200年前，內(nèi)鏡就已經(jīng)出現(xiàn)了......
——早在200年前，人們就開始探討用內(nèi)鏡檢查和治療腔內(nèi)疾病。1806年Bozzinl借助蠟燭光用銅管來治療肛門和子宮等腔內(nèi)疾病，此后在1867年Desormeauk用酒精和松節(jié)油燃燒所發(fā)的光，制造出檢查尿道的內(nèi)鏡。其后的科學(xué)家也曾用鎂燈經(jīng)反射鏡作為照明，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。
直到1879年愛迪生發(fā)明電燈以后，內(nèi)鏡的照明設(shè)備才有了顯著的進(jìn)步。Nitze于1879年先后制成膀胱鏡、食管鏡和胃鏡。1881年Mikuliez第一次用所制造的胃鏡成功地診斷胃幽門癌，1889年von Hacker第一次用硬質(zhì)食管鏡診斷食管癌并成功地用它取出食管中的骨性異物。
氣管內(nèi)鏡檢查遲于其他內(nèi)鏡檢查，因內(nèi)鏡檢查需要通過咽喉部有一定的難度。1828年Green發(fā)現(xiàn)喉部能耐受異物，經(jīng)過多年的努力，21年后他報(bào)道了喉、氣管導(dǎo)管插入的方法。1897年德國科學(xué)家Killian首先報(bào)道用長25cm、直徑8mm的食管鏡，第一次從氣管內(nèi)取出骨性異物，開創(chuàng)了硬質(zhì)窺鏡插入氣管和支氣管進(jìn)行內(nèi)鏡操作的歷史。
1907年Jackson將微型電燈泡裝在鏡管的尖端，增加了亮度和視野，克服了后照明亮度不夠的缺點(diǎn)。同時(shí)他還發(fā)明了各式各樣的鉗子來鉗夾組織和異物，用于診斷和治療氣管、支氣管和肺內(nèi)疾病，完善了硬質(zhì)氣管內(nèi)鏡。
硬質(zhì)氣管鏡可檢查氣管支氣管的腫瘤、結(jié)核、炎癥、出血、異物、分泌物阻塞或腔外壓迫性改變，對明確病因、解除梗阻、控制炎癥和止血凝血都有積極意義。但是硬質(zhì)氣管鏡的檢查范圍有限，且需要在全麻下操作，臨床應(yīng)用曾一度受限。
隨著光導(dǎo)纖維的發(fā)展，變硬質(zhì)不可曲的內(nèi)鏡為可曲性的內(nèi)鏡提供了基礎(chǔ)。纖維光導(dǎo)學(xué)興起于19世紀(jì)70年代，直到20世紀(jì)60年代才正式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，歷經(jīng)近100年。纖維光學(xué)的透光系統(tǒng)有許多特殊優(yōu)點(diǎn)，如可在彎曲的條件下導(dǎo)光且導(dǎo)光性能強(qiáng)，受外界干擾小，裝置靈活等。
在醫(yī)學(xué)上利用這些特點(diǎn)，將其制成軟性可彎曲的內(nèi)鏡，可向任何方向?qū)Ч?，進(jìn)入硬質(zhì)內(nèi)鏡不能達(dá)到的地方或角度，進(jìn)行檢查、觀察正常形態(tài)和辨別異常病變，加之它照明度好，可以看清微小的病變。
早在1870年，英國科學(xué)家Tymdall研制成玻璃纖維，能保持透光特性。1930年德國學(xué)者Lamm提出利用此種玻璃纖維制造可曲式胃鏡，經(jīng)過20多年的研究，到1950年荷蘭的Heel和美國的Brien才相繼將玻璃纖維制成束狀，并使光線能通過每根纖維向前透射。
美國學(xué)者Hirschwitz等于1957年首先介紹用作檢查胃腸道的胃十二指腸纖維鏡，5年后日本的町田(Machida)廠對此種纖維鏡進(jìn)行了改造，1964年日本OLYMPUS廠又對之進(jìn)一步改進(jìn)，增添了照相機(jī)，池田(Ikeda)設(shè)計(jì)了進(jìn)入肺葉各分段的支氣管內(nèi)鏡，制成標(biāo)準(zhǔn)光導(dǎo)纖維支氣管鏡，使它能直接進(jìn)入所要檢查的病灶部位，采取病理組織和做細(xì)胞學(xué)檢查。
1967年池田正式將其命名為可曲式纖維支氣管鏡(flexible bronchofibroscope) 。1970年池田又在美國內(nèi)鏡學(xué)會上介紹了安裝有攝像機(jī)的纖維支氣管鏡，進(jìn)行氣管及支氣管鏡的動態(tài)記錄，后來又安裝有攝像機(jī)和微電腦控制的電子纖支鏡。通過屏幕顯示和對有意義的病變做攝影和錄像，進(jìn)一步供研究和資料保存。自1964年以后的30多年來，纖維支氣管鏡被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療，起到了劃時(shí)代的作用。
纖維支氣管鏡較硬質(zhì)鏡顯示出許多優(yōu)點(diǎn)：
■ 鏡體較軟，病人容易耐受在病人自然仰臥位或坐位時(shí)均可檢查。
纖支鏡通過口或鼻腔插入氣管，一般不需全麻，明顯減輕了病人的痛苦，可在門診進(jìn)行，病人易接受。
■ 擴(kuò)大了適應(yīng)證
由于纖支鏡柔軟，故對頸部疾病、牙關(guān)緊閉、脊椎疾病的病人本來不能接受硬支氣管鏡檢查的，也能用纖維支氣管鏡完成支氣管一肺部疾病的檢查。病重和老年體弱者也能耐受操作。即使危重病人或在施行人工呼吸機(jī)治療的病人，也可在床邊通過氣管插管或經(jīng)氣管套管口插入纖支鏡，進(jìn)行局部檢查或治療。
