高血壓是常見心血管疾病，我國高血壓病患者已超過2億人，且存在“三高三低”情況，即高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率；低知曉率、低治療率和低控制率的特點(diǎn)。
根據(jù)WHO的判定標(biāo)準(zhǔn)，我們定義老年高血壓的年齡切入點(diǎn)是≥65周歲。據(jù)全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國年齡 ≥65歲的老年人群中高血壓患病率為49.1％，約為8346萬人，數(shù)量占世界各國首位，這就是說約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓。因此必須重視老年高血壓對(duì)老年人身體健康的嚴(yán)重威脅！
我們知道，高血壓引起心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥是老年人主要的致死原因。
老年高血壓的診斷需符合，年齡≥65周歲，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。
通常，老年人高血壓常見的是單純收縮期高血壓，即收縮壓≥140mmHg而舒張壓有可能≤90mmHg。這是因?yàn)槔夏耆硕嘤写髣?dòng)脈粥樣硬化使血管順應(yīng)性下降所致。
老年人高血壓特點(diǎn)
一是血壓波動(dòng)大，尤以收縮壓波動(dòng)大明顯，且在女性老年患者中更易出現(xiàn)。如，老年人由蹲位、臥位變?yōu)樽弧⒘⑽粫r(shí)容易出現(xiàn)體位性低血壓，恢復(fù)為正常血壓時(shí)間較長，這主要是因?yàn)殡S著年齡增加而導(dǎo)致壓力感受器敏感性下降引起；
二是多數(shù)老年人高血壓患者會(huì)出現(xiàn)餐后血壓下降，這可能與進(jìn)餐后交感神經(jīng)張力下降、壓力感受器敏感性下降及餐后內(nèi)臟血液灌流增加有關(guān)。通常老年高血壓患者餐后（尤其是早餐后）收縮壓會(huì)下降20～40mmHg，舒張壓會(huì)下降10～25mmHg；
老年高血壓的第3個(gè)特點(diǎn)是脈壓差增大。脈壓差是指收縮壓與舒張壓之差，它反映了大動(dòng)脈的彈性及血液循環(huán)的波動(dòng)性，由于老年人高血壓患者多數(shù)為單純收縮期高血壓，因而其脈壓差明顯增大，脈壓差越大說明動(dòng)脈順應(yīng)性和彈性越差，老年人患心腦血管疾病和周圍血管病的發(fā)生率越高。對(duì)于老年人，脈壓差和收縮壓可以作為預(yù)測心腦血管病的重要指標(biāo)。
由于老年高血壓的這三個(gè)特點(diǎn)，對(duì)于老年高血壓的防治更需要在明確診斷的基礎(chǔ)上積極治療，這樣才能有效控制心、腦、腎的并發(fā)癥的出現(xiàn)。
對(duì)于70歲以上的老人血壓評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)也是一樣的，即正常血壓為高壓（收縮壓）≤140mmHg，低壓（舒張壓）≤90mmHg。一旦發(fā)現(xiàn)高壓或者低壓其中的一個(gè)高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，或者高壓和低壓都高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也要診斷為高血壓了。
對(duì)于那些75歲以上的老老年人，平時(shí)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然是上面介紹的那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)于這個(gè)群體的人來說，血壓一般控制在150/90mmHg左右就可以了，不需要太低，并非120/80mmHg就是最好的，可以適度的升高一些。因?yàn)檫@個(gè)年齡段的人，血壓太低也有可能由于相對(duì)供血不足帶來諸如腦供血不足造成頭暈癥狀出現(xiàn)等一些不良后果，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致老年人出現(xiàn)腦梗塞等疾病。因此，對(duì)于≥75歲這個(gè)年齡段的老年病人，選擇降高血壓用藥的時(shí)候，一定要注意選擇適合具體病情的藥物，不要一味的貪圖降壓效果和速度以免造成由于血壓降得太快而引起的相對(duì)心、腦供血不足而使病人出現(xiàn)心絞痛、腦梗死等嚴(yán)重醫(yī)源性疾病。
