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介入科診療指南
第二章 頭頸部疾病
第一節(jié) 腦動(dòng)靜脈畸形
腦動(dòng)靜脈畸形（CerebralArteriovenous Malformation，AVM）是一種胚胎時(shí)期血管發(fā)育異常所致的先天性血管畸形。有明顯家族性發(fā)病傾向。發(fā)病高峰年齡段為20~40歲，平均年齡為25歲。多見于男性，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，但最常見于大腦半球，70~90％發(fā)生于幕上，以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生率最高。
臨床與病理生理
在胚胎約第三周原始腦血管開始分化為動(dòng)脈和靜脈，若發(fā)育正常，則在動(dòng)靜脈之間形成毛細(xì)血管網(wǎng)，若發(fā)育過程受阻，則無(wú)法形成毛細(xì)血管網(wǎng)，動(dòng)靜脈之間的直接溝通持續(xù)存在，形成腦動(dòng)靜脈畸形。
少數(shù)隱性或小型AVM病人可不表現(xiàn)出任何癥狀和體征。常見的臨床表現(xiàn)包括出血、癲癇、頭痛和神經(jīng)功能障礙等。
一、顱內(nèi)出血：最常見臨床癥狀之一，發(fā)生率為52%~77%，常急劇發(fā)作，動(dòng)態(tài)發(fā)病者多見，往往在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐，重者可有意識(shí)喪失、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kermig征陽(yáng)性等。出血類型有腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血和腦室內(nèi)出血。與動(dòng)脈瘤出血相比，腦AVM出血的高峰年齡較早，出血程度較低，早期再出血發(fā)生率較低，腦血管痙攣發(fā)生率較低。影響腦AVM出血率的因素主要有出血史、年齡、AVM大小和部位等。
二、癲癇發(fā)作：約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀，可發(fā)生在出血之前或出血之后。癲癇的發(fā)生率與AVM的大小及部位有關(guān)，癲癇的類型與AVM的部位也有一定關(guān)系。
三、頭痛：多數(shù)人有不同程度的頭痛史，但以頭痛為首發(fā)癥狀者少見，為15％~24％。頭痛常局限于一側(cè)，多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，類似于偏頭痛。頭痛的部位與病變的位置無(wú)明顯關(guān)系。出血時(shí)疼痛的性質(zhì)發(fā)生改變，表現(xiàn)為劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。
四、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙：可為一過性或進(jìn)行性，少數(shù)患者為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)與AVM所在的部位有關(guān)，主要為感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙、視力、視野改變等。
五、智力減退：見于巨大AVM，由于腦“竊血”的程度嚴(yán)重，導(dǎo)致腦彌漫性缺血和發(fā)育障礙。有時(shí)也可由于頻繁的癲癇發(fā)作，病人受到癲癇放電及抗癲癇藥物的雙重抑制的影響而使智力減退。輕者可隨治療后腦血流的改善而逐漸恢復(fù)。
影像學(xué)診斷
一、CT：腦AVM未破裂時(shí)CT平掃表現(xiàn)為局部高、低密度或低、等混雜密度病灶，形態(tài)不規(guī)則。部分AVM平掃時(shí)可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但在增強(qiáng)CT掃描時(shí)超過90%的病灶可顯示，表現(xiàn)為團(tuán)塊狀強(qiáng)化，有時(shí)可見血管影。AVM破裂出血時(shí)，CT掃描可顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)或腦室內(nèi)的高密度影。
二、MRA：可同時(shí)顯示腦內(nèi)全部血管，若采用不同掃描技術(shù)還可使血管在不同時(shí)限上分別顯影。MRA可清楚顯示腦內(nèi)AVM，畸形血管團(tuán)、供血?jiǎng)用}、引流靜脈均可一覽無(wú)余。較大AVM，MRA可顯示幾條不同的血管對(duì)畸形血管團(tuán)的供血，引流靜脈呈粗大的無(wú)信號(hào)影，還可見增粗的靜脈竇。
三、腦血管造影：是診斷腦AVM最重要的方法，它不僅能清晰顯示供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈的全貌，還能準(zhǔn)確反映出動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間等極其重要的參數(shù)，對(duì)AVM的診斷和治療起到?jīng)Q定性作用。約有10%的AVM無(wú)法在腦血管造影中被發(fā)現(xiàn)。
腦血管造影的典型表現(xiàn)為粗大的供血?jiǎng)用}，動(dòng)脈期顯影的不規(guī)則血管團(tuán)和早期顯影擴(kuò)張的引流靜脈。
1、畸形血管團(tuán)：多位于皮層下區(qū)，畸形血管可呈團(tuán)塊狀、蚯蚓狀或密集成球的血竇狀。部分畸形血管呈楔形，基底部位于腦皮質(zhì)，尖端指向腦室。
2、供血?jiǎng)用}和引流靜脈：畸形血管顯影同時(shí)，一般可見到粗大迂曲的供血?jiǎng)用}，圍繞病變進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)。引流靜脈粗大而迂曲，常與動(dòng)脈、畸形血管團(tuán)同時(shí)顯影，單支靜脈引流是腦動(dòng)靜脈畸形的主要引流形式，多支靜脈引流也可出現(xiàn)。循環(huán)加速與靜脈早期顯影是AVM的特征性表現(xiàn)。
3、局部竊血現(xiàn)象：由于畸形血管的短路通道作用，血流大量流入靜脈，因此供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈顯影十分濃重，而其他血管顯影不良或不顯影。
4、占位征象：畸形血管管壁菲薄，容易破裂出血形成腦內(nèi)血腫，畸形血管團(tuán)本身可引起局部占位改變。
介入治療
AVM治療的目的是防止出血，清除血腫，改善盜血和控制癲癇。常規(guī)治療為手術(shù)切除和放射治療。以外科手術(shù)將病灶全部切除為理想的根治方法，實(shí)際上由于其復(fù)雜性，手術(shù)常難以清除全部異常血管床且術(shù)后易復(fù)發(fā)，致殘率、致死率高，尤其病變廣泛深在或位于重要功能區(qū)者，多年來(lái)其治療一直是神經(jīng)外科的一大難題。介入栓塞治療可以治愈部分腦動(dòng)靜脈畸形，也可以使病灶縮小，為二期手術(shù)和放射治療作準(zhǔn)備。
一、適應(yīng)證：
1、巨大的腦動(dòng)靜脈畸形，功能區(qū)或深在的腦動(dòng)靜脈畸形，輔助性栓塞治療；
2、AVM合并有動(dòng)靜脈瘺和畸形內(nèi)動(dòng)脈瘤；
3、高血流量性腦動(dòng)靜脈畸形；
4、大型AVM壓迫鄰近腦組織，引起進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損害，包括頑固性癲癇，姑息性栓塞可改善臨床癥狀；
5、腦動(dòng)靜脈畸形并發(fā)反復(fù)的蛛網(wǎng)膜下腔出血或神經(jīng)功能障礙者。
二、禁忌證：
1、供血?jiǎng)用}過于扭曲、纖細(xì)、血流量太低，微導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入畸形血管團(tuán)；
2、區(qū)域性功能試驗(yàn)呈陽(yáng)性結(jié)果者；
3、穿支供血型動(dòng)靜脈畸形，微導(dǎo)管無(wú)法避開正常分支者。
三、術(shù)前準(zhǔn)備：
參照有關(guān)章節(jié)。術(shù)前3天口服尼莫地平20mg/次，3次/日，有癲癇病史者手術(shù)前給予抗癲癇藥如苯妥英鈉0.1g，或丙戊酸鈉0.2g，每日3次，或術(shù)前半小時(shí)給予安定10mg，或苯巴比妥鈉0.1g肌注。
器械上還需要準(zhǔn)備：1、導(dǎo)引導(dǎo)管；2、漂浮微導(dǎo)管如Magic導(dǎo)管或Tracker導(dǎo)管；3、加壓輸液袋、Y型帶閥接頭、三通軟連接管等；4、栓塞材料如不銹鋼簧圈、凍干硬腦膜、泡沫聚乙烯醇（PVA）、真絲微粒、可脫性球囊、NBCA等。
目前最常用的是氰基丙烯酸正丁酯（NBCA），具有在血液中快速聚合的特性，在不含離子的5%葡萄糖注射液中不發(fā)生聚合，碘苯酯可調(diào)節(jié)NBCA的凝固速度。NBCA栓塞后再通率低，是一種永久性栓塞材料。NBCA操作難度大，有粘管危險(xiǎn)。最近美國(guó)推出了具有不粘導(dǎo)管特性的最新型栓塞劑Onix。
四、操作技術(shù)
1、插管技術(shù)：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，行選擇性全腦血管造影明確診斷，了解腦動(dòng)靜脈畸形的部位、供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)的大小、引流靜脈、是否伴有動(dòng)脈瘤或靜脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及循環(huán)時(shí)間、有無(wú)盜血等。
2、全身肝素化：將導(dǎo)引管插到病側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈平第二頸椎水平，按lmg/kg體重的肝素給予靜脈注射，成人一般首次劑量50mg，2小時(shí)后如繼續(xù)操作則按首次劑量的半量追加。
3、微導(dǎo)管：在電視監(jiān)視下把Magic（或Magic-MP）球囊微導(dǎo)管慢慢沿導(dǎo)引管插入，待其前部軟而可彎曲部分插入后，開放加壓輸液袋控制速度調(diào)節(jié)，見帶閥Y型接頭前端有水流出并把接頭內(nèi)空氣泡排凈時(shí)，把帶閥Y型接頭連接于導(dǎo)引管尾端，并固定好，再調(diào)節(jié)加壓輸液速度慢慢滴入生理鹽水。
4、球囊微導(dǎo)管準(zhǔn)確無(wú)誤地超選擇性地插入供血?jiǎng)用}內(nèi)后，對(duì)病變進(jìn)行正側(cè)位超選擇造影，進(jìn)一步判斷導(dǎo)管的確切位置和了解動(dòng)靜脈畸形的供血?jiǎng)用}，畸形血管團(tuán)大小和形態(tài)，回流靜脈及其與靜脈竇的關(guān)系，有無(wú)伴存的動(dòng)脈瘤、靜脈瘤、動(dòng)靜脈瘺，擬栓塞范圍內(nèi)是否有正常穿支供血存在以及血流速度等。通過對(duì)病變超選擇造影微細(xì)結(jié)構(gòu)的分析，為選擇 NBCA混合栓塞劑的濃度、注射劑量和注射方法提供參考依據(jù)。
5、栓塞技術(shù)：NBCA的濃度直接關(guān)系到NBCA凝固的速度，是整個(gè)治療的關(guān)鍵之一。濃度過高則凝固速度太快，不僅栓塞劑在病灶內(nèi)彌散不好而且易發(fā)生粘管并發(fā)癥，濃度過低則凝固速度太慢，易發(fā)生引流靜脈栓塞甚至靜脈竇栓塞。理想的濃度是使NBCA有足夠的時(shí)間在畸形血管團(tuán)內(nèi)彌散，既不使靜脈竇發(fā)生栓塞，又不使導(dǎo)管粘住。微導(dǎo)管進(jìn)入畸形血管團(tuán)進(jìn)行栓塞盡管每次栓塞的體積不大但比較安全。動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間越短所需NBCA的濃度就越高，一般而言純NBCA加鉭粉僅用于瘺口栓塞，20%~50%濃度的NBCA是較為常用的。NBCA濃度目前還無(wú)法與動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，靈活掌握NBCA濃度的選擇需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。注入NBCA時(shí)當(dāng)發(fā)現(xiàn)栓塞劑停止彌散或栓塞劑返流或引流靜脈出現(xiàn)栓塞劑時(shí)應(yīng)停止栓塞立即撤出微導(dǎo)管。
6、栓塞完畢后應(yīng)行造影復(fù)查以便確認(rèn)栓塞效果，把導(dǎo)引管連同Magic導(dǎo)管迅速抽出體外，加壓包扎。
A B C
圖7-1-1 腦動(dòng)靜脈畸形
A.造影見粗大的供血?jiǎng)用}，畸形血管團(tuán)和早期顯影擴(kuò)張的引流靜脈；
B. 微導(dǎo)管超選擇后用NBCA膠栓塞；C.復(fù)查畸形血管團(tuán)幾乎全部消失。