可視范圍擴(kuò)大，可以進(jìn)入任何一段支氣管看到亞段支氣管，超細(xì)支氣管鏡可見7級以下的亞亞段支氣管，對病灶進(jìn)行細(xì)致的檢查，完成內(nèi)鏡下的攝影、取活體組織和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，或做局部支氣管造影和行支氣管肺泡灌洗術(shù)等。鏡下還可引導(dǎo)各種治療，大大拓寬了適應(yīng)證。
■ 細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查的陽性率高
由于可視范圍增大，擴(kuò)大了在直視下取得細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的診斷標(biāo)本，如果病灶位于肺的周邊，超越了纖支鏡的可視能力，可將毛刷、小刮匙、活檢鉗等通過纖支鏡的頂端沿x線胸片、CT定位或支氣管造影證實(shí)的部位方向插進(jìn)，或在x線電視透視下夾取病變標(biāo)本或刷取標(biāo)本。
■ 纖支鏡檢查的優(yōu)、缺點(diǎn)：
優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，易掌握，較安全，并發(fā)癥少。
但是纖支鏡也存在著許多缺點(diǎn)：由于纖支鏡比硬質(zhì)鏡的直徑小而細(xì)，作為早期診斷獲取小的病變標(biāo)本是足夠，或在簡單的治療中如抽吸痰液和摘除微小的息肉和小異物，但對較大的異物或清除大量的積血塊就不夠，或不如硬質(zhì)窺鏡；術(shù)中通氣不如硬質(zhì)鏡，易發(fā)生低氧等并發(fā)癥；出血較多時(shí)還易污染鏡面，致視野不清，使操作變得困難；目鏡觀察范圍小，操作者易疲勞，其他人也無法同時(shí)觀察。
近幾年由于數(shù)字成像技術(shù)的進(jìn)步，纖維內(nèi)鏡操作也可以在內(nèi)鏡圖像電視系統(tǒng)監(jiān)視下進(jìn)行操作。在纖維內(nèi)鏡的目鏡處連接一微型電荷耦合器(charge coupled device，CCD)接口，可將圖像轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號，再在電視系統(tǒng)顯示，如Panasonic松下內(nèi)鏡圖像電視系統(tǒng)、SONY全數(shù)碼內(nèi)鏡圖像電視系統(tǒng)、EVIS CV一200／230內(nèi)鏡圖像電視系統(tǒng)等，能夠提供適時(shí)圖像捕捉、錄像、編輯等功能。
電腦纖支鏡圖文處理系統(tǒng)是最新的電腦科技和臨床醫(yī)學(xué)相互結(jié)合的產(chǎn)品，操作簡單，改變多年來依靠手工書寫檢查報(bào)告的慣例，使檢查報(bào)告煥然一新。
但纖維內(nèi)鏡體內(nèi)玻璃纖維常過度彎曲而易折斷，失去導(dǎo)光性能，維修和保養(yǎng)較復(fù)雜；在消毒方面，因它不耐高溫，也不能全部浸泡在消毒液中，消毒往往不夠徹底，用氣體消毒所需的時(shí)間長，實(shí)際應(yīng)用困難。
隨著電子技術(shù)的發(fā)展，一種新的可曲式支氣管鏡——電子支氣管鏡應(yīng)運(yùn)而生，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，使其功能更加完善。1983年美國的Welch Allyn公司率先將電荷耦合器(CCD)安裝在內(nèi)鏡前端，類似一微型攝像機(jī)樣裝置來代替原來的內(nèi)鏡頭，由電纜代替纖維束傳像，而非通過棱鏡或?qū)Ч饫w維傳導(dǎo)。
這種CCD能將光能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽俳?jīng)過視頻處理，即對圖像進(jìn)行一系列加工處理并通過各種方式將圖像儲存和再生，并最終顯示在電視屏幕上，具有影像清晰，色彩逼真，分辨率高，還有放大、照像、錄像、微機(jī)處理、資料儲存、易于操作、更為安全及便于消毒等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過反復(fù)技術(shù)改進(jìn)，1987年2月，日本Asahi PENTAX公司率先推出了世界上第一臺電子可彎曲式支氣管鏡。
此后，日本的OLYMPUS、Machida公司及德國的Wolf公司，也相繼推出了自己的電子支氣管鏡產(chǎn)品。
但目前仍然以日本OLYMPUS、PENTAX和FUJINON公司的產(chǎn)品規(guī)格齊全，性能好，質(zhì)量優(yōu)，占領(lǐng)先地位。電子支氣管鏡的操作部和成像原理發(fā)生了根本性的變化，操作時(shí)術(shù)者不再對著內(nèi)鏡目鏡進(jìn)行，而是對著電視屏幕，更加舒適、方便，圖像更加清晰，持久耐用，易于消毒，成為未來氣管鏡檢查的主流鏡種。
我國在20世紀(jì)70年代將纖支鏡檢查技術(shù)引入床，近年來電子內(nèi)鏡也逐漸普及，但尚缺乏這方面的專著，如何使用、保養(yǎng)和消毒，與纖支鏡比較又有哪些不同，是我們初學(xué)者應(yīng)盡快掌握的問題。
電子內(nèi)鏡的使用范圍與纖支鏡相似，近年來隨著各種新技術(shù)的不斷發(fā)展，新的鏡種不斷問世，如超聲支氣管鏡、熒光支氣管鏡等，需要我們不斷的學(xué)習(xí)，了解這些新動向，更好的為廣大患者服務(wù)。
虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（Virtual bronchoscopic navigation，VBN）是一種可以顯示到達(dá)外圍病變的支氣管路徑的虛擬圖像并導(dǎo)航支氣管鏡。
目前研究報(bào)道了 VBN 聯(lián)合支氣管超聲檢查引導(dǎo)鞘（endobronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS）在外周肺部病變的安全性和有效性，另有研究指出 VBN 聯(lián)合 EBUS-GS 可以明顯增加診斷率。
鑒于此，來自日本北海道大學(xué)醫(yī)學(xué)部的 Ikezawa 教授等進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究來，探討 VBN 聯(lián)合 EBUS-GS 在外周肺部孤立性周圍型毛玻璃樣（ground-glass opacity，GGO）為主病變中的診斷作用及與診斷率有關(guān)的臨床影響因素，研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Ann Thorac Surg 雜志上。
研究介紹
研究納入 2004 年 5 月至 2015 年 9 月于該機(jī)構(gòu)行 VBN 聯(lián)合 EBUS-GS 經(jīng)支氣管活組織檢查的 169 例患者，所有患者均有 GGO 為主病變。
GGO 為主病變的定義為 CT 縱隔窗最大腫瘤面積比肺窗中減少 50% 或更高，沒有實(shí)性成分病變的 GGO 為純 GGO，而具有非均質(zhì)衰減和實(shí)性成分的病變?yōu)榛旌?GGO。
169 例患者病變平均直徑為 23±8 mm，31 例為純 GGO 為主病變，138 例為混合 GGO 為主病變。74 例位于右肺上葉，10 例右肺中葉，34 例右肺下葉，39 例左肺上葉，12 例左肺下葉。
在行 EBUS-GS 的 169 例患者中，20 例純 GGO 為主病變和 96 例混合 GGO 為主病變成功診斷。而在 156 例支氣管內(nèi)超聲下可以顯像病變的患者中，17 例純 GGO 為主病變和 94 例混合 GGO 為主病變成功地得到診斷。而且，其中有 2 例患者發(fā)生了氣胸。
經(jīng) EBUS-GS 成功診斷的 116 例患者中，114 例病變證實(shí)為肺腺癌，2 例為炎癥。其中，99 例行手術(shù)治療，12 例行放射治療，剩下 2 例臨床隨訪。
在經(jīng) EBUS-GS 未成功診斷的 53 例患者中，40 例行手術(shù)治療，3 例行放射治療，10 例臨床隨訪。術(shù)后最終診斷共發(fā)現(xiàn)肺腺癌 138 例及黏膜相關(guān)淋巴瘤 1 例。
通過對成功診斷和未成功診斷病變的患者比較發(fā)現(xiàn)，診斷成功組的患者病變較大（22 cm vs. 18 cm）且主要表現(xiàn)為 1 型 CT 征象（支氣管可以直接到達(dá)病變部位）。
通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，病變較大和 1 型 CT 征象是診斷率的重要預(yù)測因素。行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，只有 1 型 CT 征象為重要預(yù)測因素。
結(jié)果評價(jià)
肺癌是威脅人類健康的主要疾病之一。臨床上，IIIB/IV 期肺癌患者的 5 年存活率低于 5%，因此，肺癌的早期診斷尤為重要。
隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肺部孤立性周圍型 GGO 為主的病變檢出率明顯增加。EBUS-GS 對于外周肺部 GGO 病變的診斷有重要的作用。
上述結(jié)果表明，VBN 聯(lián)合 EBUS-GS 對于外周肺部 GGO 為主病變的診斷具有重要的臨床實(shí)用性，而且病變較大及其 CT 征象是診斷率的重要預(yù)測因素。
隨著CT技術(shù)的普及，以肺癌為首的肺外周小型病變的發(fā)現(xiàn)率非常高。但遺憾的是，支氣管鏡檢查的診斷率卻不高，究其原因主要在于支氣管鏡和附件順利到達(dá)目標(biāo)病變的難度較高。為解決這一問題，來自日本岐阜縣綜合醫(yī)療中心的淺野文祐教授提倡使用虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（VBN）開展支氣管鏡檢查，本期內(nèi)容中，淺野教授將針對虛擬導(dǎo)航“DirectPath”展開講解。
DirectPath的有用性
根據(jù)2004年到2013年間發(fā)表的13篇VBN相關(guān)論文結(jié)果，使用VBN系統(tǒng)進(jìn)行支氣管鏡檢查整體的診斷率為74%，2cm以下病變的診斷率為67%。與ACCP指南報(bào)告的數(shù)值(整體：57%，2cm以下：34%)相比，診斷率有顯著提高。同時(shí)，淺野教授團(tuán)隊(duì)還和多家醫(yī)院共同開展了以下兩組隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)：
