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說起這個(gè)，美國(guó)克利夫蘭大學(xué)醫(yī)療中心（原凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心）副教授、消化病理專家辛偉博士覺得有些遺憾。去國(guó)近卅載的他與國(guó)內(nèi)同行有許多合作，也包括第三方機(jī)構(gòu)。

7月下旬，辛偉博士回國(guó)度假期間，向衡道醫(yī)學(xué)新媒體分享了他對(duì)于國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)/病理行業(yè)、包括第三方機(jī)構(gòu)如何發(fā)展的思考。

Q：說到獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室，大家就會(huì)想到美國(guó)的兩大巨頭Labcorp和Quest，其市場(chǎng)份額占30%以上，甚至接近40%。您覺得他們有哪些經(jīng)驗(yàn)值得借鑒？

A：比較難。中美兩國(guó)的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室生存環(huán)境差異很大，國(guó)內(nèi)的公立三甲醫(yī)院太強(qiáng)了，在這種狀況下，一些小型醫(yī)院或者社會(huì)辦醫(yī)的業(yè)務(wù)量就做不大，相應(yīng)地第三方就只能拿到一些公立醫(yī)院不做的單子。另外，一些機(jī)器公司在賣設(shè)備的同時(shí)，也會(huì)把實(shí)驗(yàn)室建到中國(guó)市場(chǎng)上來，他們也會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)。

另一方面，第三方在定價(jià)和人才方面會(huì)受到公立醫(yī)療體系的牽制，普通的HE、免疫組化等沒有美國(guó)贏利空間大。國(guó)內(nèi)醫(yī)師還沒有做到自由執(zhí)業(yè)，大部分人還是愿意待在體制內(nèi)，所以第三方的人才來源也是個(gè)問題。美國(guó)病理醫(yī)生是「自由人」，可以自己選擇受雇于醫(yī)院或者第三方或者自己開業(yè)。因?yàn)榇鲚^好，第三方公司招聘醫(yī)生并不困難。許多醫(yī)院對(duì)locum（外面打工）管制比較松，大醫(yī)院病理醫(yī)生還可以兼職去一些外科醫(yī)院自建的實(shí)驗(yàn)室（pot-lab）讀片。

Q：那么獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室在國(guó)內(nèi)的市場(chǎng)空間在哪？

A：現(xiàn)實(shí)地說，有兩個(gè)選擇：一種靠流量，你拉個(gè)巨大的網(wǎng)，做一些大型公立醫(yī)院不做的東西，薄利多銷，這就像開自助餐廳一樣；另一種就是你有自己的東西，我們說「pattern」，別的地方?jīng)]法做，這就是你的立身之本，這種業(yè)務(wù)的利潤(rùn)應(yīng)該會(huì)比較可觀。這種就像開米其林餐廳，每天只需要做一桌。比如我們醫(yī)院的prion實(shí)驗(yàn)室，全美只此一家，一年就幾百例，但是它是國(guó)家指定lab，每年國(guó)家撥款。

如果上面兩種都不靠的話，可持續(xù)發(fā)展就比較難。

Q：擁有自己的pattern，相當(dāng)于是要搞研發(fā)、有自己獨(dú)特的東西，這個(gè)是不是公立醫(yī)院更擅長(zhǎng)，獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室很難做出來？

A：可能并不是這樣的。醫(yī)院的診斷任務(wù)很重，特別是國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院，哪怕是承擔(dān)了醫(yī)學(xué)院教學(xué)職能的醫(yī)院，也主要是做臨床診斷的，雖然為晉升也做許多科研，但是很少有能夠轉(zhuǎn)化成產(chǎn)品的。獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室沒有科研壓力，SCI壓力，反而可以集中精力在點(diǎn)上突破。另外有很多大家都想做、但其實(shí)沒有地方做的東西，獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室能夠很好地承擔(dān)起這個(gè)功能——這也可以歸入「資源的集約利用」，這是第三方存在的核心價(jià)值之一。而且許多獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室有投資方，可能資金使用上面更自由一些。

Q：我們所說的獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室是一個(gè)大概念，廣義的檢驗(yàn)檢測(cè)，狹義的病理，都包含在里面。有意思的是在國(guó)內(nèi)病理往往被包含在檢驗(yàn)檢測(cè)的范疇中，而美國(guó)正好反過來，這當(dāng)中的區(qū)別是什么？

A：美國(guó)講的病理不是中國(guó)講的病理。在美國(guó)，病理早年是從外科派生出來的，后來發(fā)展成獨(dú)立科室，地位一直很重要，囊括一切使用人體組織做診斷手段的學(xué)科。檢驗(yàn)英文叫clinical pathology，就是臨床病理，是大病理的分支。除此之外，像分子病理，也毫無懸念地設(shè)置在病理科下面。