五、術(shù)后處理：
1、嚴(yán)密觀察病情變化：注意患者意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言功能、肢體運(yùn)動(dòng)等；
2、應(yīng)用脫水劑防治腦水腫和抗生素防治感染；
3、常規(guī)應(yīng)用地塞米松10mg，3次/日，隔日遞減一次；
4、其他對(duì)癥處理；
5、術(shù)后每隔3~6個(gè)月造影復(fù)查1次造影，發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)有再通或栓塞不徹底者，可再次栓塞，直至完全栓塞。
六、并發(fā)癥：發(fā)生率為5%~10%，死亡率為1%。除一般血管并發(fā)癥外，主要有：
1、誤栓：相應(yīng)供血區(qū)域腦組織的缺血和梗死，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，原有臨床癥狀加重或出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、復(fù)視、嗜睡、昏迷、死亡等。血管造影可發(fā)現(xiàn)誤栓血管中斷、閉塞。肺栓塞出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛，繼之神志模糊等癥狀。
原因：⑴微導(dǎo)管插管不到位，沒有避開供應(yīng)正常腦組織的穿支；⑵供血方式不是終末供血，而是穿支供血，栓塞時(shí)無(wú)法避開供應(yīng)正常腦組織的穿支；⑶應(yīng)用NBCA栓塞時(shí)濃度調(diào)配不當(dāng)，NBCA流入回流靜脈或靜脈竇將其栓塞；⑷反復(fù)插管及栓塞材料刺激或肝素化不夠，導(dǎo)致腦血管痙攣；⑸栓塞劑選用不當(dāng)，通過瘺口經(jīng)過靜脈系統(tǒng)回到右心，進(jìn)入肺循環(huán)引起肺栓塞。
治療：⑴停止栓塞，動(dòng)脈內(nèi)直接推注罌粟鹼10mg，回病房后次日開始用罌粟鹼30mg/日靜脈推注；⑵同時(shí)應(yīng)用低分子右旋糖酐、煙酸、維腦路通、地塞米松40mg/日；⑶可以應(yīng)用細(xì)胞活化劑，如細(xì)胞色素C、輔酶A、ATP、腦活素等；⑷相對(duì)升高血壓，提高腦灌注壓，盡量增加腦代償供血，減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死；⑸明顯顱內(nèi)壓增高者，及時(shí)開顱減壓；⑹出現(xiàn)肺栓塞癥狀者除靜注地塞米松外，還應(yīng)加壓吸氧、糜蛋白酶和氨茶堿霧化劑吸入，持續(xù)1~2日。
預(yù)防：⑴進(jìn)行栓塞時(shí)，一定要將微導(dǎo)管插到位，導(dǎo)管頭應(yīng)盡量接近畸形團(tuán)，如不能避開供應(yīng)正常腦組織的穿支則禁行栓塞；⑵應(yīng)用NBCA栓塞時(shí)，一定要根據(jù)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間來(lái)調(diào)配好NBCA的濃度，注射NBCA時(shí)速率不宜過大，監(jiān)視下一發(fā)現(xiàn)返流，立即停止；⑶對(duì)于高血流病變，可先用真絲線段部分栓塞病變，待其血流由高變低時(shí)再用NBCA栓塞，栓塞時(shí)不一定一次栓塞完全，可間隔2~8月再行栓塞；⑷使用NBCA栓塞前，可先行區(qū)域性功能試驗(yàn)，如病人出現(xiàn)一過性功能障礙，則應(yīng)考慮改用別的治療方法；⑸腦血管介入治療時(shí)一旦出現(xiàn)腦血管痙攣，不要強(qiáng)行拔出導(dǎo)管，要及時(shí)行藥物解痙治療，待解除痙攣后才慢慢將導(dǎo)管拔出。
2、過度灌注綜合征：過度灌注致嚴(yán)重腦水腫、腦腫脹，顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生不可控制的顱內(nèi)出血，病人血壓升高、頭痛、眼脹、惡心、嘔吐、肢體功能障礙等。
原因：因動(dòng)靜脈畸形周圍腦組織長(zhǎng)期被盜血而處于低灌流狀態(tài)，其小動(dòng)脈長(zhǎng)期代償性擴(kuò)張喪失收縮能力，當(dāng)畸形血管栓塞后腦灌注壓恢復(fù)正常，但血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能不能適應(yīng)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化，致使過度灌注的血流突破毛細(xì)血管床，造成腦腫脹、出血。
治療：5％葡萄糖液500ml中加硝普鈉25~50mg靜脈滴注，以降低血壓；應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓。
預(yù)防：⑴巨大AVM應(yīng)采用分次栓塞，逐漸閉塞靜脈短路，每次栓塞病變體積的l/4~1/2；⑵栓塞前均需用硝普鈉控制血壓下降至原水平的2/3，栓塞后根據(jù)情況持續(xù)24~72小時(shí)；⑶術(shù)后靜推20%甘露醇200ml加地塞米松5mg，2~3次/日，連用2~3天。
3、顱內(nèi)出血：發(fā)生率為11~12%，而死亡率高達(dá)30~50％。
主要原因有：⑴誤栓塞AVM畸形團(tuán)的引流靜脈與靜脈竇，而供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)尚未栓塞，畸形血管團(tuán)內(nèi)壓力升高而破裂出血；⑵過度灌注綜合征；⑶微導(dǎo)管進(jìn)入病變內(nèi)．未在供血?jiǎng)用}內(nèi)距離病變2cm處，用NBCA栓塞導(dǎo)管粘住病變，拔管時(shí)牽拉出血；⑷微導(dǎo)絲刺破畸形團(tuán)⑸用帶孔球囊進(jìn)行栓塞時(shí)，球囊進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)，因球囊的突然膨脹撐破畸形血管團(tuán)而出血。
治療：⑴迅速中和肝素；⑵5％葡萄糖液500ml中加硝普鈉25~50mg靜脈滴注，以降低血壓；⑶應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；⑷拔除全部導(dǎo)管，立即做CT檢查，判斷出血部位，介入治療可用顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)；⑸如腦內(nèi)血腫較大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯，則應(yīng)立即開顱清除血腫，如有條件一并切除AVM；⑹如系蛛網(wǎng)膜下腔出血，則用脫水、止血、激素、尼莫地平等內(nèi)科療法。
預(yù)防：⑴應(yīng)用NBCA栓塞時(shí)，一定要根據(jù)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間來(lái)調(diào)配好NBCA的濃度；⑵巨大AVM應(yīng)采用分次栓塞，每次栓塞不得超過畸形團(tuán)總體的1/3，2次栓塞應(yīng)間隔2周至2個(gè)月；⑶術(shù)中反復(fù)造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置，當(dāng)球囊導(dǎo)管快接近畸形血管團(tuán)時(shí)，應(yīng)以每次0.5cm的長(zhǎng)度逐漸送入，防止球囊進(jìn)入畸形血管團(tuán)；⑷栓塞前用硝普鈉控制血壓，術(shù)后持續(xù)降壓48~72 小時(shí)。
4、導(dǎo)管不能拔出或?qū)Ч軘嘤谀X血管內(nèi)：多由于用NBCA栓塞時(shí)微導(dǎo)管粘住病變，牽拉時(shí)將微導(dǎo)管拉斷若微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)較小的供應(yīng)正常腦組織血管，一般影響不大，術(shù)中給予肝素抗凝治療，術(shù)后并維持抗凝治療3~5天?？刹捎醚軆?nèi)取異物器套住斷離微導(dǎo)管近心端將其拉出體外。如導(dǎo)管完全不能拔出，可將微導(dǎo)管近端用針線埋于皮下，長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療。
七、療效評(píng)價(jià)
腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)治療，單純栓塞的解剖治愈率為20%左右。栓塞加手術(shù)的治愈率可提高至40%~50%。腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療約80%病例可獲得病灶栓塞，從而可大大改善病人的臨床癥狀。
第二節(jié) 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺
硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（Dural arteriovenous fistula，DAVF）是指硬腦膜動(dòng)脈與顱內(nèi)靜脈竇異常交通的腦血管疾病，占顱內(nèi)血管畸形的10~15%，可發(fā)生于硬腦膜的任何部位，以橫竇、乙狀竇、海綿竇及小腦幕多見。多見于成年人，但也有新生兒病例報(bào)道。
病因不明，一般認(rèn)為該病與外傷、手術(shù)、炎癥有關(guān)，其中硬腦膜血栓性靜脈炎可能是導(dǎo)致該病的重要原因，因硬腦膜存在“正常的動(dòng)靜脈交通”，加上上述各種因素導(dǎo)致硬腦膜竇及硬腦膜靜脈炎，血栓形成，導(dǎo)致硬腦膜竇或硬腦膜靜脈阻塞，區(qū)域性靜脈高壓，靜脈回流受阻，致使正常的動(dòng)靜脈交通病理性擴(kuò)張，發(fā)展成為硬腦膜動(dòng)靜脈瘺。也有人認(rèn)為為先天性，發(fā)生于胚胎循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育的第三期，即血管系統(tǒng)分化出皮膚、硬腦膜和軟腦膜血管之時(shí)。
臨床與病理
DAVF單發(fā)多見，多發(fā)少見。病理組織學(xué)檢查一般為供血?jiǎng)用}擴(kuò)張，引流靜脈擴(kuò)張呈動(dòng)脈化，甚至呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。Cognard等根據(jù)病變?cè)煊氨憩F(xiàn)和其靜脈引流的形態(tài)，可將本病分為五型：Ⅰ型：靜脈引流入靜脈竇，血流為順流，無(wú)明顯癥狀。Ⅱ型：靜脈引流入靜脈竇，如血液在竇內(nèi)有逆流為Ⅱa型，血流逆流至皮質(zhì)靜脈為Ⅱb型，兩者同時(shí)存在為Ⅱa+Ⅱb型。Ⅲ型：靜脈直接引流入皮層靜脈，無(wú)靜脈擴(kuò)張。Ⅳ型：靜脈直接引流入皮層靜脈，伴有靜脈瘤樣擴(kuò)張。Ⅴ型：靜脈引流入脊髓的髓周靜脈，半數(shù)患者出現(xiàn)進(jìn)行性脊髓病變。
臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要與靜脈引流的方向、流速、流量及瘺口所處的位置有關(guān)，常見癥狀有：
1、搏動(dòng)性耳鳴和顱內(nèi)雜音：搏動(dòng)性耳鳴為最常見的癥狀，與脈搏同步。病灶接近巖骨時(shí)最易出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后雜音增強(qiáng)，壓迫頸動(dòng)脈、枕動(dòng)脈和頸靜脈或憋氣時(shí)雜音減弱。雜音嚴(yán)重時(shí)給患者帶來(lái)極大的困擾，夜間及安靜時(shí)尤為嚴(yán)重，以致失眠及精神抑郁。
2、頭痛：約有50％的病人主訴頭痛，多為鈍痛和偏頭痛，也可為眼眶部疼痛。主要原因是①硬腦膜靜脈竇內(nèi)壓力增高，顱內(nèi)血液回流不暢而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；②擴(kuò)張的硬腦膜動(dòng)靜脈對(duì)腦膜的刺激；③少量硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)腦膜的刺激。
3、顱內(nèi)壓升高：在兒童可產(chǎn)生交通性腦積水，在成人可產(chǎn)生視乳頭水腫和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。原因?yàn)?/span>①由于動(dòng)靜脈瘺存在，動(dòng)脈血直接灌注入硬腦膜靜脈竇內(nèi)，將未衰減的動(dòng)脈壓傳遞到靜脈竇，造成靜脈竇壓力升高，影響顱內(nèi)靜脈回流和腦脊液的吸收；②繼發(fā)性靜脈竇血栓形成，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈回流和腦脊液吸收的障礙；③巨大的硬膜下靜脈湖產(chǎn)生的占位效應(yīng)。
4、蛛網(wǎng)膜下腔出血：約有20％以上的病人以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，主要原因是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺向蛛網(wǎng)膜下腔及皮層靜脈引流，而這些靜脈周圍無(wú)組織支撐，靜脈在病理擴(kuò)張的情況下，血管內(nèi)壓力增高極易破裂出血。
