上海九院 神經(jīng)內(nèi)科 腦卒中中心 劉建仁編譯
上周，我們?cè)谕惶爝B續(xù)對(duì)兩例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征進(jìn)行了支架植入的治療。這兩個(gè)患者都表現(xiàn)為眩暈、肢體發(fā)冷等肢體缺血的癥狀，兩側(cè)上臂的血壓差異明顯，血管造影明確存在狹窄側(cè)椎動(dòng)脈的逆向血流，就是由于鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致上肢的血流不足，從而從顱內(nèi)盜血，導(dǎo)致顱內(nèi)缺血的癥狀。支架植入后，上述所有現(xiàn)象恢復(fù)。
“鎖骨下動(dòng)脈盜血”是指鎖骨下動(dòng)脈分支內(nèi)的血流逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，是近端鎖骨下動(dòng)脈同側(cè)血流動(dòng)力學(xué)顯著損傷的結(jié)果。除針對(duì)潛在病因之外的特殊療法?！版i骨下竊血綜合征”可在一些有動(dòng)脈功能不全癥狀的患者中表現(xiàn)出來(lái)，這些癥狀折磨著大腦、上肢、甚至心臟（如果部分冠狀動(dòng)脈循環(huán)是通過(guò)IMA移植提供的），該患者的情況也是如此。
鎖骨下盜血的病理生理學(xué)
當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄影響內(nèi)乳動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或腋動(dòng)脈的遠(yuǎn)端灌注時(shí)，可能會(huì)發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。隨著鎖骨下狹窄程度的發(fā)展，狹窄遠(yuǎn)端的壓力最終會(huì)低于對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈經(jīng)基底動(dòng)脈或頸動(dòng)脈經(jīng)威利斯和基底動(dòng)脈環(huán)傳遞的壓力（圖2）。 血流就會(huì)從顱內(nèi)經(jīng)過(guò)椎動(dòng)脈反向流到上肢，造成顱內(nèi)動(dòng)脈缺血。
動(dòng)脈粥樣硬化是鎖骨下狹窄的最常見(jiàn)原因，因此，不管臨床表現(xiàn)如何，都會(huì)出現(xiàn)盜血綜合征。然而，大動(dòng)脈血管炎、胸廓出口綜合征和主動(dòng)脈縮窄手術(shù)修復(fù)后的狹窄或法洛四聯(lián)癥（伴有blalock-ta）。ussig分流）是其他可能的原因。先天性畸形，如左鎖骨下動(dòng)脈孤立的右側(cè)主動(dòng)脈弓，也可導(dǎo)致鎖骨下狹窄和竊取綜合征，應(yīng)予以考慮，尤其是在年輕患者出現(xiàn)竊取綜合征時(shí)。
當(dāng)近端鎖骨下狹窄至少為中度（>50%）時(shí)，90%以上的患者椎動(dòng)脈出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性血流逆轉(zhuǎn)，但并非所有患者都有癥狀。雙超聲和經(jīng)顱多普勒在檢測(cè)血流逆轉(zhuǎn)方面比傳統(tǒng)血管造影更為敏感。在大多數(shù)患者中，鎖骨下狹窄伴或不伴同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆轉(zhuǎn)是無(wú)癥狀的。然而，如果椎基底動(dòng)脈循環(huán)的側(cè)支血供應(yīng)不能適應(yīng)增加的需求，如在運(yùn)動(dòng)或動(dòng)靜脈瘺時(shí)，血流逆轉(zhuǎn)患者可能會(huì)出現(xiàn)癥狀。
在少數(shù)表現(xiàn)出與鎖骨下狹窄相關(guān)癥狀的患者中，手臂跛行是最常見(jiàn)的癥狀，包括運(yùn)動(dòng)引起的手臂疼痛或疲勞。有時(shí)，在休息或勞累時(shí)可能會(huì)注意到四肢的涼爽或感覺(jué)異常。在罕見(jiàn)情況下，椎體血流的單側(cè)逆轉(zhuǎn)可能導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈短暫性缺血發(fā)作。上肢運(yùn)動(dòng)通過(guò)降低動(dòng)脈阻力，增加流向手臂的血流，并可在沒(méi)有足夠側(cè)支血流的人中誘發(fā)椎基底動(dòng)脈供血不足的橫向癥狀。同樣，患有伊普西拉的透析患者也可能出現(xiàn)盜血現(xiàn)象。Teral動(dòng)靜脈瘺。還應(yīng)注意的是，雙側(cè)椎血流逆轉(zhuǎn)與非側(cè)化腦缺血有關(guān)。