由于老年人高血壓病是老人腦卒中（中風(fēng)）和冠心病最重要的危險(xiǎn)因素，且由于老年高血壓有以收縮壓增高為主、脈壓差大、血壓晝夜節(jié)律異常、血壓波動(dòng)大、易發(fā)生體位性低血壓的臨床特點(diǎn)，老年高血壓常與多種疾病并存，老年人患者并發(fā)癥多。故而對(duì)于老年高血壓治療，一定要選擇有針對(duì)性的降壓藥。
老年人常用的降壓藥物主要有鈣拮抗劑（拜新同、絡(luò)活喜等）、利尿劑（吲達(dá)帕胺）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（福辛普利、培哚普利、貝那普利等）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦、奧沙坦、坎地沙坦等）、β-受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾等），應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的具體情況不同，合理選擇降壓藥物，也可以使用復(fù)方制劑，如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦氫氯噻嗪片、培多普利吲噠帕胺片等進(jìn)行降壓。對(duì)于部分存在前列腺增生的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑（多沙唑嗪、特拉唑嗪等）亦可用于降壓的治療。
老年高血壓患者常用降壓藥物
01
鈣離子通道阻滯劑
鈣離子通道阻滯劑也叫鈣拮抗劑，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱為“地平類”降壓藥。鈣拮抗劑類降壓藥降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無不良影響，適用于絕大多數(shù)類型的老年高血壓患者，在常見的高血壓聯(lián)合用藥方案中鈣拮抗劑也占據(jù)主導(dǎo)地位，鈣拮抗劑平均售價(jià)不高，所以從性價(jià)比和基本治療來看，鈣拮抗劑目前是多數(shù)老年人高血壓的首選藥物。
02
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
這類藥物根據(jù)英文字母縮寫簡稱ACEI類藥物，由于這類藥物的名稱中都有普利，也稱“普利類”降壓藥。這類藥物有很強(qiáng)的血管擴(kuò)張的作用，可有效降低血壓，無直立性低血壓及反射性心律加快的副作用，很適于老年患者的降壓。另外，這類藥物有抗重塑效應(yīng)，可逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改變心室結(jié)構(gòu)。此類藥的不良反應(yīng)與劑量有密切 的關(guān)系。常見的不良反應(yīng)就是咳嗽，典型表現(xiàn)為干咳，常發(fā)生于服 用ACEI類藥物數(shù)小時(shí)或數(shù)周后。主要是由于ACEI類藥物抑制血管緊張素（ACE），使ACE代謝產(chǎn)生的物質(zhì)包括緩激肽、速激肽和Β物質(zhì)等在氣管、支氣管組織中堆積，通過促炎機(jī)制使咳嗽反射敏感性增 加，從而引起咳嗽。對(duì)ACEI類藥物引起的咳嗽，最根本的治療方法是停用這類藥物。
03
血管緊張素 II 受體拮抗劑
此類藥多根據(jù)其英文名稱字母縮寫稱為ARB類藥物，由于這類藥的中文藥名中都有“沙坦”二字，所以也通俗稱“沙坦類”降壓藥。與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）相比，ARB 也有降壓、降尿蛋白、保腎等三大作用，適應(yīng)癥與 ACEI 一致，但 ARB 沒有干咳的副作用，基本沒有引起血鉀和血肌酐升高的副作用。
04
β受體阻滯劑
由于這類藥名稱中都帶有“洛爾”，也可通俗稱為“洛爾類”降壓藥。常用的有比索洛爾（博蘇）、阿替洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、阿羅洛爾、普奈洛爾等。此類藥對(duì)心臟的保護(hù)作用強(qiáng)，可降低心肌的耗氧量，減少心肌梗死后面積的擴(kuò)大，對(duì)于高血壓伴有心力衰竭和心律失常的老年患者，該藥的治療效果有時(shí)會(huì)更好。它還可大大降低糖尿病患者心血管疾病的死亡率和心血管事件的發(fā)生。但該藥可降低患者對(duì)低血糖的反應(yīng)，使用時(shí)要增加檢測血糖的頻率。由于這類藥降低心率的作用?，F(xiàn)在也有人認(rèn)為這類藥在降低終點(diǎn)事件發(fā)生率方面次于其他藥物，建議不再將其作為抗高血壓的一線藥物，但目前對(duì)于是否作為老年人高血壓的一線用藥意見并不一致。
05
利尿劑
這類藥多以袢利尿劑為主，因這類利尿劑名稱中有“噻嗪”，也可稱為“噻嗪類利尿劑”降壓藥。以氫氯噻嗪（雙氫克尿賽）為主，新型制劑有吲達(dá)帕胺（壽比山）等。這類利尿劑除通過利尿減少血容量降低血壓外，還能通過擴(kuò)張血管等作用降壓，因而降壓效果非常好，可達(dá)80%，目前也是降壓藥的主力軍。