在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的設(shè)置中，病理科屬于醫(yī)技科室，受重視程度不及臨床科室；病理科的許多亞專業(yè)又被不同專業(yè)科室「肢解」，比如很多科室都去開分子病理，病理被拆得四分五裂。另一頭，檢驗(yàn)科又被設(shè)置成和病理科是平級(jí)的，檢驗(yàn)業(yè)務(wù)從來不曾歸在病理科下面，病理的相對(duì)弱勢(shì)地位一目了然。

其實(shí)病理醫(yī)生號(hào)稱「醫(yī)生的醫(yī)生」，它的要求很高，應(yīng)該是需要正規(guī)訓(xùn)練以后才可以做的，而檢驗(yàn)相對(duì)簡(jiǎn)單，在國(guó)內(nèi)它也不算臨床醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)。臨床檢驗(yàn)過去的很多活兒，特別是生化檢測(cè)、微生物這些，現(xiàn)在機(jī)器都可以做了，可以說這項(xiàng)業(yè)務(wù)的技術(shù)含量基本上都在儀器里，很多時(shí)候一些做法或者pattern是做機(jī)器的人想出來的，因此這塊業(yè)務(wù)更適合采取「跑量」的模式，在美國(guó)一般一個(gè)普通病理醫(yī)生就能勝任，主要是做一些管理，由技術(shù)員承擔(dān)下面具體的工作。中國(guó)臨床檢驗(yàn)也不必非要持證執(zhí)業(yè)醫(yī)師來做，目前的狀況可以說是歷史問題。

現(xiàn)在病理工作在國(guó)內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)中的地位不斷提升，勢(shì)頭非常明顯。不過一個(gè)未經(jīng)充分整合的病理科，發(fā)展起來總會(huì)受到一些制約，第三方公司反而便于借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的模式，整合病理和檢驗(yàn)來發(fā)展。

Q：您提到國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院很多精力放在治療方面，中國(guó)醫(yī)生的熟練程度也是可以說國(guó)際公認(rèn)的。但我們也時(shí)不時(shí)聽到在美國(guó)從業(yè)或接受住院醫(yī)訓(xùn)練的華人病理醫(yī)生說，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的病理報(bào)告看起來總覺得有點(diǎn)別扭，或者有點(diǎn)差距，作為一名經(jīng)常在國(guó)際穿梭的病理人，對(duì)此您怎么看？

A：這個(gè)問題要理性對(duì)待。國(guó)內(nèi)也有一流的病理診斷醫(yī)生，也能出非常好的報(bào)告，這方面最大的問題是不統(tǒng)一，不同醫(yī)院所出的報(bào)告往往格式或順序是不一樣的，甚至診斷項(xiàng)目也不一樣。美國(guó)的病理報(bào)告都是標(biāo)準(zhǔn)化的，當(dāng)然根據(jù)美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）的指引，可以酌減幾個(gè)指標(biāo)，但不同醫(yī)院/醫(yī)師簽發(fā)的報(bào)告90%的內(nèi)容都是一樣的。

這個(gè)問題背后，就是行業(yè)共識(shí)或指南要發(fā)揮作用。國(guó)內(nèi)參與制訂指南的人可能他自己的醫(yī)院都不一定用，這在美國(guó)是絕對(duì)不可以的——行業(yè)共識(shí)一旦達(dá)成所有的醫(yī)院都要執(zhí)行。絕大多數(shù)醫(yī)院病理科都是CAP accredited的，如果不規(guī)范，科室就要關(guān)門。

另外一個(gè)可能的原因是，病理和臨床溝通不夠，病理醫(yī)生可能覺得臨床水平不行，我出了好的報(bào)告，你也不會(huì)用。許多大型醫(yī)院還沒有所有科室之間互相連通的電子報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)生時(shí)間就浪費(fèi)在電話詢問里面。

至于一些技術(shù)因素造成的差距——像中國(guó)現(xiàn)在還有手寫報(bào)告或底稿，這種完全可以用機(jī)器代替的工作，就應(yīng)該花錢用機(jī)器，醫(yī)生是用腦子的，用于簡(jiǎn)單重復(fù)工作就浪費(fèi)了。病理科可以通過購(gòu)買一些軟件，做出標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告和國(guó)際接軌。

一份病理報(bào)告結(jié)論很簡(jiǎn)單，其實(shí)魔鬼藏在細(xì)節(jié)里，所有的治療都是按細(xì)節(jié)走的：一個(gè)手術(shù)為什么要做，應(yīng)該選什么樣的術(shù)式，選放療還是化療，等等。國(guó)內(nèi)醫(yī)生的臨床熟練度是公認(rèn)的，但這個(gè)不能完全說明醫(yī)生的好壞，打個(gè)比方就像技師和工程師的區(qū)別，技師是個(gè)熟練的操作工，工程師才會(huì)知其所以然。目前國(guó)際上的guideline極少有中國(guó)人寫的，也極少哪個(gè)病是因?yàn)槲覀兊呢暙I(xiàn)而改寫了protocol，這些可能是更值得追求的。

