大暑
大暑，六月中。
初候，腐草為螢。
斗指丙為大暑，
斯時天氣甚烈于小暑，
故名曰大暑。
記錄|我的中醫(yī)經(jīng)方人生（556）
2018.06.08作者 林佳明
順氣和中湯是在補中益氣湯的基礎上面加入白芍、細辛、川芎、蔓荊子四味藥而成。
今天學習看到老師寫的一篇文章
2015年6月29日在《中國中醫(yī)藥報》第4版發(fā)表的題為《胡希恕研究柴胡桂枝干姜湯方證三十年解讀》一文頗受啟發(fā)，從而悟得：理論的形成是來自于對方證的反復應用和認識。馮老講過表陽證即是太陽證；表陰證即是少陰證；里陽證即是陽明證；里陰證即是太陰證；半表半里陽證即是少陽證；半表半里陰證即是厥陰證。循此規(guī)律運用經(jīng)方在臨床中收到了效如桴鼓的奇特療效。
誤讀傳統(tǒng)
誤讀傳統(tǒng)形成的習俗往往使人們思維定勢，一日太陽二日陽明三日少陽四日太陰五日少陰六日厥陰不知從何時起在人們思維中成為六經(jīng)傳變的范式，實際上對經(jīng)方醫(yī)學半表半里的認識是最長、亦是最晚的。是在臨床實踐中探索形成的，也就是用治表（發(fā)汗）的方法不效，又用了治里（攻下）的方法也無效，正如馮老指出：“古人治病先汗后下的陋習?！?/span>
表里之間存在著半表半里證
因為表里易辨，所以習俗用汗下法，毫不知在用汗下之法之際，客觀存在著半表半里證，忽視了半表半里證而用了汗下之法，果然其證仍在。人們便在靜心研究現(xiàn)狀，才漸漸悟得出表里之間存在著半表半里證，所以應該是表證表證→半表半里證→里證這樣的順序才符合疾病傳變，才是臨床真實存在的證型。要研究柴胡桂枝干姜湯的證治，關鍵要辨析本方證是半表半里陽證，還是半表半里陰證。
和解半表半里，溫化水飲。
《傷寒論》原文147條指出：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！睆奈闹锌梢钥闯鲭m是傷寒，但用汗法不解，又認為里陽證用下法仍不解。汗下致津液傷損，見胸脅滿、往來寒熱、心煩已是半表半里證，那么是半表半里的陽證呢？還是半表半里的陰證呢？陽證則口苦、咽干、目眩，陰證則小便不利、渴而不嘔，證屬半表半里陰證，仲景便用柴胡桂枝干姜湯和解半表半里，溫化水飲。干姜、炙甘草合用能振奮中陽，溫中生津液，溫化寒飲，潤下通便解除“陽微結之癥”。實為二便不通治從厥陰。
觀其脈證，知犯何逆， 隨證治之
《傷寒論》原文148條：“傷寒五六日，頭出汗，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也?？膳c小柴胡湯，設不了了者，得屎而解?！睆奈闹锌芍藶榘朐诶锇朐谕獾年栁⒔Y證型，有用小柴胡湯的可能。
230條：“陽明病，脅下硬滿、不太便而嘔、舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！背蔁o己說：“陽明病，胸滿，不大便，舌苔黃者為熱邪入府，可下。若脅下硬滿，雖不大便而嘔，舍上白苔者，為邪未入府，在表里之間，與小柴胡以和解之。若“津液傷得嚴重，出現(xiàn)陽微結，下寒明顯，則呈半表半里陰證”，就該用柴胡桂枝干姜湯方，非他莫屬。從文可知仲景在臨證用方時是用半表半里陽證方還是半表半里陰證方是以臨床證候為依據(jù)。把觀其脈證，知犯何逆，隨證治之做為指導思想，求得方證對應，方到藥到病除。從而得出：半表半里陰證之陽微結選方柴胡桂枝干姜湯是方證對應的經(jīng)典方。
柴胡桂枝干姜湯方證
柴胡桂枝干姜湯方證
柴胡半斤 桂枝(去皮)三兩 干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣(熬)二兩 甘草(炙)二兩
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈。
【方解】本方是小柴胡去半夏加栝蔞湯的變劑。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結。栝蔞根之潤得牡蠣之收，更能止渴。桂枝甘草治氣沖并兼和外。人參補中、大棗壅滿均非微結所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加栝樓湯證，氣上沖有微結或外不和者。