椎基底動(dòng)脈供血不足通常表現(xiàn)為“跌落發(fā)作”，但也可能表現(xiàn)為頭暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴，甚至聽(tīng)力喪失。然而，即使觀察到椎體系統(tǒng)血流逆轉(zhuǎn)，缺血性神經(jīng)事件也可能歸因于其他過(guò)程。如血栓栓塞或近端鎖骨下疾病的動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)栓塞，不一定與盜竊現(xiàn)象有關(guān)。
最后，冠狀動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈竊血現(xiàn)象可能發(fā)生在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者中，如果在靠近內(nèi)乳動(dòng)脈移植術(shù)（用于灌注心臟）起飛的鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生狹窄。如果另一個(gè)血管床的動(dòng)脈血流需求增加，如同側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，冠狀動(dòng)脈循環(huán)的一部分可能“被盜”，導(dǎo)致心絞痛甚至梗死。
診斷
任何有椎基底動(dòng)脈區(qū)域神經(jīng)癥狀、手臂跛行或冠狀動(dòng)脈缺血（內(nèi)乳動(dòng)脈已用于冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)）的患者應(yīng)懷疑鎖骨下狹窄。提示鎖骨下狹窄的體格檢查結(jié)果包括：上肢血壓讀數(shù)差異大于15毫米汞柱，受累側(cè)振幅脈沖延遲或減弱，鎖骨上窩有雜音，枕下動(dòng)脈雜音。也可以聽(tīng)到EA。應(yīng)檢查受影響一側(cè)的皮膚和指甲，以排除動(dòng)脈供血不足引起的萎縮變化。在多個(gè)部位發(fā)現(xiàn)的脈搏減少提示Takayasu的動(dòng)脈炎。
當(dāng)懷疑有盜血現(xiàn)象時(shí)，多種無(wú)創(chuàng)成像方式可選擇性地用于診斷鎖骨下狹窄。連續(xù)波多普勒和雙相超聲檢查在有經(jīng)驗(yàn)的操作人員進(jìn)行時(shí)容易獲得、便宜和準(zhǔn)確。經(jīng)顱多普勒在神經(jīng)癥狀的設(shè)置中可能更有用。磁共振血管造影術(shù)和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)也是一種替代方法，但當(dāng)多普勒技術(shù)不確定時(shí)，如果鎖骨下動(dòng)脈狹窄的病因不確定，或用于計(jì)劃干預(yù)時(shí)，可能最好用來(lái)量化鎖骨下動(dòng)脈狹窄的程度。磁共振血管造影術(shù)的分辨率與計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影術(shù)相當(dāng)，但由于成本和可用性的原因，在計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影術(shù)禁用或不確定時(shí)最常用。
管理
即使無(wú)癥狀的鎖骨下動(dòng)脈狹窄也與其他血管床的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。5,6,9鎖骨下動(dòng)脈狹窄與總死亡率（危險(xiǎn)比，1.40）和心肌梗死有關(guān)。卵血管疾病死亡率（危險(xiǎn)比，1.57）5，與進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄和側(cè)支通路受損相關(guān)的腦血管缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，鎖骨下狹窄是心血管風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)標(biāo)志，并確定一個(gè)群體將受益于積極的二級(jí)預(yù)防。包括阿司匹林、β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制和他汀類藥物在內(nèi)的藥物治療可降低下肢外周動(dòng)脈疾病的長(zhǎng)期死亡率。