5、神經(jīng)功能障礙：主要原因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺向皮層靜脈引流或硬腦膜竇壓力增高，正常腦靜脈回流受阻，局部充血水腫，或擴(kuò)張靜脈及靜脈湖占位壓迫、刺激腦組織，而導(dǎo)致癲癇發(fā)作、語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及視野缺損等。
6、脊髓功能障礙：脊髓靜脈與后顱窩靜脈有正常吻合血管，當(dāng)后顱窩硬腦膜動(dòng)靜脈瘺向脊髓靜脈引流時(shí)，可影響脊髓靜脈回流，導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈壓增高，進(jìn)而使脊髓缺血，出現(xiàn)錐體束癥狀。
7、其他：靜脈引流方向不同而導(dǎo)致不同區(qū)域內(nèi)的缺血、水腫，進(jìn)而出現(xiàn)不同癥狀，如復(fù)視、聽力下降、眩暈、視力障礙、耳鳴、眼球突出、眼球脹痛、頭皮靜脈擴(kuò)張等。若為高血流型DAVF，因長(zhǎng)期得不到有效的治療而增加心臟負(fù)擔(dān)，從而出現(xiàn)心功能不全。
影像學(xué)診斷
一、CT：與引流靜脈的類型有關(guān)，無(wú)軟腦膜靜脈引流者CT多正常，有軟腦膜靜脈引流者常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：1、白質(zhì)中異常低密度影，為腦水腫所致；2、骨質(zhì)異常，可見顱骨內(nèi)板血管溝擴(kuò)大；3、硬膜竇異常擴(kuò)張；；4、交通性或梗阻性腦積水；5、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫；6、增強(qiáng)掃描可見斑片狀血管影和腦膜異常增強(qiáng)；7、CTA可顯示異常增粗的供血?jiǎng)用}及擴(kuò)張的回流靜脈和硬膜竇，但對(duì)瘺口的情況及潛在的危險(xiǎn)吻合和細(xì)小的供血?jiǎng)用}則顯示不清。
二、MRI和MRA：表現(xiàn)類似于CT，可提供患者蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)的情況，能較清楚地顯示瘺口、增粗的供血?jiǎng)用}、迂曲擴(kuò)張的引流靜脈及靜脈竇的情況，同時(shí)也可提供腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)方面的變化，MRA對(duì)流速慢的血管觀察不清。
三、3D-TCD：沒有特異性表現(xiàn)，表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}血流速度異常增快和搏動(dòng)指數(shù)異常降低。TCD對(duì)瘺的引流靜脈可顯示出流速快和獨(dú)特的搏動(dòng)性低阻力血流圖形。
四、腦血管造影：是本病最重要的檢查方法。造影表現(xiàn)為腦膜動(dòng)脈與靜脈竇之間異常的動(dòng)靜脈短路，供血?jiǎng)用}明顯擴(kuò)張，主要來(lái)自于頸外動(dòng)脈分支、頸內(nèi)動(dòng)脈腦膜支和椎動(dòng)脈腦膜支。引流靜脈形式多樣，可直接進(jìn)入靜脈竇，也可逆流進(jìn)入皮層靜脈，少數(shù)可引流入髓周靜脈網(wǎng)。引流靜脈不同程度地?cái)U(kuò)張，引流靜脈和靜脈竇提前顯影，靜脈竇循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。
介入治療
DAVF的治療方法有保守治療、動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療、手術(shù)結(jié)扎供血?jiǎng)用}、放射治療及聯(lián)合治療。治療原則是永久、完全地閉塞動(dòng)靜脈瘺口，否則僅能暫時(shí)緩解癥狀。手術(shù)治療是安全有效的方法，術(shù)前栓塞可減少術(shù)中出血，增加了手術(shù)的安全性。
一、適應(yīng)證：
該病的發(fā)展可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，故一經(jīng)確診均應(yīng)行血管內(nèi)栓塞治療，特別是： 1、有出血史或出血傾向如皮質(zhì)或深靜脈引流、與充血有關(guān)的明顯擴(kuò)張的靜脈；2、難以耐受的顱內(nèi)血管雜音者；3、進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失者；4、有局部壓迫癥狀者；5、顱內(nèi)壓增高者。但應(yīng)注意供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)動(dòng)脈間有無(wú)危險(xiǎn)吻合存在，或超選擇插管是否可避開危險(xiǎn)吻合。
二、禁忌證：
以頸外動(dòng)脈供血為主的硬腦膜動(dòng)靜脈畸形，但如頸外供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)動(dòng)脈有危險(xiǎn)吻合，超選擇插管不能避開者。如腦膜動(dòng)靜脈畸形為頸內(nèi)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，不能達(dá)到瘺供血?jiǎng)用}超選擇插管、不能避開供應(yīng)正常腦組織的穿支者。
三、術(shù)前準(zhǔn)備和器械選擇：同腦動(dòng)靜脈畸形。
四、操作技術(shù)
1、應(yīng)用Seldinger法股動(dòng)脈穿刺插管，置入導(dǎo)管鞘，然后插入造影導(dǎo)管進(jìn)行全腦血管造影。因DAVF供血?jiǎng)用}相當(dāng)豐富，故在檢查時(shí)應(yīng)作選擇性雙側(cè)椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀頸干、肋頸干動(dòng)脈造影。以全面了解瘺的供血?jiǎng)用}，瘺口的具體部位、大小、類型、引流靜脈和流速以及顱內(nèi)竊血情況和可能存在的危險(xiǎn)吻合。
2、根據(jù)造影情況采取不同栓塞技術(shù)，主要有：
⑴經(jīng)動(dòng)脈入路：經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管送入靶血管，利用血流沖擊或微導(dǎo)絲導(dǎo)引將微導(dǎo)管送至盡量抵近瘺口處。行微導(dǎo)管造影進(jìn)一步了解瘺口處血流情況以及確認(rèn)有無(wú)危險(xiǎn)吻合，若不能確認(rèn)危險(xiǎn)吻合情況應(yīng)行功能試驗(yàn)，試驗(yàn)若為陽(yáng)性則應(yīng)放棄栓塞，試驗(yàn)若為陰性，則可使用PVA或NBCA進(jìn)行栓塞治療。一根供血?jiǎng)用}栓塞完成后在以同樣方法栓塞其他供血?jiǎng)用}。
⑵經(jīng)股靜脈入路：股動(dòng)脈穿刺插管同時(shí)采用Seldinger技術(shù)穿刺同側(cè)股靜脈，置放8F導(dǎo)管鞘并固定，插入8F靜脈導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈直接送入頸內(nèi)靜脈造影，明確診斷及瘺口的大小；由靜脈導(dǎo)管送入微導(dǎo)管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈入巖上、下竇，再到海綿竇或插入乙狀竇到達(dá)瘺口所在的部位，用微彈簧圈及膠閉塞瘺口。
適用于引流靜脈或靜脈竇已喪失正常引流功能，不能成為大腦的正常靜脈引流途徑，向心引流閉塞，而是通向皮質(zhì)靜脈的重要通道。常用的栓塞材料是微彈簧圈、組織膠及球囊等。
⑶經(jīng)眼上靜脈入路：適用于眼上靜脈極度怒張者。采用Seldinger技術(shù)在眼眶上緣中、內(nèi)1/3交界處穿刺眼上靜脈或經(jīng)上眼瞼內(nèi)側(cè)切開暴露眼上靜脈穿刺，置放導(dǎo)管鞘，插入導(dǎo)管造影，明確診斷及瘺口的大?。贿x用可脫性球囊、彈簧圈和NBCA等進(jìn)行栓塞，操作方法同動(dòng)脈入路。
⑷直接靜脈竇栓塞術(shù)：在矢狀竇或側(cè)竇瘺口附近局麻后切開頭皮約4~5cm，外科顱骨鉆孔暴露病變硬膜竇后直接穿刺，送入微導(dǎo)管，電視監(jiān)視下將導(dǎo)管尖端送至瘺口處，送入彈簧圈或用膠閉塞瘺口靜脈端， 再次造影見瘺口完全閉塞，拔出導(dǎo)管，將小塊明膠海綿貼于靜脈竇穿刺點(diǎn)或切口處，并用絲線縫合帽狀腱膜與皮膚。
主要適用經(jīng)導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)的海綿竇、橫竇、乙狀竇、直竇及上矢狀竇區(qū)的DAVF。
3、動(dòng)脈造影復(fù)查以便確認(rèn)栓塞效果，治療結(jié)束，拔出導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘，酌情用魚精蛋白中和肝素，穿刺部位壓迫15~20分鐘，無(wú)出血時(shí)局部蓋無(wú)菌紗布，加壓包扎。
五、術(shù)后處理：參照腦動(dòng)靜脈畸形。
六、并發(fā)癥
1、誤栓：主要是由于危險(xiǎn)吻合造成的誤栓塞產(chǎn)生，常見的有⑴栓塞物通過頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)、椎動(dòng)脈間危險(xiǎn)吻合所致相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀；⑵周圍性面神經(jīng)麻痹，由于腦膜中動(dòng)脈顳骨巖部后支參與同側(cè)面神經(jīng)血管供血，故栓塞造成局部缺血性麻痹；⑶栓塞物通過頸外動(dòng)脈與眼動(dòng)脈間的危險(xiǎn)吻合，致眼動(dòng)脈栓塞所致失明；⑷栓塞物通過動(dòng)靜脈瘺致引流靜脈栓塞而發(fā)生梗死，如表淺的Sylvius靜脈栓塞而繼發(fā)出血。
2、靜脈栓塞：常發(fā)生于經(jīng)靜脈途徑栓塞過程中，組織膠或不適當(dāng)?shù)膹椈扇M(jìn)入正常的引流靜脈內(nèi)，或引流靜脈穿刺出血。GDC是較安全有效，栓塞材料應(yīng)盡量應(yīng)用GDC，術(shù)前要仔細(xì)測(cè)量瘺口的大小，以便選擇合適尺寸的彈簧圈，避免彈簧圈被高速血流沖走造成誤栓。
3、靜脈及靜脈竇破裂出血：以巖下竇破裂最為常見，原因主要有⑴誤栓引流靜脈與靜脈竇，而供應(yīng)動(dòng)脈、畸形血管團(tuán)尚未栓塞，畸形血管團(tuán)內(nèi)壓力升高而破裂出血；⑵擴(kuò)張后的靜脈壁薄而脆弱，操作中不慎刺穿靜脈或靜脈竇。直接結(jié)果是操作過程中或之后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦出血。
4、其他并發(fā)癥如過度灌注綜合征、顱內(nèi)出血、導(dǎo)管不能拔出或?qū)Ч軘嘤谀X血管內(nèi)等，參照腦動(dòng)靜脈畸形。
第三節(jié) 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺
頸動(dòng)脈海綿竇瘺（Carotid-cavernous Fistula，CCF）是顱內(nèi)常見的動(dòng)靜脈瘺，一般指海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈壁本身或海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈短路，即頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；少數(shù)CCF主要或完全由頸外動(dòng)脈供血，稱頸外動(dòng)脈海綿竇瘺。CCF按其病因可分為外傷性CCF和自發(fā)性CCF，其中外傷引起者占75％，其余由先天性動(dòng)脈薄弱、動(dòng)脈硬化、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支動(dòng)脈瘤、硬膜AVM、炎癥等自發(fā)性破裂引起。
病理
海綿竇是一個(gè)靜脈間隙，匯入靜脈無(wú)瓣膜，主要有眼上靜脈、眼下靜脈、導(dǎo)靜脈、腦膜中靜脈、外側(cè)裂靜脈、基底靜脈、蝶頂竇、海綿間竇等，引流靜脈有巖上竇、巖下竇、基底靜脈叢和硬腦膜靜脈等。海綿竇內(nèi)穿行的顱神經(jīng)有四根：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和外展神經(jīng)。頸內(nèi)動(dòng)脈沿著海綿竇的外側(cè)壁經(jīng)過，在此處有以下主要分支：腦膜垂體干、海綿竇下動(dòng)脈、包膜動(dòng)脈、眼動(dòng)脈。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺發(fā)生時(shí)，海綿竇內(nèi)靜脈壓急劇升高，靜脈回流受阻，滯流或逆流造成靜脈擴(kuò)張，甚至出血。
