jié)算信息系統(tǒng)還未實(shí)現(xiàn)全省和全國(guó)的互聯(lián)互通，在異地的藥店購(gòu)藥和醫(yī)院門(mén)診還不能實(shí)現(xiàn)刷卡直接結(jié)算。
三、費(fèi)用報(bào)多少？
11.城鄉(xiāng)居民參保人員享受哪些醫(yī)療保障待遇？
答：（1）參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別按不同的比例支付。市域內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付標(biāo)準(zhǔn)200元，基金支付比例85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元，基金支付比例75%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，基金支付比例60%。（2）一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合支付范圍的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬(wàn)元。（3）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類(lèi)藥品個(gè)人自付20%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍以外藥品費(fèi)用個(gè)人自付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中乙類(lèi)項(xiàng)目，個(gè)人自付20%；醫(yī)用材料限額支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的不予支付的項(xiàng)目或費(fèi)用，由個(gè)人自付。（4）參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用醫(yī)?；鸢幢壤a(bǔ)償。
12.建檔立卡貧困人口住院享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策？
答：（1）建檔立卡貧困人口住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例比普通居民提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（2）參保農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員住院及門(mén)診慢性特殊疾病費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自付超過(guò)2500元以上的部分，大病保險(xiǎn)按比例分段再次給予報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。即：補(bǔ)償基數(shù)0-1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)65%;1-2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)70%;2-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)75%;5-10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)報(bào)銷(xiāo)80%;10萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)85%。將無(wú)第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍,最高補(bǔ)償2萬(wàn)元。
（3）建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，對(duì)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分按照70%的比例給予醫(yī)療救助。
（4）醫(yī)療救助不設(shè)起付線(xiàn)。年度最高救助限額普通疾病3萬(wàn)元，國(guó)家確定的重大疾病6萬(wàn)元。
13.農(nóng)村貧困人口可以享受重特大疾病醫(yī)療救助的25種病種是哪些？
答：兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結(jié)核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機(jī)會(huì)感染。
救助對(duì)象患以上25種重大疾?。ú》N根據(jù)規(guī)定隨之調(diào)整），其住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自負(fù)部分，建檔立卡貧困人口、最低生活保障對(duì)象按照80%的比例進(jìn)行醫(yī)療救助；特困供養(yǎng)人員按照90%的比例進(jìn)行醫(yī)療救助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和縣市區(qū)確定的需醫(yī)療救助的對(duì)象按照不低于40％的比例進(jìn)行醫(yī)療救助。
14.什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用？
答；《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個(gè)目錄中，以下三類(lèi)費(fèi)用為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保按政策標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo)。其它醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
（1）“甲類(lèi)目錄”的費(fèi)用；
（2）“乙類(lèi)目錄”費(fèi)用的80%-90%；
（3）部分藥品、醫(yī)用材料、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費(fèi)）符合相關(guān)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
15.不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的情形有哪些？
答：（1）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，不享受“一站式”結(jié)報(bào)服務(wù)，降低報(bào)銷(xiāo)比例。（2）建檔立卡貧困住院患者在住院期間未辦理出院手續(xù)擅自離開(kāi)醫(yī)院不歸，或出院后三個(gè)月以上未繳納住院費(fèi)用個(gè)人自付部分，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩次以上交涉和書(shū)面催促仍拒不繳費(fèi)的，納入“失信黑名單”管理。有欠費(fèi)記錄的建檔立卡貧困患者再次住院時(shí)不享受“先診療后付費(fèi)”等健康扶貧優(yōu)惠政策，全額補(bǔ)齊欠款后，方可繼續(xù)享受健康扶貧優(yōu)惠政策。（3）建檔立卡貧困人口患病就診有下列情形之一，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助不予報(bào)銷(xiāo)。①非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；②自殺、自殘的（精神病除外）；③斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；④工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；⑤出國(guó)出境就醫(yī)的；⑥各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；⑦按有關(guān)規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/p>
