胃癌該不該做放療？哪些人群對放療敏感？一文理清。
10月22-25日，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤防治中心舉辦中心年會，聚焦腫瘤診斷、治療、預(yù)后的全程管理。大會上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放療科的孫菁教授針對胃癌放療的臨床病理聯(lián)系進行了分享。會后，醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道特邀孫菁教授進行了深度對話，回顧和分享報告精彩內(nèi)容。
孫菁教授視頻
與國外不同，中國胃癌發(fā)病有四個特點
孫菁教授：雖然近些年來中國胃癌發(fā)病率和死亡率有下降的趨勢，但是在全球范圍內(nèi)仍屬于高水平位置。國內(nèi)胃癌發(fā)病主要有以下特點：
①在年齡上，發(fā)病主要以老年為主，近期在臨床上逐漸看到了年輕化的趨勢，而年輕胃癌患者的腫瘤惡性程度一般會比較高，預(yù)后比較差。
②在性別上，男性發(fā)病多于女性，大約多出一倍左右。
③在發(fā)病部位上，西方國家以胃食管結(jié)合部為主，而我們國家以胃竇部發(fā)病居多（約占50%），不過近幾年胃食管結(jié)合部發(fā)病逐漸上升，約占三分之一左右。
④中國胃癌分期以II期和III期，特別是局部進展型偏多，而早期和晚期患者偏少，不同于日本、韓國等其他胃癌高發(fā)國家。
各類型胃癌對放療的敏感性有差異，
制定方案或應(yīng)個體化考慮
孫菁教授：不同病理類型的胃癌患者對放療的敏感性有差異，比如淋巴瘤和小細胞癌對放療高度敏感、鱗癌為中度敏感、腺癌為低度敏感、黑色素瘤和肉瘤對放療不敏感。我國胃癌患者有約90%為腺癌，對放療敏感度并不高，因此并不能單靠放療來根治胃癌。根據(jù)Lauren分型，胃腺癌又可分為彌漫型、腸型和混合型，其中彌漫型和腸型在我國占了主要部分（各占40%以上）。從ARTIST和INT0116兩項III期研究的亞組分析來看，研究者發(fā)現(xiàn)彌漫型胃癌患者進行術(shù)后放化療的獲益要小于腸型患者。
INT0116研究的亞組分析結(jié)果
根據(jù)腺癌的細胞結(jié)構(gòu)，可分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌和印戒細胞癌，其中印戒細胞癌的惡性程度較高。多項研究顯示，印戒細胞癌對放化療不太敏感。
不過，臨床上我們還是會對彌漫型胃癌和印戒細胞癌進行放療。這是因為一些研究顯示，符合放療指征的胃癌患者，即使是彌漫型或印戒細胞癌，接受放療組的患者生存時間仍然優(yōu)于未接受放療組。因此，對于有明確放療指征的胃癌患者，如切緣陽性、D0/D1術(shù)后，無論分型如何，患者都應(yīng)該接受放療。對于無明確放療指征的患者胃癌，分型可以作為參考，比如對于可切除的印戒細胞癌胃癌患者可以建議直接進行手術(shù)，不需要在術(shù)前再接受新輔助放療，避免耽誤手術(shù)治療。
彌漫型胃癌患者接受放療可以延長生存時間
孫菁教授：HER2基因是目前胃癌已經(jīng)有明確治療對策的靶點，HER2狀態(tài)與放療療效關(guān)系的研究數(shù)據(jù)較少。根據(jù)INT0116研究顯示，HER2陰性胃癌人群術(shù)后加用放化療可以帶來生存獲益，未用放化療組vs放化療組的中位總生存期（OS）為24 vs 44個月（P=0.003）。在HER2陽性人群中，術(shù)后加用放化療未帶來生存獲益（P=0.55）。不過，該結(jié)果為亞組分析數(shù)據(jù)，樣本量較小，證據(jù)級別較低，因此目前臨床上并不將HER2狀態(tài)作為患者是否接受放化療的考慮因素。
INT0116研究的HER2亞組分析結(jié)果
術(shù)前放療的未來應(yīng)用前景值得期待
孫菁教授：我們放療科和腫瘤內(nèi)科醫(yī)生都傾向于做術(shù)前治療，主要有以下原因。
①在術(shù)前，患者的耐受性比術(shù)后更好，完成率較術(shù)后輔助治療更高。
②術(shù)前治療的效果立竿見影，我們可以在術(shù)后立即判斷放療的敏感性，這也對術(shù)后輔助治療有一定指導(dǎo)作用，也能幫助我們判斷患者的預(yù)后。
③術(shù)前腫瘤患者的血供較好，因此對放療的敏感性較高。
④術(shù)前患者接受放療的目標部位明確，靶區(qū)勾畫也較容易。
不過，由于胃癌新輔助放療還未有足以改變臨床實踐的充分證據(jù)，因此臨床上胃癌患者是否接受新輔助放療，還需要進行多學(xué)科綜合討論后決定。目前，已經(jīng)有多項國內(nèi)外的術(shù)前放化療研究正在進行中，期待研究結(jié)果的出爐。