根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化、海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)以及動(dòng)靜脈間瘺口形成的關(guān)系，Parkinson將外傷性CCF（TCCF）分為兩類：Ⅰ型：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段本身破裂，與海綿竇直接相通；Ⅱ型：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的分支斷裂形成CCF，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或同側(cè)頸外動(dòng)脈分支通過側(cè)支向斷裂動(dòng)脈遠(yuǎn)端供血，注入到海綿竇內(nèi)。
臨床表現(xiàn)
一、搏動(dòng)性突眼：有與脈搏搏動(dòng)一致的跳動(dòng)，是最常見的癥狀，多發(fā)生患側(cè)，也有雙側(cè)或?qū)?cè)出現(xiàn)的。
二、血管雜音：幾乎100％出現(xiàn)，表現(xiàn)為連續(xù)與脈搏一致像機(jī)器轟鳴樣雜音，夜間或安靜時(shí)尤其劇烈，致使病人難以忍受，可出現(xiàn)于眼眶、顳部、耳后等不同部位。壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈可使雜音減弱甚至消失，雜音的大小與瘺口大小有一定關(guān)系。
三、球結(jié)膜水腫和充血：海綿竇內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致眼眶周圍靜脈回流障礙，靜脈怒張，出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、外翻，嚴(yán)重時(shí)眼瞼閉合困難而發(fā)生暴露性角膜炎。
四、眼球運(yùn)動(dòng)障礙：外展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)受累直接導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙。
五、視力減退：約有半數(shù)患者視力嚴(yán)重受損，甚至失明。擴(kuò)張的靜脈壓迫視神經(jīng)引起神經(jīng)萎縮，阻塞鞏膜靜脈竇管引發(fā)青光眼，眼球缺血，角膜潰瘍等因素均可使視力急劇惡化。
六、頭痛和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：頭痛多見于發(fā)病早期，部位常位于眼眶周圍，當(dāng)頭低或活動(dòng)量加大時(shí)加重。當(dāng)靜脈引流向皮層引流時(shí)，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為精神癥狀、偏癱、失語(yǔ)等。
七、出血：?？梢鸨浅鲅?、球結(jié)膜出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至引起腦內(nèi)血腫、大出血休克、死亡。
影像學(xué)診斷
一、CT和MRI：可以清楚地顯示眼球突出和靜脈增粗迂曲，增強(qiáng)后海綿竇有輕度增強(qiáng)效應(yīng)。
二、腦血管造影：是CCF最重要的檢查。除了進(jìn)行患側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈和對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈造影外，還應(yīng)壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，并且要在顯影靜脈末期，全面了解動(dòng)靜脈瘺口間血管溝通情況、靜脈引流方式、前后交通動(dòng)脈的代償情況，同時(shí)能更清晰地顯示瘺口的位置與大小。
介入治療
治療目的在于閉塞瘺口，消除顱內(nèi)雜音，改善腦血供，眼球回位，恢復(fù)視力。傳統(tǒng)的治療方法是有經(jīng)手術(shù)海綿竇填塞術(shù)和頸內(nèi)動(dòng)脈主干結(jié)扎術(shù)，危險(xiǎn)性大，并發(fā)癥多。血管內(nèi)介入治療方法簡(jiǎn)單、成功率高、死亡率低，且頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢率，治愈率為80~100％，已成為本病的的首選治療方法。
一、適應(yīng)證
1、外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；
2、經(jīng)外科治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者；
3、自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺并發(fā)以下癥狀者：①大出血和鼻衄；②發(fā)生顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血；③視力迅速進(jìn)行性惡化以致失明；④盜血明顯，眼上靜脈怒張，顱內(nèi)雜音病人難以忍受或繼發(fā)顱內(nèi)缺血性中風(fēng)；⑤異常靜脈引流到皮層靜脈，腦出血和靜脈高壓的幾率增加；
二、禁忌證：硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的海綿竇型，由于有多支頸外與頸內(nèi)動(dòng)脈供血，瘺口微小，球囊無(wú)法進(jìn)入瘺口或海綿竇內(nèi)。
三、術(shù)前準(zhǔn)備和器械選擇：參照腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。有球結(jié)膜水腫、出血、外翻者注意保護(hù)患眼角膜，防止角膜潰瘍形成。栓塞材料：可脫性球囊、微彈簧圈、NBCA等。
四、栓塞方法：對(duì)于海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈本身破裂與海綿竇形成CCF的情況，適用可脫球囊栓塞瘺口的方法治療。對(duì)于海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈分支血管合并頸外動(dòng)脈分支血管破裂形成的復(fù)雜型CCF，適于用彈簧圈栓塞治療。
靜脈途徑適用于：①瘺口過小，經(jīng)動(dòng)脈途徑微導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入海綿竇，②經(jīng)動(dòng)脈途徑球囊栓塞后瘺口未完全閉塞，微導(dǎo)管無(wú)法再進(jìn)入瘺口，③瘺口近端已閉塞，遠(yuǎn)端仍有血流逆向充盈海綿竇，微導(dǎo)管無(wú)法通過前、后交通動(dòng)脈。
五、操作技術(shù)：
主要治療方法有經(jīng)動(dòng)脈途徑和經(jīng)靜脈途徑兩種，具體過程參照腦動(dòng)靜脈畸形。
1、經(jīng)動(dòng)脈入路
⑴可脫球囊栓塞術(shù)
將可脫球囊安裝于經(jīng)蒸汽塑形的微導(dǎo)管頂端，使用等滲充填液將球囊內(nèi)氣體排盡后，在支撐導(dǎo)絲幫助下送入經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管，在透視監(jiān)視下當(dāng)球囊頂端標(biāo)記出導(dǎo)引導(dǎo)管口時(shí)，撤出支撐導(dǎo)絲，使球囊導(dǎo)管在血流沖擊下前行，到達(dá)瘺口附近時(shí)可向球囊充入少量等滲充填液幫助其進(jìn)入瘺口，發(fā)現(xiàn)球囊突然改變方向往往提示已進(jìn)入瘺口。此時(shí)可固定球囊導(dǎo)管并根據(jù)球囊容積進(jìn)一步充盈球囊，同時(shí)通過導(dǎo)引導(dǎo)管注入造影劑觀察頸內(nèi)動(dòng)脈通暢程度和瘺口閉合情況。如需調(diào)整球囊位置務(wù)必先抽出球囊內(nèi)的充填液以免導(dǎo)致球囊意外脫落。當(dāng)確認(rèn)球囊位于海綿竇內(nèi)，瘺口消失，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢后方可在透視監(jiān)視下解脫球囊。對(duì)于瘺口大的CCF有時(shí)需數(shù)個(gè)球囊才能完全栓塞瘺口。
當(dāng)球囊無(wú)法進(jìn)入瘺口或海綿竇腔時(shí)，如健側(cè)代償良好，并能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，可用球囊將頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈的第一個(gè)球囊必須放在頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口或瘺口遠(yuǎn)端，再在頸段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)放入第二個(gè)球囊。也可只放入一個(gè)球囊在瘺口部位，同時(shí)堵斷瘺口處頸內(nèi)動(dòng)脈。球囊內(nèi)需充填永久性栓塞劑。
A B C
圖7-3-1 CCF
A.頸動(dòng)脈海綿竇瘺；B.可脫性球囊栓塞；C.復(fù)查造影瘺消失。
⑵彈簧圈栓塞術(shù)
適用于有下列情況：①瘺口過小或多發(fā)，球囊無(wú)法進(jìn)入海綿竇，②海綿竇內(nèi)已放置球囊，瘺口仍存在但無(wú)法再放置球囊，③患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端已閉塞，但通過后交通動(dòng)脈仍逆行充盈海綿竇，可通過后交通動(dòng)脈行彈簧圈栓塞術(shù)。
彈簧圈栓塞術(shù)的關(guān)鍵在于微導(dǎo)管必須置于海綿竇內(nèi)，根據(jù)微導(dǎo)管造影選擇大小合適的彈簧圈進(jìn)行致密栓塞。疏松填塞將導(dǎo)致治療失敗。
2、經(jīng)靜脈入路：
⑴經(jīng)股靜脈或頸靜脈入路：適用于CCF瘺口在后方并向巖下竇引流者或經(jīng)動(dòng)脈途徑失敗或頸內(nèi)動(dòng)脈已被結(jié)扎者。
股靜脈穿刺置管，采用患側(cè)頸內(nèi)靜脈-巖下竇-海綿竇入路，或健側(cè)頸內(nèi)靜脈-巖下竇-海綿竇-海綿竇間隔-患側(cè)海綿竇途徑。微導(dǎo)管準(zhǔn)確進(jìn)入海綿竇后可用彈簧圈進(jìn)行致密栓塞。
⑵經(jīng)眼上靜脈入路：主要適用于經(jīng)靜脈途徑栓塞的適應(yīng)證但無(wú)法經(jīng)巖下竇進(jìn)入海綿竇的情況，經(jīng)眼靜脈途徑治療應(yīng)在CCF形成超過3月，眼靜脈發(fā)生動(dòng)脈化后才能進(jìn)行。在眼內(nèi)眥眶緣下方直接穿刺眼靜脈，置入4F導(dǎo)管鞘，在透視監(jiān)視下將微導(dǎo)管送入海綿竇行球囊或彈簧圈栓塞術(shù)。操作時(shí)慎用肝素以防止眼眶內(nèi)血腫形成。
六、栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)：球囊位于頸內(nèi)動(dòng)脈腔外海綿竇內(nèi)，海綿竇不再顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，顱內(nèi)雜音及聽診眼眶雜音消失。
七、并發(fā)癥
1、顱神經(jīng)癱瘓：發(fā)生率為30％，最易受損的是外展神經(jīng)，多因海綿竇內(nèi)血栓形成或球囊直接壓迫顱神經(jīng)所致，尤其在置入多個(gè)球囊于海綿竇內(nèi)時(shí)；也可由栓塞后形成假性動(dòng)脈瘤壓迫所致。一般不需特殊處理可自行恢復(fù)，如球囊內(nèi)為聚合物充填則恢復(fù)較緩慢，甚至不可恢復(fù)?？梢詰?yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。
2、假性動(dòng)脈瘤：文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為19~50％。多數(shù)人認(rèn)為在用造影劑充盈球囊后，由于球囊內(nèi)造影劑過早溢出，海綿竇內(nèi)血栓形成不完全，致形成一個(gè)與球囊大小相同的空腔，與頸內(nèi)動(dòng)脈相通。也有人認(rèn)為其形成原因是在海綿竇內(nèi)血栓形成，動(dòng)靜脈瘺治愈后，球囊充盈時(shí)所占的空間因球囊逐漸皺縮而形成假性動(dòng)脈瘤。多數(shù)無(wú)臨床癥狀，部分病例可引起外展神經(jīng)癱瘓。無(wú)癥狀的假性動(dòng)脈瘤一般不需處理，一般不會(huì)增大或再次形成CCF，部分可自行閉合。如癥狀明顯，可再行球囊或彈簧圈栓塞治療。
3、過度灌注綜合征：參照腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。