試驗(yàn)1的結(jié)果顯示：使用VBN組的診斷率為80.4%，未使用VBN組為67%，使用VBN組的診斷率更高，并且整體檢查時(shí)間以及實(shí)施活檢前所需時(shí)間都顯著縮短。
試驗(yàn)2中兩組均使用1.2mm鉗道的超細(xì)支氣管鏡進(jìn)行檢查，由于鉗道直徑的限制，未使用超聲探頭和引導(dǎo)鞘。最終結(jié)果顯示：對于右肺上葉病變、肺外周病變以及X光圖像觀察不到的病變，在使用VBN后，診斷率均有顯著提高。從這些結(jié)果可以看出，虛擬導(dǎo)航的優(yōu)勢在于，通過模擬路徑引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)病變，提高診斷率的同時(shí)縮短檢查時(shí)間。
DirectPath如何應(yīng)用
那么該如何應(yīng)用呢，新型支氣管導(dǎo)航系統(tǒng)“DirectPath”，只要設(shè)定目標(biāo)就可以自動生成支氣管路徑，并生成沿該路徑的虛擬內(nèi)鏡圖像，為了配合實(shí)際內(nèi)鏡圖像，還能夠轉(zhuǎn)動虛擬圖像進(jìn)行顯示。在檢查中顯示的導(dǎo)航圖像，除了虛擬圖像以外……
EBUS簡介
超聲支氣管鏡（Endobronchial Ultrasound，EBUS）是一種將超聲探頭與支氣管鏡相結(jié)合的檢查設(shè)備，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA），搭載的彩色能量多普勒掃描可以觀察病灶血流及血管，增加了穿刺的安全性。
適應(yīng)癥
1、肺癌的診斷及TNM分期；
2、肺內(nèi)及縱隔腫瘤的診斷；
3、肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)的診斷；
優(yōu)勢
1、與普通纖支鏡相比
EBUS可以借助超聲探頭觀察氣道外的結(jié)構(gòu)，就像是呼吸內(nèi)科醫(yī)生帶了透視眼鏡一樣，明察秋毫，具有敏感性高，準(zhǔn)確性高、安全性高等優(yōu)勢；
同時(shí)借助多普勒超聲功能，還能夠分辨出肺部支氣管外的血管，能夠?qū)崿F(xiàn)超聲引導(dǎo)下的管腔外精確穿刺，使得過去出血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，安全性得到了有效提高。
2、與縱隔鏡相比
EBUS不僅能覆蓋氣管，主支氣管，葉支氣管臨近的肺組織，還可以應(yīng)用于縱隔淋巴結(jié)、肺門或縱隔腫塊的活檢，與縱隔鏡相比，創(chuàng)傷更小，花費(fèi)更少，更易被接受。
什么是超聲支氣管鏡（EBUS）檢查？ EBUS-TBNA的概念是超聲支氣管鏡(EBUS)是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設(shè)備，結(jié)合吸引活檢針，可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管針吸活檢(TBNA)、搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒，同時(shí)可幫助確認(rèn)血管的位置，防止誤穿血管。
EBUS能通過超聲定位支氣管外的病變的具體位置，并在彩色多普勒的引導(dǎo)下避開血管，通過針吸和活檢獲得相應(yīng)部位的細(xì)胞和組織，從而達(dá)到確診疾病的目的。
——普通的支氣管鏡檢查，只能看到支氣管腔內(nèi)的病變，腔外面的病變是看不到的。氣管超聲引導(dǎo)下的針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA） 和傳統(tǒng)的縱隔鏡相比更加微創(chuàng)安全，無需全麻氣管插管，操作更簡便，與經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）相比，EBUS可清楚地顯示縱隔內(nèi)血管、淋巴結(jié)以及占位性病變的關(guān)系，有效的解決了傳統(tǒng)TBNA 只能進(jìn)行“盲穿”的問題，顯著提高了這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，大大提高了縱膈疾病的診斷率。該技術(shù)目前國內(nèi)僅少數(shù)大型醫(yī)院開展，在省內(nèi)屬領(lǐng)先水平。這項(xiàng)技術(shù)的引進(jìn)將會使我院病變的診斷水平大幅度提高。
與傳統(tǒng)的縱隔鏡手術(shù)相比，支氣管腔內(nèi)超聲具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，可清楚地看到支氣管腔外周圍4厘米范圍的病灶，顯示出氣道外縱隔內(nèi)血管、淋巴結(jié)與占位性病變的關(guān)系，解決了傳統(tǒng)氣管鏡穿刺只能進(jìn)行“盲穿”的弊端，大大提高了穿刺的準(zhǔn)確率和安全性，有效避免了對周圍大血管的損傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