13對(duì)于鎖骨下狹窄患者，建議采用這種治療方案。 偶發(fā)的鎖骨下狹窄，在沒(méi)有癥狀的情況下，很少需要血運(yùn)重建治療，即使血流逆轉(zhuǎn)被證明。唯一的例外是計(jì)劃采用同側(cè)IMA移植行冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者。在這里，建議先發(fā)制人治療鎖骨下狹窄。 對(duì)于癥狀較輕的患者，藥物治療和觀察是適當(dāng)?shù)?，因?yàn)闆](méi)有干預(yù)的癥狀改善已被描述。 有累贅癥狀和鎖骨下動(dòng)脈近端閉塞性疾病的患者可以通過(guò)手術(shù)或經(jīng)皮手術(shù)成功治療。8,14–20球囊血管成形術(shù)和支架置入術(shù)可在支架置入不太可能損害椎體循環(huán)的情況下進(jìn)行。經(jīng)皮入路的技術(shù)成功率可達(dá)到90%以上，5年的通暢率為85%。與基線時(shí)間歇性血流逆轉(zhuǎn)相比，20次連續(xù)血流逆轉(zhuǎn)似乎是更高再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。17最終，高達(dá)10%的患者將癥狀性再狹窄，95%的患者可以通過(guò)重復(fù)的血管內(nèi)治療來(lái)治療。 更長(zhǎng)或更長(zhǎng)的遠(yuǎn)端閉塞可能更適合手術(shù)治療。外科血運(yùn)重建包括頸動(dòng)脈鎖骨下旁路、頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)位或腋窩-腋窩旁路手術(shù)，總的來(lái)說(shuō)，5年時(shí)的通暢率超過(guò)70%。然而，如果頸總動(dòng)脈用于旁路，成功率大于80%。相比之下，腋窩-腋窩旁路術(shù)的通暢率（46%）明顯較低（18%），因此通常用于圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。對(duì)于中樞神經(jīng)癥狀占主導(dǎo)地位的患者，在進(jìn)行鎖骨下系統(tǒng)的外科血運(yùn)重建之前，應(yīng)先處理好頸動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈順行血流恢復(fù)正常后，神經(jīng)癥狀減輕，即使在鎖骨下有明顯病變。對(duì)于鎖骨下狹窄的經(jīng)皮和外科血運(yùn)重建沒(méi)有前瞻性的隨機(jī)比較。15名手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮治療的患者可以通過(guò)抗血小板治療和一般的心血管預(yù)防策略進(jìn)行治療。吉斯。 總結(jié) “鎖骨下動(dòng)脈竊血”是指鎖骨下動(dòng)脈分支因血流逆轉(zhuǎn)而出現(xiàn)的與動(dòng)脈功能不全有關(guān)的綜合征，可歸因于該分支近側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞性疾病，通常是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的。大多數(shù)患者無(wú)癥狀，但I(xiàn)MA旁路移植的患者可能表現(xiàn)出由同側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛（即所謂的“冠狀動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈竊血”）。鎖骨下竊血也可能表現(xiàn)為椎基底動(dòng)脈供血不足，或最常見(jiàn)的手臂跛行。提示性癥狀的患者應(yīng)考慮鎖骨下盜血。仔細(xì)檢查節(jié)段性脈搏和壓力，以及明智地使用雙超聲、磁共振血管造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影或常規(guī)血管造影可以確認(rèn)是否存在鎖骨下狹窄。有癥狀的患者受益于經(jīng)皮或外科血運(yùn)重建，這取決于解剖和患者因素。鎖骨下狹窄，不管癥狀如何，都是動(dòng)脈粥樣硬化疾病和心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志。
（摘自 CIRCULATION 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)AHA）
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