4、局部腦組織缺血：出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、昏迷等。主要是操作時(shí)導(dǎo)管和球囊損傷血管壁，球囊未到位解脫致使頸內(nèi)動(dòng)脈主干或其分支顱內(nèi)血管閉塞所致出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙者，靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml/天，連用2~3天；動(dòng)脈內(nèi)直接推注罌粟鹼10mg，隨后肌注罌粟堿30mg，2~3次/天，連用3~5天。同時(shí)應(yīng)用煙酸、維腦路通、地塞米松40mg/日，并可應(yīng)用細(xì)胞活化劑，如細(xì)胞色素C、輔酶A、ATP、腦活素等，相對(duì)升高血壓，提高腦灌注壓，盡量增加腦代償供血，減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死。嚴(yán)重者可手術(shù)行頸內(nèi)、外動(dòng)脈搭橋術(shù)。
5、靜脈破裂：多為靜脈途徑治療時(shí)發(fā)生，因?qū)Ч懿僮鬟^程中動(dòng)作粗暴刺破血管所致，比較少見?？稍谑中g(shù)切開海綿竇透視下將NBCA或NBCA注入竇內(nèi)，閉塞竇口，防止出血進(jìn)一步發(fā)展，并將破裂血管處用微彈簧圈栓塞或絲線結(jié)扎。
6、瘺口再通：原因有⑴由于海綿竇腔瘺口較大，向海綿竇內(nèi)送入1個(gè)球囊恰好閉塞瘺口，在竇內(nèi)還未形成血栓時(shí)，球囊位置移動(dòng)，而出現(xiàn)瘺口再通；⑵球囊內(nèi)造影劑過早泄漏，使球囊變小，海綿竇腔還未形成血栓，致瘺口再通；⑶球囊大小選擇不當(dāng)，當(dāng)球囊內(nèi)造影劑充盈極量時(shí)才能閉塞瘺口，由于球囊內(nèi)壓力大，在頸內(nèi)動(dòng)脈血流的沖擊力作用下容易自行潰破，瘺口再通；⑷顱底骨折海綿竇內(nèi)膜損傷，可能有碎骨片的存在，由于頸內(nèi)動(dòng)脈血流的沖擊力作用使充盈的球囊被碎骨片刺破，致瘺口再通?？梢栽俅涡携浛谒ㄈg(shù)。
八、療效評(píng)價(jià)
頸動(dòng)脈海綿竇瘺目前最有效的首選治療方法就是經(jīng)血管內(nèi)可脫性球囊栓塞術(shù)，其治愈率為90％左右，瘺口復(fù)發(fā)率為10％左右，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率為40％~80％，一旦治療失敗，則極易轉(zhuǎn)為難治性CCF。
根據(jù)Kuper-Smith統(tǒng)計(jì)，通過血管內(nèi)介入治療CCF 2周內(nèi)癥狀能100％改善的有：眼球凸出，結(jié)膜血管擴(kuò)張，雜音，眼瞼充血，眼痛。神經(jīng)功能改善占69％~76％；視力改善的只占35％。
第四節(jié) 腦動(dòng)脈瘤
腦動(dòng)脈瘤（Aneurysm of brain）為腦動(dòng)脈管腔局部的異常擴(kuò)張，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的原因，占34~52%，多見于中年人，也是我國(guó)在腦血管疾病中致殘及死亡率較高的疾病。最常見的發(fā)病部位是頸內(nèi)后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈主干的分叉處。動(dòng)脈瘤可單發(fā)也可以多發(fā)。多數(shù)動(dòng)脈瘤會(huì)逐漸增大，破裂出血，形成蛛網(wǎng)膜下腔、硬腦膜下、腦室內(nèi)出血，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高和相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀。病因不明，可能與動(dòng)脈管壁先天性缺陷、腦部胚胎動(dòng)脈未閉合、高血壓病、梅毒、moyamoya病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、外傷等有關(guān)。
臨床與病理
顱內(nèi)血管與外周血管在結(jié)構(gòu)上存在較大的差異，缺乏外彈力層且中層較為薄弱并在血管分叉處缺如，使其易于發(fā)生動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈硬化引起的動(dòng)脈壁退化或創(chuàng)傷與炎癥導(dǎo)致血管壁的損傷，進(jìn)一步加速動(dòng)脈瘤的形成。顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤大部分都有瘤頸與載瘤動(dòng)脈相連，但梭形動(dòng)脈瘤沒有瘤頸，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有不同程度的血栓形成。光鏡下動(dòng)脈瘤壁由內(nèi)膜膠原纖維與外膜組成，動(dòng)脈瘤頸與正常動(dòng)脈交界處無(wú)動(dòng)脈中層。
動(dòng)脈瘤破裂前，約90％的患者無(wú)特殊癥狀。單發(fā)囊狀動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位為：前交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈起始段，大腦中動(dòng)脈分叉處，基底動(dòng)脈分叉處，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處。臨床表現(xiàn)為腦動(dòng)脈瘤本身引起的局灶性神經(jīng)功能障礙和動(dòng)脈瘤破裂后引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。前者包括動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏頭痛、眼球突出、視野缺損、三叉神經(jīng)痛、海綿竇綜合征或眶上裂綜合征、下丘腦癥狀及顱內(nèi)雜音等，見于10％~15％腦動(dòng)脈瘤患者。動(dòng)脈瘤破裂后，可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔（SAH）、顱內(nèi)、腦室內(nèi)出血，腦血管痙攣，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)組織壓迫及腦膜刺激癥狀，因發(fā)生部位不同而有所不同。
輔助檢查：
一、腰穿：腦脊液壓力較高，為血性腦脊液。腰穿對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者雖然可起到減少粘連，改善癥狀的作用，但同時(shí)也增加了再出血、加重神經(jīng)功能障礙甚至導(dǎo)致腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持既積極又謹(jǐn)慎的態(tài)度，放液應(yīng)非常緩慢且不宜過多。
二、CT和MRI：CT為診斷SAH首選檢查，應(yīng)在起病后24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行，可診斷90%以上的SAH。1周之后，除少數(shù)出血較多的患者外已不能診斷SAH。CT和MRI可了解出血的部位、血腫的大小、有無(wú)腦受壓、腦積水等。MRI可判斷動(dòng)脈瘤內(nèi)有無(wú)血栓，從出血部位可以間接推斷動(dòng)脈瘤可能發(fā)生的部位。CTA和MRA可以清晰的顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，對(duì)于直徑在2mm以上的動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率達(dá)到98％以上。三維重建，能清楚顯示動(dòng)脈瘤的幾何形態(tài)學(xué)特征及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，為血管內(nèi)治療提供合適的工作角度及制定栓塞策略。
三、腦血管造影：為動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它可以明確出血原因，病變部位、大小、形狀、數(shù)目，瘤頸寬窄，瘤頸伸展方向，側(cè)支循環(huán)和有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化，顱內(nèi)血腫和腦積水，瘤腔內(nèi)有無(wú)附壁血栓等。據(jù)統(tǒng)計(jì)SAH后3天內(nèi)行腦血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率最低，4天后逐漸增加，2~3周最高，3周后降低。腦血管造影導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性很?。?/span>3%左右）。
介入治療：
一、適應(yīng)證：
1、直接手術(shù)不可到達(dá)的部位。
2、神經(jīng)外科不能或難以手術(shù)治療的巨大動(dòng)脈瘤。
3、一些梭形動(dòng)脈瘤、寬頸或無(wú)頸動(dòng)脈瘤。
4、保留載瘤動(dòng)脈通暢情況下栓塞囊狀動(dòng)脈瘤。
5、病情不容許實(shí)施手術(shù)者。
二、禁忌證：
1、微小動(dòng)脈瘤，瘤腔太小或動(dòng)脈瘤頸狹窄微導(dǎo)管難以通過。
2、動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲硬化，微導(dǎo)管無(wú)法進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔。
3、瀕臨死亡者。
4、嚴(yán)重心腎功能不全、凝血功能障礙。
三、術(shù)前準(zhǔn)備和器械選擇：參照腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。
術(shù)前1~2天服用阿司匹林、復(fù)方丹參片等抗凝血藥和抗血管痙攣藥，以改善微循環(huán)和血液流變學(xué)；有癲癇病史者，術(shù)前給予抗癲癇藥如苯妥英鈉0.1g，或丙戊酸鈉0.2g，每日3次，或術(shù)前半小時(shí)給予安定10mg，或苯巴比妥鈉0.1g肌注；如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已破裂出血，手術(shù)前采取降血壓（采用控制性低血壓）、降溫（應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫）、降顱壓（20％甘露醇、皮質(zhì)激素）、抗腦血管痙攣（如應(yīng)用鈣離子拮抗劑）、抗纖溶（應(yīng)用纖溶抑制劑6—氨基己酸、抑肽酶等）和腦室外引流等措施，積極創(chuàng)造條件爭(zhēng)取實(shí)施可脫性球囊或彈簧圈栓塞治療。
四、介入治療方法：
1、球囊栓塞術(shù)：
可脫球囊栓塞術(shù)主要指栓塞動(dòng)脈瘤腔和閉塞載瘤動(dòng)脈，前者隨著GDC栓塞術(shù)等的出現(xiàn)目前已淘汰。閉塞載瘤動(dòng)脈主要指動(dòng)脈瘤近端阻斷載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤頸兩端球囊孤立術(shù)。適用于頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤的栓塞治療。
在決定閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈前，必須通過腦血管造影和TCD了解顱內(nèi)前、后交通動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)情況，并做患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)。以2/3的非離子型造影劑及1/3的生理鹽水充盈球囊直至完全閉塞載瘤動(dòng)脈后，向后牽拉球囊導(dǎo)管即可將球囊釋放。通常還需要在第一個(gè)球囊的近端1~2cm處放置另一個(gè)保護(hù)球囊。對(duì)于后交通或眼動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞時(shí)僅需一枚球囊即可。
對(duì)于眼動(dòng)脈開口以下動(dòng)脈瘤，可將球囊置于瘤頸近端。對(duì)于頸動(dòng)脈眼動(dòng)脈瘤，可能存在自眼動(dòng)脈的血液再灌注，存在頸外動(dòng)脈向眼動(dòng)脈側(cè)枝供血時(shí)需將球囊置于動(dòng)脈瘤與眼動(dòng)脈之間，并橫跨瘤頸部位，若不存在側(cè)枝循環(huán)，則僅需在眼動(dòng)脈開口以下放置球囊。對(duì)于眼動(dòng)脈以上的復(fù)發(fā)取決于后交通動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)，球囊通常置于后交通動(dòng)脈以下。對(duì)于不適合手術(shù)夾閉或瘤內(nèi)栓塞的椎動(dòng)脈瘤亦可使用球囊，其目的是減少或改變血流的方向，促使后顱窩內(nèi)血栓形成。