據(jù)悉，此項(xiàng)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的微創(chuàng)新技術(shù)，其在肺癌診斷和縱隔淋巴結(jié)分期、氣管外腫物的穿刺、肺外周小結(jié)節(jié)活檢中的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)在國際上得到高度認(rèn)可。尤其在肺癌縱隔淋巴結(jié)分期中具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，支氣管腔內(nèi)超聲還可結(jié)合使用吸引活檢針，直接取得病理學(xué)診斷依據(jù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率及安全性高等優(yōu)點(diǎn)。目前該方法主要用于肺癌診斷、縱膈淋巴結(jié)及縱膈疑難病的診斷，極大地提高了診斷率。
為什么要開展超聲支氣管鏡（EBUS）檢查？
過去相當(dāng)一部分患者行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸部腫塊或者縱膈淋巴結(jié)腫大，但是病變位置在縱膈內(nèi)或者支氣管管壁外，這些部位的病變診斷困難，部分患者需要縱膈鏡外科手術(shù) (如圖1：胸骨旁第2肋間做皮膚橫切口；圖2：切開骨膜，自胸骨向縱膈游離；圖3：放入縱膈鏡進(jìn)行觀察)，較為痛苦，所以要開展更為先進(jìn)的EBUS-TBNA技術(shù)。
超聲支氣管鏡（EBUS）檢查的好處
EBUS-TBNA可清楚地顯示氣道外縱隔內(nèi)血管、淋巴結(jié)以及占位性病變的關(guān)系，在超聲圖像的實(shí)時(shí)監(jiān)測下進(jìn)行經(jīng)氣管支氣管針吸活檢，徹底解決了傳統(tǒng)TBNA只能進(jìn)行“盲穿”的問題，有效的避免了對周圍大血管的損傷，提高了該技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。與縱隔鏡檢查術(shù)相比，EBUS-TBNA無需氣管插管，微創(chuàng)且安全，操作更簡便，醫(yī)療費(fèi)用也更低。
同時(shí)，EBUS-TBNA具有微創(chuàng)、安全、診斷率高等特點(diǎn)，在判斷縱膈、肺門腫大淋巴結(jié)的良惡性及評估肺癌縱膈淋巴結(jié)分期方面具有很高的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性，同時(shí)能夠顯著降低現(xiàn)有技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。除了上述優(yōu)點(diǎn)外，EBUS-TBNA能夠獲取足夠多的組織用于EGFR、ALK、ROS1、C-MET等分子檢測，可以更好地指導(dǎo)肺癌等分子靶向個(gè)體化治療。
超聲支氣管鏡（EBUS）檢查的范圍
該項(xiàng)技術(shù)使纖支鏡的應(yīng)用范圍由腔內(nèi)病灶擴(kuò)展至腔外，可用于氣管、支氣管黏膜下病灶，表面黏膜正常而疑有管壁或管外浸潤性病變者，周圍支氣管小結(jié)節(jié)病灶，縱隔內(nèi)病變（包括腫大淋巴結(jié)等的鑒別），縱隔、氣管、支氣管病變需穿刺定位者，氣管、支氣管病變治療后診斷與療效評估，以及對肺癌的診斷和分期及治療方案的選擇等方面均具有重要診斷和指導(dǎo)價(jià)值。
EBUS-TBNA適應(yīng)癥主要分為以下幾類：
1)，肺癌的肺門/縱隔淋巴結(jié)評估● 術(shù)前淋巴結(jié)分期● 術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估● 化療后縱隔再分期2)，縱隔腫瘤的診斷3)，淋巴瘤的診斷4)，結(jié)節(jié)病的診斷5)，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷6)，縱隔囊腫的診斷7)，其他
支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血——預(yù)防與救治
——由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血量≥100 ml的急性大量出血，即稱為“支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血”，是支氣管鏡診療操作最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 由于其發(fā)生突然，并可迅速造成患者氣道阻塞，引發(fā)血氧飽和度迅速下降，甚至窒息或失血性休克死亡。
1病因及流行病學(xué) 我國33家大型綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心的回顧性調(diào)查(2001--2013)結(jié)果顯示，498 053例次接受可彎曲支氣管鏡診療的患者中，發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血194例次，其發(fā)生率為39．0／10萬；其中死亡21例，死亡率為4．2／10萬，而針對這一并發(fā)癥的病死率則高達(dá)10．8％(21／194)。
由此可見，支氣管鏡下的常規(guī)活檢、經(jīng)支氣管肺活檢以及支氣管鏡下的熱燒灼治療是導(dǎo)致大出血最常見的操作。