本方雖由小柴胡湯變化而來，但因去了人參、生姜，加入了干姜、桂枝，使整個方劑重于祛寒逐飲，故能治心下滿微結。因此小柴胡湯治療半表半里陽證即少陽病，而本方治療半表半里陰證即厥陰病，其主要變化在干姜。
歌訣：
柴胡桂枝干姜湯，花粉牡蠣芩草唱，
寒多熱少厥陰病，半表半里須強壯。
解讀仲景原文
【解讀仲景原文】
《傷寒論》第147條：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
解讀：傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉入少陽柴胡湯證。醫(yī)不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿未去，但已微結。津液不下，故小便不利。津液虛少、熱更傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來寒熱、心煩，為柴胡證還未解，宜以柴胡桂枝干姜湯主之。
按：此微結是對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬者顯異。
《金匱要略·瘧病》附方
《金匱要略·瘧病》附方（三）：柴胡桂姜湯方：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。
解讀：當瘧發(fā)作時，若寒多微有熱，或但寒寒不熱者，宜本方治之。
按：病欲自表解則惡寒，瘧發(fā)作時寒多熱少，或但寒不熱，亦病有欲自表解之機。本方含有桂枝、甘草，有致汗解外的作用。試看方后初服微煩，復服汗出便愈的注語可證。
【討論歸經(jīng)】本方證為典型上熱下寒的屬厥陰病證。
【臨證思辨】本方證的辨證要點：半表半里虛寒證而見四肢厥冷、口干或苦，心下微結者。
從以上兩條可看出，本方與小柴胡湯都用于半表半里病，但小柴胡湯治療陽熱證，而本方用于寒多微有熱或但寒不熱證，也就是半表半里陰證。
陰證不得有熱，但半表半里不同于少陰和太陰邪有直接出路，無熱證出現(xiàn)。而厥陰病邪無直接出路，故很容易寒郁化熱，故常見上熱下寒，而但寒不熱者很少見，這就是本方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱的主要原因。同學張秋水于江西時治療瘧疾，慣用本方隨證加減治之，無不應手取效。雖謂服一劑如神之說似屬夸張，但其有效性確可證信。不過臨床不只用于治瘧，一些慢性病常出現(xiàn)本方證，如見四肢發(fā)涼、厥冷而同時有口苦咽干者。久久不愈的無名低熱，一般的慢性病，有用本方或其加味和合方的機會，宜注意。
柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散
如治驗：胡某，男性，14歲，病歷號177285，1965年10月18日初診。4年前曾患黃疸型急性傳染性肝炎，經(jīng)西藥治療黃退，但食納不佳，肝功時有波動，時頭暈目眩，近1年來大約每半月有一次癲癇發(fā)作，發(fā)作時先覺氣上沖咽，旋即四肢抽搐，繼則牙關緊閉，口吐白沫，不省人事，經(jīng)常服用鎮(zhèn)靜藥（西藥），但仍每半月發(fā)作一次，常感乏力，每發(fā)作過后尤為明顯，因食欲不振而現(xiàn)身體瘦弱，舌凈無苔，脈弦微數(shù)。
證屬邪郁半表半里，寒飲上犯，治以和解半表半里，溫化寒飲，與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。柴胡12克，黃芩10克，花粉12克，桂枝10克，赤白芍各10克，生龍牡各15克，當歸10克，川芎10克，干姜10克，蒼術10克，茯苓10克，澤瀉15克，炙甘草9克。結果：上藥服六劑食納好轉，他癥如前，繼服六劑頭暈好轉，未發(fā)癲癇，又服1周力氣增加。仍宗原方稍增損，服1個月未見癲癇發(fā)作。又服1個月停藥觀察也未見發(fā)作。
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