2、彈簧圈栓塞術(shù)：
GDC栓塞術(shù)是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常用的血管內(nèi)治療方法，栓塞技術(shù)成功率在90%以上，動(dòng)脈瘤腔完全閉塞率在80%以上，并發(fā)癥發(fā)生率約3.8%，死亡率約為2.4%。GDC的作用機(jī)制：GDC機(jī)械性栓塞動(dòng)脈瘤腔和動(dòng)脈瘤頸，鉑金彈簧圈周圍產(chǎn)生電子性血栓。
⑴神經(jīng)安定麻醉后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，全身肝素化，進(jìn)行選擇性全腦血管造影，確定動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、數(shù)目、瘤頸的寬窄、瘤體的伸展方向，側(cè)支循環(huán)和有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化，明確有無(wú)血管痙攣，顱內(nèi)血腫和腦積水，如為巨大動(dòng)脈瘤，瘤腔內(nèi)有無(wú)附壁血栓等。
⑵經(jīng)導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)引管，監(jiān)視下插入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，達(dá)頸2水平。導(dǎo)引管尾端接Y型帶閥接頭，Y型閥側(cè)壁與帶三通連接管的動(dòng)脈加壓輸液管道相連，排凈管道內(nèi)空氣后，調(diào)節(jié)加壓輸液速度，并慢慢滴入等滲鹽水。
⑶在road-mapping導(dǎo)向下，將微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，尖端位于動(dòng)脈瘤腔中部，經(jīng)微導(dǎo)管用lml注射器抽吸低濃度造影劑輕輕注入（<>）了解導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤腔的位置。同軸導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)不間斷地以肝素等滲鹽水沖洗。
⑷將GDC鉑金微彈簧圈經(jīng)微導(dǎo)管慢慢推入瘤腔內(nèi)，即見其呈螺旋狀盤繞，緊貼動(dòng)脈瘤壁呈網(wǎng)籃狀。首個(gè)GDC選擇十分重要，原則上應(yīng)選擇盤曲直徑小于動(dòng)脈瘤直徑的GDC，動(dòng)脈瘤直徑大于5mm時(shí)應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)型、3D型GDC以便在動(dòng)脈瘤內(nèi)呈籃狀盤曲方便其后的GDC放置。直徑小于5mm的動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤和破裂急性期的動(dòng)脈瘤宜選用柔軟型的GDC。在確定GDC完全位于動(dòng)脈瘤內(nèi)（GDC白金標(biāo)記與微導(dǎo)管標(biāo)記重合）盤曲滿意后，利用GDC專用解脫器進(jìn)行解脫。每放置一個(gè)GDC在解脫前必須先行造影觀察載瘤動(dòng)脈通暢情況、動(dòng)脈瘤填塞情況。
⑸在電視監(jiān)視下小心拔出微導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)引管再次造影了解動(dòng)脈瘤填塞情況。
A B C
圖7-4-1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤
A.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，造影示動(dòng)脈瘤；B.微彈簧圈栓塞；C.復(fù)查示瘤體消失。
3、其他技術(shù)：
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療的發(fā)展非常迅速，針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞在以往是禁忌證，但現(xiàn)在可利用血管內(nèi)支架先將寬大的瘤頸部分割成許多小頸，再將微導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)支架網(wǎng)眼置入動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行栓塞（圖7-4-2），也可利用血管重塑形技術(shù)（Remodeling），將不可脫球囊置于寬大的瘤頸部位，再進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞的同時(shí)暫時(shí)封閉瘤頸，待彈簧圈在瘤腔內(nèi)完成自然盤曲后再開放瘤頸。此外瘤腔內(nèi)注射Onix和水解微彈簧圈技術(shù)也已開始在臨床應(yīng)用。
A B
圖7-4-2寬頸動(dòng)脈瘤栓塞示意圖
A. 寬頸動(dòng)脈瘤先置入支架； B.微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼置入動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行栓塞。
五、術(shù)后處理
1、術(shù)后立即攝頭顱正側(cè)位平片，了解球囊情況以備日后復(fù)查比較。
2、嚴(yán)密觀察病情變化，注意病人生命體征、語(yǔ)言功能、肢體運(yùn)動(dòng)及意識(shí)狀態(tài)的變化，觀察穿刺部位是否出血、穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)與肢體血循環(huán)等。
3、給予鈣離子拮抗劑尼莫地平，防止腦血管發(fā)生痙攣。
4、應(yīng)用抗菌素防治感染。
5、應(yīng)用脫水劑。
6、酌情給予靜脈輸液。
六、主要并發(fā)癥
1、誤栓：多是有球囊或微彈簧圈過早釋放引起。臨床出現(xiàn)腦栓塞的神經(jīng)功能癥狀。
2、動(dòng)脈瘤破裂出血：此為動(dòng)脈瘤栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，在血管造影或介入治療時(shí)均可發(fā)生。發(fā)生率為1%~3%。
主要原因有⑴腦血管造影時(shí)血壓升高，瘤腔內(nèi)壓力增高，致使動(dòng)脈瘤破裂；⑵操作過程中動(dòng)脈瘤自然破裂；⑶微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲或彈簧圈戳破動(dòng)脈瘤；⑷彈簧圈過度填塞。
臨床：可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔、顱內(nèi)、腦室內(nèi)出血，腦血管痙攣，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)組織壓迫及腦膜刺激癥狀，因發(fā)生部位不同而有所不同。CT有助于診斷，造影顯示造影劑溢出動(dòng)脈瘤。如為操作中導(dǎo)絲或?qū)Ч艽唐苿?dòng)脈瘤壁，透視下顯示微導(dǎo)管或?qū)Ыz超出動(dòng)脈瘤頂部。
治療：⑴立即給予鎮(zhèn)靜、保持呼吸道暢通、迅速應(yīng)用硫酸魚精蛋白中和肝素等，并繼續(xù)用彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤，直至完全填塞，一般出血均能停止；⑵術(shù)后進(jìn)行腰椎穿刺置換腦脊液、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物罌粟堿或尼莫地平等；⑶如出現(xiàn)顱內(nèi)血腫可進(jìn)行血腫穿刺抽吸術(shù)；⑷對(duì)于GDC治療后動(dòng)脈瘤發(fā)生再破裂出血可再行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。
3、腦血栓形成及栓塞：常常發(fā)生在栓塞術(shù)中和術(shù)后，且往往在術(shù)后3天至6月內(nèi)能夠得到恢復(fù)。發(fā)生率約為4.6%。
原因有⑴動(dòng)脈瘤內(nèi)附壁血栓脫落；⑵寬頸動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后有少許瘤頸殘留，殘留瘤頸處血栓的發(fā)展及彈簧圈部分突至載瘤動(dòng)脈導(dǎo)致血栓，血凝塊脫落進(jìn)入腦動(dòng)脈所引起；⑶球囊栓塞時(shí)球囊在動(dòng)脈瘤內(nèi)破裂致遠(yuǎn)端血栓性梗塞；⑷同軸導(dǎo)管內(nèi)血栓形成進(jìn)入腦內(nèi)動(dòng)脈；⑸動(dòng)脈硬化的患者粥樣斑塊脫落；⑹CDC致血栓作用。
治療：手術(shù)中產(chǎn)生血栓者，應(yīng)避開動(dòng)脈瘤部位予以超選擇性插管動(dòng)脈內(nèi)溶栓（動(dòng)脈瘤已閉塞者，可不避開），配以術(shù)后靜脈溶栓治療；較輕者術(shù)后48h肝素化并長(zhǎng)期使用阿斯匹林、腦保護(hù)藥物治療，配合使用川芎嗪及蝮蛇抗栓酶。
4、血管痙攣：比較常見，主要由蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。球囊在血管內(nèi)反復(fù)操作和動(dòng)脈瘤破裂出血可引起血管痙攣。處理原則為：①自發(fā)性SAH患者栓塞術(shù)后使用抗血管痙攣藥物，必要時(shí)可給予3H治療（高血壓、高血容量、高稀釋度）；②術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈輕度痙攣一般不需處理；③腦內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣者可行血管成形術(shù)。
5、動(dòng)脈瘤再通：多為栓塞不完全，瘤頸殘留所致；也可能因栓塞后彈簧圈收縮引起?？稍傩兴ㄈg(shù)。
第五節(jié) 腦膜瘤
腦膜瘤（Meningiomas）又名蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮瘤，是成人常見顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的15％~20％，僅次于膠質(zhì)瘤。40~60歲為發(fā)病高峰，青少年及兒童罕見，女性稍多于男性。病因不明，可能與蛛網(wǎng)膜有關(guān)。
臨床與病理：
腦膜瘤是起自腦膜的中胚層腫瘤，主要起源于蛛網(wǎng)膜顆粒的腦膜細(xì)胞。多發(fā)生在硬膜、靜脈竇附近、顱骨骨縫結(jié)合處和其他有蛛網(wǎng)膜顆粒及蛛網(wǎng)膜組織的部位。好發(fā)部位為矢狀竇旁，大腦凸面，大腦鐮旁，其次為蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、溴溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位。腦膜瘤一般有完整包膜，呈圓形，血供豐富，瘤內(nèi)常有鈣化。病理上分為7種類型：①上皮型；②纖維細(xì)胞型；③過渡型；④砂粒體型；⑤血管母細(xì)胞型；⑥乳頭型；⑦間變（惡性）型。
臨床特點(diǎn)是發(fā)病緩、病程長(zhǎng)。不同部位腦膜瘤可有不同的臨床表現(xiàn)，因成年人發(fā)病較多，故凡成年人有慢性頭痛、精神改變、癲癇，一側(cè)或兩側(cè)視力減退甚至失明、共濟(jì)失調(diào)或有局限性顱骨包塊等，特別是伴有進(jìn)行性加重的顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，要考慮腦膜瘤的可能性。不同部位的腦膜瘤，使鄰近腦神經(jīng)組織受累，可引起相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的癥狀或刺激癥狀。眼底檢查常發(fā)現(xiàn)慢性視神經(jīng)乳頭水腫或已呈繼發(fā)性萎縮。
影像學(xué)診斷
一、顱骨平片：主要用于顯示骨質(zhì)增生與破壞、鈣化、腦膜動(dòng)脈溝變寬與增多、顱內(nèi)壓增高等。
二、CT：腫瘤呈球形、半球形或扁平狀。平掃為均勻高密度或等密度，邊界清楚，呈寬基底附于硬膜表面，表現(xiàn)有腦組織推移。可有鈣化，中心壞死，相鄰骨質(zhì)增生、破壞或侵蝕等，瘤周圍多水腫，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化。