2預(yù)防策略一、術(shù)前評估 術(shù)中監(jiān)護(hù) 1、對于所有擬行支氣管鏡診療操作的患者，均應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行評估，包括詳細(xì)詢問患者的病史，全面的體格檢查，心、肺功能測定，必要的實(shí)驗(yàn)室和胸部影像學(xué)檢查。 2、對于擬行支氣管活檢或穿刺針吸活檢的患者，應(yīng)在術(shù)前檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間。（若患者一直在口服抗凝劑，則應(yīng)在檢查前至少停藥5 d，或用小劑量維生素K拮抗；若患者一直口服氯吡格雷，則至少在檢查前7 d停藥；單用小劑量阿司匹林者可不停藥。） 3、對于有出血危險(xiǎn)的患者(如患有血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、肝功能不全等)，即使僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前檢測血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間。 4、對于擬行鏡下介人性治療操作的患者，均建議術(shù)前行增強(qiáng)胸部CT檢查，以明確病變的部位、性質(zhì)、范圍及其與周邊毗鄰器官(如血管等)的關(guān)系。
在支氣管鏡診療操作過程中，所有受檢者均應(yīng)進(jìn)行呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的監(jiān)測。 1、通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，維持血氧飽和度在90%以上。
2、對于合并心、肺功能不全的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正的低氧血癥患者，即使行常規(guī)支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 3、預(yù)計(jì)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，如病情需要必須緊急行支氣管鏡診治，則建議在術(shù)前建立人工氣道，以利于發(fā)生出血時(shí)氣道積血的及時(shí)清除及人工通氣，可選用的方法包括氣管插管、喉罩、硬質(zhì)支氣管鏡等。
硬質(zhì)支氣管鏡 大咯血的死亡原因通常是窒息，應(yīng)用硬鏡處理大咯血是一個(gè)極為有效的方法，尤其是在出血量較大的情況下。硬鏡可保證有效的通氣，允許應(yīng)用內(nèi)徑較大的吸引管排出積血和清除血塊；通過硬鏡可對出血部位進(jìn)行填塞治療，并且可在直視下應(yīng)用激光或電凝等技術(shù)止血；此外，纖支鏡亦可通過硬鏡進(jìn)入較深的氣道清除積血等。
二、相關(guān)器械和藥品準(zhǔn)備 由于支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血發(fā)生突然，在極短時(shí)間內(nèi)即可引起嚴(yán)重后果，因此支氣管鏡室必須配備相關(guān)的藥品和器械，并由專人負(fù)責(zé)，定期檢查及更新，以確保搶救時(shí)的需要。需配置的器械： (1)供氧及吸引裝置； (2)血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)儀； (3)開口器、喉鏡、牙墊； (4)不同型號的氣管導(dǎo)管、引導(dǎo)鋼絲； (5)可進(jìn)行腔內(nèi)壓迫止血的球囊以及相應(yīng)的導(dǎo)引鋼絲； (6)可進(jìn)行心肺復(fù)蘇和患者搬運(yùn)的檢查床； (7)除顫器及人工呼吸器。需配置的藥品：
(1)局部用藥：
①腎上腺素：配成1∶10 000溶液(2 mg腎上腺素溶于20 ml生理鹽水)；
②去甲腎上腺素：配成1∶10 000溶液(2 mg去甲腎上腺素溶于20 ml生理鹽水)；
③凝血酶：配成50～200 U/ml稀釋液(200 μg凝血酶20 ml生理鹽水)。
④冰生理鹽水溶液(4 ℃)。
(2)靜脈用藥：
①垂體后葉素：用時(shí)配成6～12 U＋5%葡萄糖溶液10～20 ml緩慢靜脈注射或10～20 U＋5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注；
②蛇毒血凝酶：用時(shí)配成1～2 kU，靜脈推注、肌內(nèi)注射、皮下注射均可，也可局部應(yīng)用；
③環(huán)甲氨酸：500～1 000 mg，靜脈推注、肌內(nèi)注射、皮下注射均可，也可局部應(yīng)用；
④酚妥拉明：0.17～0.40 mg/min，靜脈滴注。
(3)其他搶救輔助藥品。
三、操作注意事項(xiàng) 1．病灶區(qū)域的血供及其與周圍血管之間關(guān)系的判斷： 術(shù)前：胸部增強(qiáng)CT了解病灶的血供、病灶區(qū)域內(nèi)及周圍的血管分布情況。 術(shù)中：鏡下觀察病灶血供（通常血供豐富的病灶色澤多呈暗紅色，質(zhì)地多松脆，部分病灶可有搏動感，遇此類病灶，有條件時(shí)可先采用支氣管腔內(nèi)超聲、窄譜、熒光支氣管鏡等技術(shù)對病灶進(jìn)行掃描，以進(jìn)一步了解血供情況。）