Q：如果想要樹立標(biāo)準(zhǔn)的話，是不是還要靠科研來獲得發(fā)展的推動(dòng)力量？

A：這兩者可能沒有特別直接的關(guān)系，但是一些「Landmark Paper」，往往是改變?cè)\療原則的。對(duì)于疾病的治療，臨床醫(yī)生更多地承擔(dān)了工匠的職責(zé)，治療模式的演進(jìn)基本上是科研推動(dòng)的，白血病患者現(xiàn)在能夠帶病生存，有賴于實(shí)驗(yàn)室里做出來的科研成果。

我目前所在的凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心是一所綜合性的大學(xué)醫(yī)院，我的日常工作也仍然包括做科研，主要方向是消化系統(tǒng)腫瘤，這一階段專注于腸癌和胰腺癌，通過動(dòng)物模型等研究腫瘤的發(fā)病機(jī)制、怎么逆轉(zhuǎn)等等。

因?yàn)樵诿绹?guó)病理醫(yī)生是分類的，或者說有分工：有一部分人專門做實(shí)驗(yàn)室科研，同時(shí)有一部分人兩邊都做一點(diǎn)。但中國(guó)臨床醫(yī)生很少有自己的實(shí)驗(yàn)室，要想打通兩端的話，教學(xué)醫(yī)院有天然優(yōu)勢(shì)，過去醫(yī)科大學(xué)獨(dú)立的時(shí)候，許多教研室老師去醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，醫(yī)生也去教研室做科研；現(xiàn)在大合并以后，這種關(guān)系被切斷?，F(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)院也想改回來，有些醫(yī)學(xué)院已經(jīng)成功改回來了，我認(rèn)為只有醫(yī)院病理科和醫(yī)學(xué)院的病理系整合在一塊兒，才能相互提供人力和科研方面的強(qiáng)力支撐。

病理的發(fā)展如果沒有自己的東西，永遠(yuǎn)只能跟在人家后面，拿人家的來做。如果美國(guó)許多test你拿來抄一遍，他是有pattern的，做小量，沒人管你，但是做大了，就可以追究你，你做大了就一定會(huì)遇到這個(gè)阻力。說到這點(diǎn)不得不提美國(guó)政府的科研投入，像我們系，每年光申請(qǐng)到的NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）經(jīng)費(fèi)就是2千萬美元，而且政府是不求直接回報(bào)的。

Q：眼下病理AI非?；?，也是一個(gè)熱門的投資賽道，您對(duì)它的前景怎么看？

A：現(xiàn)在的病理AI還不是我想要的AI。因?yàn)樗€停留在人臉識(shí)別技術(shù)，這對(duì)病理用處不大。因?yàn)闆]有人的腫瘤長(zhǎng)得是一樣的。我們需要知道哪個(gè)是你的兄弟，哪個(gè)跟你有關(guān)聯(lián)，光識(shí)別出來還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，要推理思考。

現(xiàn)在AI的算法我不懂，但是基本還是靠大數(shù)據(jù)，掃幾百萬個(gè)放到庫(kù)里，太不實(shí)用了。我一個(gè)新病人進(jìn)來，不在這個(gè)幾百萬里面，只有相似的，所以診斷思路只能無限接近，做不到精準(zhǔn)。而我的學(xué)生我教他10個(gè)病例，他就可以舉一反三作診斷了，不需要先學(xué)幾萬個(gè)。AI一定要等到他開始會(huì)思考推理之后，AI病理才會(huì)看到希望。

舉個(gè)例子。Google的地圖，夠簡(jiǎn)單了吧，但我們需要的是接近100%正確，它是做不到的：有多少次你覺得它提供的路徑是最優(yōu)的？還有，某個(gè)路口幾點(diǎn)人比較少，這種信息Google能夠知道，但是AI沒法把它精確地做出來。它至少現(xiàn)在肯定沒有人的腦子好使。但是它能夠把你引到正確的方向上去，你瞎轉(zhuǎn)一下，它馬上會(huì)給你重新指路，做輔助挺好的。

所以你指望AI能認(rèn)出單病種或是腫瘤嘛？至少現(xiàn)階段還不行。這就像無人車等新技術(shù)，都是大趨勢(shì)，但現(xiàn)在還沒辦法完全做到。我不知道在我退休之前能不能徹底扔掉顯微鏡。

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