三、MRI：典型腦膜瘤表現(xiàn)為等T1和等T2信號(hào)，鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)。T1WI常見腫瘤周圍環(huán)繞著低信號(hào)（纖維包膜、CSF、血管溝或硬膜），可見腫瘤內(nèi)及腫瘤表面的血管流空信號(hào)。增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化，腦膜瘤附著處的腦膜受腫瘤浸潤(rùn)有顯著增強(qiáng)，呈硬膜鼠尾征。
四、腦血管造影：是了解腦膜瘤血液供應(yīng)方式的主要手段，通過造影可弄清楚腦膜瘤的供血來(lái)源，腫瘤的血運(yùn)程度和鄰近的血管分布情況，這些對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃，研究手術(shù)入路與手術(shù)方法都有重要價(jià)值。造影可見腦膜瘤腫瘤供血血管呈放射狀排列，從小動(dòng)脈期開始在腫瘤部位出現(xiàn)明顯的、均勻一致的、邊界較清楚的血管染色，至靜脈期逐漸消失。頸內(nèi)動(dòng)脈造影則顯示皮層血管明顯移位，多呈抱球狀，中心部位血管較少，動(dòng)脈后期至靜脈期，周邊有一暈圈樣血管染色。
Manelfe將血液供應(yīng)方式分為四型：Ⅰ型為單純頸外動(dòng)脈供血；Ⅱ型為頸內(nèi)、外動(dòng)脈聯(lián)合供血，以頸外動(dòng)脈為主；Ⅲ型為頸內(nèi)、外動(dòng)脈供血，以頸內(nèi)動(dòng)脈為主；Ⅳ型為單純頸內(nèi)動(dòng)脈供血。
介入治療
腦膜瘤的治療以手術(shù)切除為主。原則上應(yīng)爭(zhēng)取完全切除，并切除受腫瘤侵犯的腦膜與骨質(zhì)，以期根治。深部腦腫瘤直徑少于3cm的可行伽瑪?shù)兜攘Ⅲw定向放射治療。但腦膜瘤血供十分豐富和復(fù)雜，手術(shù)切除時(shí)出血多，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前栓塞可明顯減少腫瘤供血，減少術(shù)中出血量，使手術(shù)野清楚，有利于腫瘤的徹底切除，一般選擇在手術(shù)前3~7天進(jìn)行。巨大腫瘤可通過栓塞術(shù)使其體積縮小，減輕臨床癥狀，并便于二期手術(shù)切除。亦可用于部分病人的姑息治療。
一、適應(yīng)證
血供豐富的腦膜瘤，凡屬頸外動(dòng)脈供血者，均可實(shí)施頸外動(dòng)脈供血支術(shù)前栓塞。
二、禁忌證
1、腦膜瘤主要為頸內(nèi)動(dòng)脈供血，頸外動(dòng)脈非主要供血?jiǎng)用}者。
2、腦膜瘤雖有頸外動(dòng)脈供血，但頸外動(dòng)脈分支與頸內(nèi)或椎動(dòng)脈間有“危險(xiǎn)吻合”，超選擇插管無(wú)法避開。
三、術(shù)前準(zhǔn)備
1、病人準(zhǔn)備和器械準(zhǔn)備：參照腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。
2、栓塞劑的選擇：①術(shù)前栓塞：宜選擇明膠海綿顆粒為宜，手術(shù)切除后可在短期內(nèi)動(dòng)脈復(fù)通，恢復(fù)局部血供，防止術(shù)后頭皮愈合不良。根據(jù)造影所示的供血?jiǎng)用}直徑大小剪成明膠海綿碎塊，一般直徑以150~250μm為宜。過小有通過“危險(xiǎn)吻合”血管引起神經(jīng)功能障礙的危險(xiǎn)，過大則達(dá)不到閉塞腫瘤中心血管床。②姑息性栓塞治療：選用可脫離球囊或彈簧圈作永久性栓塞，也可用聚乙烯泡沫醇（PVA）、凍干硬腦膜、真絲微粒、NBCA、NBCA及結(jié)合雌激素Premarin等。
四、操作技術(shù)
1、應(yīng)用Seldinger法股動(dòng)脈穿刺插管，置入導(dǎo)管鞘，然后插入4F或5F腦血管造影導(dǎo)管至左右頸內(nèi)、外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈進(jìn)行全腦血管造影，弄清腦膜瘤的部位，大小，供血?jiǎng)用}，腫瘤染色情況，引流靜脈，靜脈竇受累情況，頸外動(dòng)脈供血情況及其與頸內(nèi)、椎基底動(dòng)脈有無(wú)“危險(xiǎn)吻合”。
2、將導(dǎo)管超選擇至頸外動(dòng)脈的供血分支近端。遇有危險(xiǎn)吻合時(shí)，可用同軸3F SP導(dǎo)管直接沿造影管插入進(jìn)行超選擇，或用3FMagic導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管。
3、如為術(shù)前栓塞，將明膠海綿剪成碎塊，并用生理鹽水或40%造影劑浸泡，用2ml注射器抽吸明膠海綿微粒，在電視監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管間斷推注，每推注l~2管微粒．即推注一次等滲鹽水，以防微粒將導(dǎo)管堵塞．密切觀察病人病情變化，同時(shí)間斷注入造影劑監(jiān)視栓塞情況。
4、如為姑息性治療，可將聚乙烯泡沫醇制成300~500μm之間的顆粒，以防通過“危險(xiǎn)吻合”而引起面神經(jīng)等神經(jīng)損害。然后與造影劑混合經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注，最后再用可脫離球囊或微彈簧圈將供血?jiǎng)用}主干栓塞。
5、栓塞結(jié)束的指征：⑴腫瘤染色消失；⑵供血?jiǎng)用}血流明顯減慢，并已出現(xiàn)輕微逆流。對(duì)于細(xì)小的側(cè)支血供的栓塞應(yīng)慎重，追求完全栓塞易出現(xiàn)并發(fā)癥。
6、栓塞結(jié)束，再次造影了解栓塞效果。
五、術(shù)后處理：參照腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。
六、并發(fā)癥
1、誤栓：多為栓子逆流或經(jīng)“危險(xiǎn)吻合”誤入顱內(nèi)動(dòng)脈所致，也可因頸外動(dòng)脈的細(xì)小分支的栓塞造成。顱內(nèi)動(dòng)脈支栓塞造成偏癱等腦神經(jīng)功能障礙，頸外動(dòng)脈分支栓塞可發(fā)生周圍性面癱、舌咽神經(jīng)麻痹，甚至可導(dǎo)致吸入性肺炎或死亡。治療參照腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)。
預(yù)防措施：⑴栓塞前仔細(xì)分析血管走行及變異，尤其主意顱內(nèi)外動(dòng)脈間的“危險(xiǎn)吻合，如不能避開則不用栓塞治療；⑵采用超選擇插管使導(dǎo)管盡量接近病灶，栓塞過程中嚴(yán)防導(dǎo)管尖滑動(dòng)移位；⑶栓子大小要進(jìn)行合理選擇，不應(yīng)過小，掌握好推注微粒壓力和速度，在透視下低壓緩慢注射栓子。
2、頭皮痛和頭皮壞死：栓塞時(shí)顳淺動(dòng)脈分支被栓塞、缺血所致，如頭皮側(cè)支循環(huán)未建立則發(fā)生頭皮壞死。頭皮痛者及時(shí)給予地塞米松，2~3天后可以緩解，一旦頭皮缺血壞死，則應(yīng)及時(shí)給予抗生素和外科治療。栓塞時(shí)導(dǎo)管應(yīng)盡可能接近腫瘤端供血?jiǎng)用}，以避開正常的血管，并注意保留顳淺動(dòng)脈等主干的通暢，術(shù)中術(shù)后常規(guī)應(yīng)用地塞米松。
第六節(jié) 腦血栓形成
腦血栓形成是急性缺血性腦血管病的一種常見類型，好發(fā)于50~60歲以上，常于休息或睡眠時(shí)起病。其最常見的病因是動(dòng)脈硬化和高血壓。好發(fā)部位在大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈中下段。
病因
腦缺血的病因主要有①顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄或閉塞：顱內(nèi)、外動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄超過原有管徑的50%時(shí)，相當(dāng)于血管腔面積減少了75%，達(dá)到了足以影響腦血流量的狹窄程度，②腦動(dòng)脈栓塞：最常見的栓子來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，另一個(gè)主要來(lái)源是心源性栓子，③血流動(dòng)力學(xué)變化：低血壓、心肌梗死、休克、心律失常、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等，④血液學(xué)因素：血液高凝狀態(tài)、紅細(xì)胞增多癥等。
臨床與病理生理
腦部由兩條頸內(nèi)動(dòng)脈和兩條椎動(dòng)脈供血，前者供應(yīng)全部腦血流的80%，后者供應(yīng)20%。腦內(nèi)的能量?jī)?chǔ)備僅有84J/100g，只能維持正常功能3分鐘。腦組織對(duì)缺血與缺氧非常敏感，腦內(nèi)動(dòng)脈一旦發(fā)生閉塞，其供血區(qū)域腦組織很快出現(xiàn)缺血性壞死，在動(dòng)脈閉塞后6小時(shí)內(nèi)，常?？床坏矫黠@病變，改變?yōu)榭赡嫘缘模?/span>8~48小時(shí)出現(xiàn)明顯的腦水腫與腫脹，以后發(fā)生腦軟化、壞死和液化等不可逆性病理改變。
在梗死灶的邊緣由于鄰近的側(cè)支供血，存在一個(gè)雖無(wú)神經(jīng)功能但神經(jīng)細(xì)胞仍然存活的區(qū)域，此即所謂的“缺血半影區(qū)”（ischemic penumbra）。缺血半影區(qū)是搶救的重點(diǎn)所在。由于缺血半影區(qū)存在的時(shí)間非常短暫，腦血栓形成的治療時(shí)間窗很短，通常認(rèn)為起病后6小時(shí)之內(nèi)如能使閉塞血管再通，則預(yù)后良好。
因血管閉塞部位、范圍和程度的不同，患者可有不同程度的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、全身感覺障礙、偏盲、失語(yǔ)、精神及意識(shí)障礙，小腦或腦干梗塞時(shí)常有眩暈、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、嗆咳等癥狀，重癥者可導(dǎo)致死亡。
影像學(xué)診斷
一、CT：腦梗死在24小時(shí)內(nèi)，CT檢查可不被發(fā)現(xiàn)，部分病例可于早期顯示動(dòng)脈致密征（大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈等較大動(dòng)脈某一段，由于栓塞或血栓形成而密度增高）；大腦中動(dòng)脈閉塞的早期表現(xiàn)可出現(xiàn)島帶區(qū)（腦島、最外囊和屏狀核）灰白質(zhì)界面喪失，此即島帶征。
二、MRI：在梗死6小時(shí)之內(nèi)，由于細(xì)胞毒性水腫，梗死區(qū)含水量增加，T1與T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)用彌散成像和灌注成像，可以在超早期發(fā)現(xiàn)腦缺血病灶，且對(duì)腦干部位病灶的觀察更顯優(yōu)勢(shì)。MRA雖然能顯示出狹窄的管腔和血流的信號(hào)，但它尚不能可靠區(qū)分極度狹窄和閉塞，此外難以顯示粥樣硬化的潰瘍。
三、DSA：應(yīng)進(jìn)行盡可能充分的全腦血管造影，特別是不要忽視動(dòng)脈分叉起始部存在的狹窄。造影可見血管中斷，造影劑進(jìn)入動(dòng)脈閉塞點(diǎn)后停滯，排空緩慢。有時(shí)可見腦動(dòng)脈之間，顱內(nèi)外動(dòng)脈之間建立側(cè)支循環(huán)。
常規(guī)治療
外科治療：盡管血管內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)防止TIA發(fā)作具有一定的療效，但對(duì)這種手術(shù)的危險(xiǎn)效果比率尚無(wú)定論。
內(nèi)科治療：
1．溶栓和降纖酶治療：治療時(shí)間窗應(yīng)在6小時(shí)之內(nèi)，主要使用尿激酶（UK）和組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），靜脈用藥時(shí)先給予負(fù)載劑量約25萬(wàn)單位尿激酶，然后繼續(xù)給藥，總劑量可達(dá)到100萬(wàn)~200萬(wàn)單位UK。
2．抗凝治療：抗凝治療無(wú)溶栓功能，不能使閉塞的血管再通，只能防止血栓的進(jìn)展和降低再次形成血栓的可能?？鼓委煶Ｓ酶嗡兀晖瞥龅头肿痈嗡睾皖惛嗡??？鼓委熡糜?/span>TIA和進(jìn)行性卒中尚缺乏有效性的可靠證據(jù)。
3．抗聚集治療：抗聚集治療的主要藥物有阿司匹林和噻氯吡啶，主要原理是①減少血小板粘附力，②減少血小板聚集，③減少血小板活化物質(zhì)的釋放。
4．腦血管擴(kuò)張劑應(yīng)用：腦血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用未得到大多數(shù)人的認(rèn)同。
5．血液稀釋療法：采用放血療法，給予低分子右旋糖苷等治療未能顯示對(duì)缺血性腦血管病又肯定的療效。