四、報(bào)銷(xiāo)怎么辦？
16.如何享受“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)？
答：城鄉(xiāng)居民參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在下列情況下，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，患者出院時(shí)只繳納個(gè)人自付部分。
（1）在參保地市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的；
（2）辦理了轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)，并持社?？缡兄莼蚩缡‘惖鼐歪t(yī)住院治療的。
17.納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的50種門(mén)診慢性特殊疾病有哪些？
答：納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病補(bǔ)償范圍的疾病共分四大類(lèi)50種。
I類(lèi)（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療。
II類(lèi)（18種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，分裂情感性障礙，持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病），雙相（情感）障礙，癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心肌病并發(fā)心功能不全2級(jí)以上，心臟瓣膜置換抗凝治療1年內(nèi)，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后1年內(nèi)，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，股骨頭壞死。
Ⅲ類(lèi)（18種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期1年內(nèi)，格林-巴利綜合癥，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），腎病綜合癥，脊髓炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，阿爾茨海默癥，高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），糖尿病伴并發(fā)癥，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病。
Ⅳ類(lèi)（7種）：包蟲(chóng)病，氟骨癥，砷中毒,黑熱病，瘧疾，克汀病、普通肺結(jié)核（活動(dòng)期）。
18.如何申請(qǐng)辦理門(mén)診慢性特殊疾??？
答：門(mén)診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受時(shí)間為暫定為一年，期滿(mǎn)后重新申報(bào)。2019年享受過(guò)慢性病的2020年不再另行鑒定，可直接在酒泉市第二人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、944醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療，結(jié)算時(shí)直接報(bào)銷(xiāo)（尿毒癥可以由酒泉市人民醫(yī)院鑒定報(bào)銷(xiāo)）。新申請(qǐng)的需持身份證復(fù)印件、近期免冠一寸照片一張?jiān)谝陨先裔t(yī)院進(jìn)行鑒定，填寫(xiě)《肅州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助申報(bào)表》，鑒定后符合標(biāo)準(zhǔn)者可直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。患有門(mén)診慢性特殊疾病的參保人員，在肅州區(qū)域內(nèi)一個(gè)年度內(nèi)須在自主報(bào)備的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。
19.如何享受門(mén)診慢性特殊疾病報(bào)銷(xiāo)政策？
答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，在相應(yīng)病種年度補(bǔ)償限額內(nèi)按患者實(shí)際費(fèi)用的75％比例計(jì)算補(bǔ)償，超過(guò)年度限額醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。其中：①I(mǎi)類(lèi)尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為20000元；②Ⅱ類(lèi)苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為10000元；③Ⅲ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為3000元；④Ⅳ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為2000元。慢性特殊疾病由酒泉市第二人民醫(yī)院、酒泉市中醫(yī)院、解放軍944醫(yī)院負(fù)責(zé)鑒定。
患有多種門(mén)診慢性特殊疾病的參保人員，按補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)中最高病種補(bǔ)助，不重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。享受門(mén)診慢性特殊疾病的參保城鄉(xiāng)居民，不再享受“兩病”門(mén)診待遇和普通門(mén)診待遇。享受特殊慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的人員，出現(xiàn)以下情形的終止享受資格：一是未參保繳費(fèi)的；二是死亡的；三是其他不應(yīng)享受慢性特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的。
20.高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）患者如何享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策？
答：參加我區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“兩病”門(mén)診患者，需要長(zhǎng)期用藥規(guī)范治療的，享受“兩病”門(mén)診保障政策。已納入門(mén)診慢性特殊疾病保障范圍的城鄉(xiāng)參保居民，繼續(xù)執(zhí)行門(mén)診慢性特殊疾病政策，不再納入“兩病”保障范圍。經(jīng)酒泉市第二人民醫(yī)院、酒泉市中醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍944醫(yī)院確診的“兩病”參?；颊?，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
“兩病”門(mén)診不設(shè)起付線(xiàn)，設(shè)置報(bào)銷(xiāo)限額和基金支付比例。一個(gè)年度內(nèi)，高血壓、糖尿病患者發(fā)生的門(mén)診藥品費(fèi)用，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~分別為400元、800元。同時(shí)患有高血壓和糖尿病的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~1200元。參?；颊咴诙c(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診“兩病”藥品費(fèi)用，按照50％比例報(bào)銷(xiāo)。享受“兩病”門(mén)診用藥保障的人員不再單獨(dú)享受普通門(mén)診醫(yī)療待遇。