“癌結(jié)節(jié)”與放療預(yù)后更差有關(guān)，
應(yīng)以系統(tǒng)性治療為主
孫菁教授：癌結(jié)節(jié)可說是“難解之謎”，在外科醫(yī)生手術(shù)中看到的是游離在腫瘤之外的結(jié)節(jié)，病理科醫(yī)生在切片下看到的是充滿腫瘤細胞的結(jié)節(jié)，關(guān)于癌結(jié)節(jié)的起源尚無統(tǒng)一意見，可能是被腫瘤細胞完全取代的淋巴結(jié)、腫瘤本體上脫落下來的結(jié)節(jié)或是腫瘤浸潤血管形成。專家普遍認為，癌結(jié)節(jié)的出現(xiàn)趨向于晚期腫瘤的表現(xiàn)。一些回顧性研究顯示，癌結(jié)節(jié)的存在往往提示預(yù)后不佳。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的一項研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后病理有癌結(jié)節(jié)的III期胃癌患者接受術(shù)后放化療的獲益有限，可能與這些患者易腹膜轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)，“抵消”了局部治療的優(yōu)勢。因此，伴有癌結(jié)節(jié)的患者應(yīng)該以全身治療為優(yōu)先。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的癌結(jié)節(jié)研究數(shù)據(jù)
“練好內(nèi)功、搞好合作”：
精準放療、多學(xué)科合作是今后發(fā)展方向
孫菁教授：我認為胃癌放療的發(fā)展方向可以總結(jié)成兩句話——“練好內(nèi)功，搞好合作”：
①我們要提高胃癌放療的精準度，比如通過呼吸門控技術(shù)來減少因呼吸移動導(dǎo)致放療對重要器官的影響，以及影像引導(dǎo)技術(shù)來減少治療時放療擺位的誤差。
②腹部胃腸道本身對放射線的耐受性較差，因此放療總體劑量無法提到太高，且胃腸道蠕動和充盈狀態(tài)也會影響到放療的精準度。如何彌補這些缺陷？我們需要“搞好合作”，一方面與外科、內(nèi)科合作開展輔助及新輔助治療的研究來篩選出更適合接受放療的獲益人群，結(jié)合其他治療手段來提高最終的預(yù)后；另一方面，放療可以上調(diào)PD-L1表達，達到免疫活化的作用，放療與免疫治療的研究是今后重要的探索方向。
我們目前主要正在開展兩項臨床研究：
①一項是近端胃癌患者在術(shù)前接受放化療聯(lián)合免疫治療的II期單臂臨床研究，目前已經(jīng)入組了30例患者。早期數(shù)據(jù)顯示，病理完全緩解（pCR）率較令人滿意。
②另一項是胃癌患者在D2根治術(shù)后伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管癌栓，接受術(shù)后放化療或化療的多中心研究。
通過這些研究，希望放療可以與其他治療手段如手術(shù)、化療、免疫治療形成很好的配合，為胃癌患者帶來更高效的治療方案。
孫菁教授
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
放療科 副主任醫(yī)師
乳腺癌亞專科主任
上海市放射治療質(zhì)控中心專家委員會委員
上海市醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會胃腸腫瘤學(xué)組委員
上海市醫(yī)師協(xié)會腫瘤放療科醫(yī)師分會委員
中國抗癌協(xié)會放療專委會胃癌專業(yè)學(xué)組委員
上海市抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會委員
擅長消化系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌的放射治療以及綜合治療策略，為中山醫(yī)院胃癌、乳腺癌、膽道腫瘤多學(xué)科協(xié)作組成員。在國內(nèi)較早開展胃癌的放射治療，并在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表多篇相關(guān)學(xué)術(shù)論文。參編《腹盆部腫瘤放射治療學(xué)》、《原發(fā)性肝癌放射治療臨床實踐》和《斷層放射治療臨床應(yīng)用指南》。