6．腦神經(jīng)保護(hù)劑：尼莫地平、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、胞磷膽堿等藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示了一定的神經(jīng)保護(hù)作用，但在人類的缺血性腦卒中治療中尚無(wú)可定的結(jié)論。
介入治療：起病后6小時(shí)之內(nèi)的溶栓治療是關(guān)鍵。
一、適應(yīng)證：
1、在椎-基底動(dòng)脈區(qū)域表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中發(fā)生早期和血管造影顯示基底動(dòng)脈或兩側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞的患者；
2、頸動(dòng)脈血栓性閉塞卒中患者，CT檢查未發(fā)現(xiàn)低密度病灶，若累及豆紋動(dòng)脈則溶栓治療應(yīng)嚴(yán)格限制在起病后6小時(shí)之內(nèi)，若僅累及皮層動(dòng)脈則對(duì)溶栓時(shí)間的限制相對(duì)寬松一些；
3、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致急性視力喪失。
4、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后血栓形成或存在手術(shù)難以切除的浮動(dòng)血栓；
5、由于外傷、插管中意外造成的血栓，有明顯神經(jīng)功能障礙者；
6、心臟附壁血栓脫落或動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管栓塞。
二、禁忌證：
1、急性腦血栓無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙者或明顯神經(jīng)功能障礙伴顱內(nèi)壓增高、腦疝形成者；
2、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重心、肝、腎、腦器官衰竭或高血壓，妊娠或近期有活動(dòng)性出血如腦出血、出血性腦梗塞、其它臟器出血等。
三、術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)腦血管造影準(zhǔn)備外，另需準(zhǔn)備：1、溶栓藥物如尿激酶、組織纖維酶原活化素；2、抗凝劑如肝素或華法令等；3、降壓藥物應(yīng)用：患者血壓應(yīng)控制在一個(gè)合理范圍，對(duì)于過去無(wú)高血壓者，?？刂圃?/span>≤21.3/11.3~12.7kPa，對(duì)于有高血壓的病例，則應(yīng)控制在21.3~23.3/12.0~13.3kPa。藥物選擇上可口服拉貝洛爾，200~300mg/次，每日2~3次；口服硝苯地平10mg/次，每日4次。4、灌注導(dǎo)管、灌注導(dǎo)絲、自動(dòng)輸液泵等。
四、操作技術(shù)
1、穿刺造影：采用Seldinger法股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)5F導(dǎo)管鞘插入5F造影導(dǎo)管，行腦血管造影，了解閉塞血管的部位、范圍和程度，并攝片記錄，造影檢查完成后立即將導(dǎo)引導(dǎo)管插入確定的靶動(dòng)脈。
2、微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的配合下經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管同軸送入靶血管。先將微導(dǎo)管置于栓塞處的近端行血管造影，然后利用微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管的配合通過栓塞處，在栓塞處的遠(yuǎn)端再行血管造影。最后將微導(dǎo)管的頭端置于動(dòng)脈壁與血栓之間。
3、溶栓方法的選擇：⑴對(duì)于有明顯血栓形成和血管閉塞者，采用接觸性溶栓，導(dǎo)管或?qū)Ыz前端盡量接近血栓形成近端部位或插入血栓內(nèi)；⑵對(duì)于沒有明顯血栓形成和血管閉塞，但存在皮層血管血栓者，將導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，采用局部區(qū)域性溶栓。
圖7-6-1 腦血栓榕栓前后
4、溶栓：將溶栓藥物，一般為尿激酶50萬(wàn)U，溶于50ml生理鹽水中，現(xiàn)也有使用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），以1萬(wàn)U/分中速率手推加壓或應(yīng)用自動(dòng)加壓微量輸液泵注入導(dǎo)管或?qū)Ыz內(nèi)進(jìn)行順行溶栓，最大劑量3~6小時(shí)內(nèi)可連續(xù)使用150萬(wàn)U，增大尿激酶用量并不一定能提高溶栓效果，反而增加出血并發(fā)癥。在溶栓過程中，每灌注30分鐘應(yīng)行造影一次以便觀察溶栓的效果。
5、停止灌注的指標(biāo)：①血栓已達(dá)到完全溶解；②灌注2~4小時(shí)血栓仍未見到溶解；③臨床癥狀惡化者；④出現(xiàn)嚴(yán)重出血或危及生命時(shí)。
五、術(shù)后處理：
1、溶栓結(jié)束，酌情用魚精蛋白中和肝素，拔管壓迫止血，局部加壓包扎；嚴(yán)密觀察生命體征，注意穿刺部位有無(wú)出血，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況；
2、溶栓未完全通暢者，可在生化監(jiān)測(cè)下繼續(xù)靜脈輸入溶栓劑如克栓酶、低分子肝素或尿激酶；
3、運(yùn)用血管擴(kuò)張藥如罌粟堿、654-2、尼莫地平和降壓藥物控制血壓；
4、應(yīng)用抗生素防治感染；
5、全身肝素化48~72小時(shí)；
6、服用潘生丁、腸溶阿司匹林等2~6月，降低血液粘稠度。
六、并發(fā)癥
1、嚴(yán)重出血：發(fā)生率約13%左右，為溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)50%，包括腦內(nèi)出血和腦外出血。腦內(nèi)出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，其中包括實(shí)質(zhì)性出血及出血性腦梗塞。
發(fā)生原因：⑴患者對(duì)溶栓藥物敏感性高；⑵溶栓藥物用量偏大；⑶缺血后血管壁損傷；⑷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及凝血障礙；⑸血流再通后灌注壓增高突破正常腦血流灌注壓。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出血或滲血明顯增多；顱內(nèi)出血表現(xiàn)為病人頭痛、煩躁、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐，原有的神經(jīng)功能障礙加重或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)，血管造影出血灶處造影劑外滲，CT示腦內(nèi)高密度灶影。
治療：⑴立即停止灌注，穿刺點(diǎn)出血采取局部壓迫止血，必要時(shí)切開行動(dòng)脈縫合；⑵糾正血容量不足及維持水電解質(zhì)平衡；⑶必要時(shí)靜脈推注6-氨基己酸4~5g，以中和尿激酶；⑷大量失血者應(yīng)糾正凝血不足，補(bǔ)充纖維蛋白原，并及時(shí)輸血；⑸有顱內(nèi)血腫穿刺抽吸適應(yīng)證者進(jìn)行血腫抽吸。
2、再灌注損傷（reperfusion injury）：為最嚴(yán)重和最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為閉塞血管經(jīng)溶栓治療后再通，短時(shí)間內(nèi)其神經(jīng)損害表現(xiàn)和體征無(wú)改變，甚至加重。
發(fā)生原因：⑴血栓溶解，血液再灌注后自由基代謝異常，損傷周圍可挽救的腦組織； ⑵局部腦組織嚴(yán)重缺血，再通后造成血管壁的損傷出血；⑶血腦屏障已被破壞，再灌注后加重腦水腫；⑷可能造成“無(wú)復(fù)流”（no-flow）現(xiàn)象，即當(dāng)血栓溶解后該血管或其遠(yuǎn)端仍無(wú)血液流通。治療原則為降低血壓、應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓、對(duì)癥處理等。
3、腦血管再閉塞：文獻(xiàn)報(bào)道溶栓過程中的發(fā)生率為1~2%，溶栓后的發(fā)生率為5~15%。溶栓后曾一度病情明顯好轉(zhuǎn)，后突然昏迷高熱，出現(xiàn)原有的神經(jīng)功能障礙，甚至較前更重。造影示血管內(nèi)又出現(xiàn)充盈缺損或管腔狹窄甚至閉塞。
發(fā)生原因：⑴溶栓后原發(fā)病因如動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄等未去除；⑵術(shù)后未進(jìn)行維持溶栓治療；⑶原有的凝血機(jī)制異常未去除；⑷導(dǎo)管導(dǎo)絲毛糙或操作不當(dāng)損傷血管，過多血小板沉積；⑸造影時(shí)壓力過大、導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)或?qū)Ч茉谕徊课环磸?fù)操作刺激血管痙攣而繼發(fā)血栓；⑹肝素化不足或溶栓藥物不足?？稍俅谓?jīng)動(dòng)脈灌注溶栓治療，輔以全身溶栓治療。
4、血壓下降、體溫升高、過敏性休克等：血壓下降為溶栓中血管擴(kuò)張或出血所致，體溫升高、過敏性休克為造影劑和血管壁因缺血損傷釋放組織胺類物質(zhì)所致。輕者表現(xiàn)為心慌、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)燒等，重者可出現(xiàn)休克癥狀。
七、療效評(píng)價(jià)
目前動(dòng)脈溶栓治療急性腦血栓的閉塞血管再通率在81.8%左右，臨床癥狀改善率約63.6%。療效的好壞主要與腦血栓阻塞的部位、腦缺血時(shí)間的長(zhǎng)短和側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)，如無(wú)豆紋動(dòng)脈閉塞的腦血栓形成病人比累及豆紋動(dòng)脈的腦血管閉塞者的臨床結(jié)果要好。另外，溶栓療效尚與栓子的性質(zhì)、操作技術(shù)和時(shí)間等有關(guān)。一般來(lái)說，溶栓后閉塞血管早期再通者，其臨床療效較好，而溶栓后血管仍閉塞者臨床效果較差，但有時(shí)患者臨床癥狀改善狀況與血管再通不甚一致，如部分早期再通者可出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化和神經(jīng)癥狀加重。故溶栓療效需結(jié)合臨床癥狀改善狀況、血管再通情況及有無(wú)并發(fā)癥等進(jìn)行綜合評(píng)估。
附：顱內(nèi)靜脈竇溶栓術(shù)
顱內(nèi)靜脈竇血栓或顱內(nèi)靜脈閉塞主要引起靜脈性回流障礙，局部引流不暢導(dǎo)致頭頸顏面部或患側(cè)肢體腫脹，一般不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
顱內(nèi)靜脈竇溶栓術(shù)適應(yīng)證：1、適用于顱內(nèi)靜脈或靜脈竇內(nèi)的血栓形成或血管閉塞；2、介入治療如動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中或術(shù)后靜脈系血栓形成，有明顯神經(jīng)功能障礙者；3、其它適應(yīng)證與禁忌證參照動(dòng)脈系溶栓術(shù)。
3、操作手法：⑴穿刺造影：首先進(jìn)行顱內(nèi)靜脈竇及頸內(nèi)靜脈造影，了解血栓的部位、范圍和程度，明確診斷。
⑵溶栓方法的選擇：目前對(duì)于顱內(nèi)靜脈系進(jìn)行溶栓，多采用選擇性溶栓，包括局部靜脈內(nèi)溶栓和局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓。
①局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓：經(jīng)股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，然后注入溶栓藥物，通過血液循環(huán)數(shù)秒鐘后可達(dá)靜脈竇以起到局部溶栓作用，其優(yōu)點(diǎn)是可保持病灶局部較高的藥物濃度，其用量較全身用藥小。對(duì)范圍較廣的靜脈竇血栓，動(dòng)脈給藥可全面發(fā)揮作用。
②局部靜脈內(nèi)溶栓：應(yīng)用最為廣泛，類似動(dòng)脈系接觸性溶栓，即通過頸靜脈或股靜脈穿刺或經(jīng)顱靜脈穿刺Seldinger法穿刺，將灌注導(dǎo)管或?qū)Ыz頭端穿過血栓或置于血栓內(nèi)，注入溶栓藥物。其優(yōu)點(diǎn)是可用較小劑量的溶栓劑，而達(dá)到較好的溶栓效果。因局部用藥劑量小，故出血危險(xiǎn)性小。
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