21.什么是國(guó)家談判藥品？
答：國(guó)家談判藥品是由國(guó)家集中組織談判確定的藥品，藥價(jià)大幅度降低，且納入門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)范圍。目前共有118種談判藥品，主要是包括一些抗癌藥物：阿法替尼、曲妥珠單抗等。
22.參?；颊呷绾蜗硎?chē)?guó)家談判藥品門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策？
答：參?；颊唛T(mén)診使用談判藥品，實(shí)行“事前審核備案”，即在酒泉市二院、酒泉市中醫(yī)院、酒泉市醫(yī)院、解放軍944醫(yī)院由指定責(zé)任醫(yī)師審核并開(kāi)具處方后，然后持有關(guān)票據(jù)和手續(xù)到肅州區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心進(jìn)行審核后，在就診醫(yī)院按70%的比例報(bào)銷(xiāo)。
23.醫(yī)保電子憑證是什么？如何激活電子憑證？
答：甘肅省醫(yī)保電子憑證是全省參保居民進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的電子身份憑證。激活后，參保人員可以通過(guò)掃碼或“刷臉”進(jìn)行看病就醫(yī)和購(gòu)藥，無(wú)需再攜帶其他實(shí)體卡。激活電子憑證方式一：登錄甘肅省醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)“醫(yī)保服務(wù)”欄目，按照制定操作進(jìn)行激活；方式二：下載安裝“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”手機(jī)APP，通過(guò)實(shí)名注冊(cè)認(rèn)證激活。
24.哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為？
（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
②為參保人員提供虛假發(fā)票的；
③將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
④為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
⑤為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
⑥掛床住院的；
⑦串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
⑧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（2）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：
①盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
②為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
③為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
④為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
⑤定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（3）參保人員的欺詐騙保行為：
①偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
②將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
③非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；
④涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（4）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：
①為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
②違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
③涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
25.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為后應(yīng)該怎么辦？
（1）發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可通過(guò)舉報(bào)電話(huà)、網(wǎng)站、微信等渠道，向各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)舉報(bào)；
（2）經(jīng)查證屬實(shí)的舉報(bào)，可予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額依據(jù)舉報(bào)所屬類(lèi)別和涉案金額等因素確定。
肅州區(qū)醫(yī)療保障局政策咨詢(xún)電話(huà)：0937－2651889、0937—2665480。
肅州區(qū)醫(yī)療保障局
2020年5月26日
村醫(yī)六必知：
知道全村人數(shù)， 知道大病人數(shù)， 知道慢病人數(shù)， 知道65歲 以上老年人數(shù)。
知道群眾先到哪里看病，知道群眾如何報(bào)銷(xiāo)。
貧困人口看病就醫(yī)
五個(gè)牢記：
家庭醫(yī)生是村醫(yī)，
有病先去找村醫(yī)，
住院先到衛(wèi)生院，
轉(zhuǎn)院要辦轉(zhuǎn)診單，
看病莫信假?gòu)V告。
村醫(yī)“六必知”：
知道全村人數(shù)、
知道大病人數(shù)、
知道 慢病人數(shù)、
知道65歲以上老年人數(shù)、
知道群眾在哪里看病、
知道群眾如何報(bào)銷(xiāo)。
各級(jí)報(bào)銷(xiāo)比例：
根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別按不同的比例支付。市域內(nèi)
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）起付標(biāo)準(zhǔn)200元，基金支付比例85%；
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元，基金支付比例75%；
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，基金支付比例60%。
相關(guān)名詞解釋?zhuān)?/strong>
健康扶貧三個(gè)一批：大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù) 管理一批、重病兜底保障一批。
鄉(xiāng)村一體化六統(tǒng)一：行政、業(yè)務(wù)、人員、藥械、財(cái)務(wù)、 績(jī)效“六統(tǒng)一”管理。
村醫(yī)“六不算”：
沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格的不算；
原單位不脫崗 的不算；
不開(kāi)展診療服務(wù)的不算；
不承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù) 的不算；
不會(huì)辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)的不算；不全天候服務(wù)的不 算。
慢性“四病”：高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障 礙，
新增6種，腦血管病、冠心病、慢阻肺、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 骨關(guān)節(jié)炎及重型老年慢性支氣管炎。
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