2．對血供豐富病灶的活檢： 可采用細(xì)胞穿刺針先行針吸活檢，若出血明顯時(shí)，應(yīng)避免行常規(guī)活檢或更換其他部位再取活檢。
3．惡性氣道阻塞的腔內(nèi)介入治療： 目前常用的電刀、激光及冷凍等方法常會出現(xiàn)不同程度的出血，出血量較多時(shí)可改用氣道內(nèi)金屬支架植入的方法撐開阻塞部位。
4．支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張治療： 此法相對比較安全，有時(shí)也會造成狹窄段及其周圍氣道的撕裂，損傷嚴(yán)重時(shí)可造成致命性大出血。為避免應(yīng)注意以下原則： (1)球囊直徑和長度：直徑不宜超過氣道的正常直徑，長度也不宜過長以避免對遠(yuǎn)端氣道的損傷； (2)加壓擴(kuò)張時(shí)，初始壓力一般不宜超過3個(gè)大氣壓，確認(rèn)初次擴(kuò)張后無明顯出血，可逐步加壓； (3)惡性氣道病變質(zhì)地多較松脆，一般不宜進(jìn)行腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張，以避免其組織挫傷后大出血； (4)為避免擴(kuò)張后大出血導(dǎo)致窒息的發(fā)生，建議術(shù)者在每次擴(kuò)張后先觀察，待確認(rèn)無明顯出血后再撤出。若發(fā)現(xiàn)有較多出血，可隨即將球囊再度充水進(jìn)而實(shí)施壓迫止血(一般可持續(xù)5～10 min)。若持續(xù)壓迫后創(chuàng)面仍有較多出血時(shí)，可再度充水壓迫止血，并可適當(dāng)延長時(shí)間(一般可持續(xù)20～30 min)，同時(shí)考慮做好外科手術(shù)干預(yù)的準(zhǔn)備。
3大出血后的急救 一旦發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血，除操作者外，支氣管鏡室的相關(guān)輔助人員均應(yīng)迅速趕到現(xiàn)場協(xié)助展開對患者的救治。 通常急救可按以下流程展開。①迅速提高吸入氧濃度 盡可能保證重要臟器的氧供②保持氣道的開放 未建立人工氣道的患者，應(yīng)在保持氣道開放的同時(shí)迅速建立人工氣道。（最迅速且簡單的方法是在支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管。所選氣管導(dǎo)管最好是7.5號的加長氣管導(dǎo)管，必要時(shí)可輔以人工通氣，以保證組織的供氧。）③調(diào)整患者體位至患側(cè)臥位 患者取患側(cè)臥位后，可有效防止患側(cè)肺內(nèi)的積血溢入健側(cè)肺，同時(shí)亦可使已經(jīng)殘留于健側(cè)肺內(nèi)的積血通過咳嗽排出體外，有利于改善患者的通換氣效率，有效提升血氧飽和度。④緊急止血治療局部止血： (1)局部止血藥物灌注：對鏡下可見的出血區(qū)域用冰生理鹽水及1∶20 000腎上腺素生理鹽水局部灌注，同時(shí)還可采用200 U的凝血酶溶液灌注。（盡管此法療效有限，但可一定程度減緩出血勢頭，為其他止血方法提供可能） (2)機(jī)械性壓迫止血：常用支氣管鏡插入部末端填塞止血葉段支氣管。（硬質(zhì)支氣管鏡：凡士林紗條或浸有止血藥物的棉球局部填塞壓迫止血；可彎曲支氣管鏡：最有效的是腔內(nèi)球囊壓迫止血，球囊的壓力不宜過高，一般為1～2個(gè)大氣壓。） 需要特別說明的是，對于可視病損區(qū)域來說是機(jī)械性壓迫止血，而對非可視的遠(yuǎn)端氣道出血而言，該方法實(shí)際上是氣道的填塞止血。緊急情況下，該方法是一種快速且有效的止血方法。全身藥物止血： (1)垂體后葉素：支氣管鏡操作相關(guān)大出血大多來自于體循環(huán)的支氣管動脈，因此，垂體后葉素往往是最有效的止血藥物，一般靜脈注射后3～5 min即可起效。合并有冠心病、未控制的高血壓、肺心病、心力衰竭及孕婦等慎用。（用法：垂體后葉素6～12 U用5%的葡萄糖注射液20 ml稀釋后緩慢靜脈注射，約15 min注射完畢，之后以垂體后葉素12～18 U加入5%葡萄糖溶液250～500 ml稀釋后緩慢靜脈滴注維持。） (2)促凝劑：蛇毒血凝酶具有止血和凝血的雙重作用，能縮短出血時(shí)間，減少出血量，靜脈和局部均可使用。（靜脈用藥方法：1～2 kU靜脈注射，5～10 min起效，必要時(shí)可重復(fù)注射。） (3)其他藥物：酚妥拉明是短效的非選擇性α－受體阻滯劑，可直接舒張血管平滑肌，降低體循環(huán)及肺循環(huán)的壓力，可用于垂體后葉素?zé)o效或有禁忌者。（用法：10～20 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中，緩慢靜脈滴注。）