這類利尿劑優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于左心室肥厚和心力衰竭有肯定的治療作用。缺點(diǎn)是利尿劑中的某些種類對(duì)糖代謝和脂代謝有不利影響，有些還可能增加血尿酸的濃度，故對(duì)于糖代謝紊亂及糖尿病患者、痛風(fēng)患者和高脂血癥患者需要評(píng)估后用藥。
06
腎上腺能a1受體阻滯劑
由于此類藥物名稱中都有“唑嗪”，也可稱為唑嗪類降壓藥。常見的有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、曲馬唑嗪等。這類藥除了有降壓作用，還可以改善前列腺增生癥狀，對(duì)脂代謝有一定的好處，有降低膽固醇的作用，對(duì)電解質(zhì)、肝功、糖代謝和尿酸的排泄沒有影響，是伴有脂代謝紊亂和前列腺疾病的男性老年高血壓患者可以優(yōu)先需要選擇的藥物。其副作用是容易起體位性低血壓，但新制劑特拉唑嗪的這種副作用已經(jīng)明顯減輕。另外，唑嗪類降壓藥物雖然“看起來很美”，但長期使用容易產(chǎn)生耐藥性，且單獨(dú)服用容易導(dǎo)致水鈉潴留。
07
老年人高血壓的聯(lián)合用藥
高血壓的發(fā)生機(jī)制到目前為止還未完全明了，降壓治療需要從多角度阻斷高血壓的發(fā)生機(jī)制，這是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)。聯(lián)合用藥是指將兩種或以上降壓藥共同用于降壓治療。
此類方案可協(xié)調(diào)降壓，減少彼此不良反應(yīng)。目前對(duì)于老年人常出現(xiàn)的難治性高血壓，多主張聯(lián)合用藥，這也成為未來用藥的一大趨勢。
根據(jù)這一原則，隨著制藥工藝的進(jìn)展，現(xiàn)在已生產(chǎn)出不同種類降壓藥復(fù)合一起的復(fù)方降壓藥。這類藥兼顧聯(lián)合用藥的療效和服藥的便捷性，減少了老年患者“每日吃藥一大把”的心理顧慮。
國內(nèi)外高血壓防治指南中也都強(qiáng)調(diào)對(duì)于患有高血壓多年的老年人，當(dāng)使用一種藥物無法控制血壓時(shí)，使用兩種以上藥物的聯(lián)合治療方案成為首選?，F(xiàn)在也已將復(fù)方制劑聯(lián)合治療方法列入血壓控制一線用藥。
目前聯(lián)合降壓藥的復(fù)方制劑主要有
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纈沙坦+氨氯地平復(fù)方劑（倍博特）
厄貝沙坦+氫氯噻嗪復(fù)方劑（安博諾）
氯沙坦+氫氯噻嗪復(fù)方劑（海捷亞）
纈沙坦+氫氯噻嗪復(fù)方劑（復(fù)代文）
培多普利吲噠帕胺片（百普樂）
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這些聯(lián)合用藥的復(fù)方制劑能有效結(jié)合不同種類降壓藥的降壓作用機(jī)制，既增加了降壓效果，又減少了藥物服用的數(shù)量多的弊病，未來可能成為對(duì)于難治性老年人高血壓治療的一個(gè)趨勢。
原發(fā)性高血壓病是無法治愈的，為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，必須終生服藥。由于病情在變化，用藥也難免發(fā)生變化，作為患者，把幾種降壓藥的特點(diǎn)和正副作用搞清楚，是非常重要的，這樣，如果出現(xiàn)副作用，自己能知道；需要換藥時(shí)，自己也能有一個(gè)傾向性的意見，以便能告知醫(yī)生共同商量更好地降壓治療。
一般來講，如果沒有糖尿病，糖、脂代謝正常，也沒有痛風(fēng)的高血壓患者，可首選利尿劑降壓藥；對(duì)于有輕度腎損害者，可首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；對(duì)于使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑因干咳不能耐受者，可改用血管緊張素II受體拮抗劑；對(duì)于有高血壓又有前列腺肥大者，可選用a1受體拮抗劑（特拉唑嗪）；對(duì)高血壓伴有心力衰竭和心律失常者，可選用β受體阻滯劑，但對(duì)于心率過慢者，則不應(yīng)選此藥。如果用一種藥已經(jīng)不足以控制血壓時(shí)，可以增加劑量或與另一種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。
THE END
（作者： 杜捷夫）
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