⑤支氣管動脈栓塞術(shù)(BAE) 對于支氣管循環(huán)系統(tǒng)來源的大出血，BAE是最有效的非手術(shù)治療方法，其即刻止血率高達(dá)73%～98%。在以下情況中可以選擇BAE治療： (1)其他治療方法無效或無法實(shí)施的大出血，可施行緊急BAE止血； (2)反復(fù)間斷咯血； (3)對于需要外科手術(shù)治療的大出血患者，在情況允許的條件下，可先行BAE暫時(shí)止血，為手術(shù)爭取寶貴的準(zhǔn)備時(shí)間，從而變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 需要強(qiáng)調(diào)的是，BAE的主要作用在于止血，而不是根治疾病。血管栓塞后再通，或者因原發(fā)疾病進(jìn)展而引起新發(fā)血管破裂等均可導(dǎo)致BAE術(shù)后再出血。這種情況下，建議采取積極的外科手術(shù)干預(yù)。此外，非支氣管動脈來源的出血采用BAE治療往往無效。
⑥外科手術(shù)治療 對于支氣管鏡操作而引起的相關(guān)大出血，絕大多數(shù)情況下均存在有大小不等的支氣管動脈分支損傷，只有極少數(shù)情況下是因?yàn)楦鞣N鏡下的診療操作損傷了肺動脈。 如前所述，對于支氣管動脈損傷所引起的大出血，BAE是一種有效且微創(chuàng)的治療方法，但即使在實(shí)施BAE后仍有部分患者會發(fā)生再度的出血，對于這一部分患者，如若沒有手術(shù)禁忌，應(yīng)考慮行病損部位的外科手術(shù)切除。既往的經(jīng)驗(yàn)證明，外科手術(shù)的干預(yù)可顯著降低此類患者的死亡率。 而對于肺動脈系統(tǒng)損傷所致的大出血患者，外科手術(shù)往往是唯一能夠降低死亡的治療方法。
提起做支氣管鏡，很多人不免聽而生畏，不愿意做這項(xiàng)檢查，但是很多患者得了病又感到無奈，其實(shí)，主要是因?yàn)榇蠹覍@項(xiàng)檢查根本不了解造成的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，支氣管鏡檢查技術(shù)發(fā)展很快，早已從過去的纖維支氣管鏡發(fā)展為電子支氣管鏡、超細(xì)支氣管鏡、超聲支氣管鏡，而且還有能夠做各種治療的支氣管鏡等先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)，在麻醉和檢查技術(shù)上也有很大進(jìn)步，一般人均可以耐受。支氣管鏡檢查早已經(jīng)成為肺科臨床診斷治療疾病不可缺少的重要手段。
做支氣管鏡不僅可以診斷肺部疾病還可以在氣管內(nèi)進(jìn)行各種治療。其中診斷的作用最為大眾所熟知，隨著技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡的直徑更加細(xì)小，能夠檢查到更下級的支氣管，檢查的范圍也擴(kuò)大，甚至能達(dá)到肺部的邊緣取活檢，它不僅很直觀，而且還通過支氣管鏡做作細(xì)胞刷片和肺泡灌洗，等相關(guān)病理的檢查，找到癌細(xì)胞，早期確診；咳血的病人可以準(zhǔn)確的找到出血部位；肺不張的病人，可以直接看到支氣管阻塞的原因；嚴(yán)重感染的患者，也可以通過支氣管刷片細(xì)菌培養(yǎng)準(zhǔn)確的找到病原菌； 對一些長期不明原因的慢性咳嗽，可以做支氣管內(nèi)分泌物細(xì)胞學(xué)分析，對診斷很有意義。總之通過支氣管鏡刷片，活檢病理學(xué)檢查可以診斷許多疾病。還可以通過一些先進(jìn)設(shè)備觀察到早期的氣管內(nèi)膜病變和病變范圍，如支氣管鏡超聲、熒光支氣管鏡，這些都是普通X線、CT所鞭長莫及的。也因此，它的適應(yīng)癥越來越廣泛，使得很多肺部疾病能盡快明確病因，繼而得到早期治療。
常見的需要做支氣管鏡檢查的疾病有：1、支氣管和肺部的良惡性腫瘤。2、支氣管內(nèi)膜和肺結(jié)核。3、原因不明咳血或痰中帶血者。4、CT或X線發(fā)現(xiàn)肺部局限性陰影性質(zhì)待定時(shí)更應(yīng)該積極做這項(xiàng)檢查。5、彌漫性陰影的診斷以及對肺不張、阻塞性肺炎的原因的診斷都很有意義。6、肺部感染性疾病的診斷。7、原因不明的頑固性咳嗽；慢性咳嗽近期性質(zhì)頻率發(fā)生改變者。8、不明原因的聲音嘶啞。總之，我們發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中，很多疾病早期都是通過X線及支氣管鏡發(fā)現(xiàn)的，尤其肺癌的病人早期診斷尤為重要。
支氣管鏡的治療作用：一般患者都不很了解，實(shí)際上，支氣管鏡在治療方面的作用一點(diǎn)都不比在診斷中來的少。簡單些的，它能夠吸出氣管中的痰和異物等阻塞物、清除分泌物，能對肺局部進(jìn)行反復(fù)吸引、沖洗、灌洗，能局部灌注藥物，能引導(dǎo)氣管插管、觀察插管后的黏膜變化等。復(fù)雜些的，它可以局部電刀、氬氣刀切除支氣管內(nèi)的腫瘤，也可直接用于止血、給各種病因引起狹窄的氣管放置支架、進(jìn)行局部放療等。總之支氣管鏡治療技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，是其他手段不能代替的。
支氣管鏡一般從鼻腔或口插入，醫(yī)生還會根據(jù)情況需要進(jìn)行各種麻醉，并不沒有太大痛苦?？梢哉f，只要患者樹立良好的心態(tài)，積極的配合治療。是完全可以耐受的。
另外，要提醒大家，在做支氣管鏡檢查或之前一天，患者要身心放松，好好休息，手術(shù)前要禁食4 -6個(gè)小時(shí)，禁水2-3小時(shí)，以避免檢查時(shí)水或食物反流進(jìn)氣管引起感染。
