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踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的最常見(jiàn)原因，在一般人群中的發(fā)病率高達(dá)30%，而在運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)病率更高。該病是各種原因引起關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織間發(fā)生摩擦，產(chǎn)生疼痛的一組疾患。既可以是造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的原因，也可以因生物力學(xué)改變而發(fā)生。

按撞擊組織類型分類：

1、骨性撞擊

2、軟組織撞擊：關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床之后才被發(fā)現(xiàn)。

—Wolin（1950）：半月板樣組織撞擊；

—DeBerardino（1997）：最終定名“軟組織撞擊”

根據(jù)撞擊發(fā)生部位分類：

1、前外撞擊

2、前方撞擊

3、前內(nèi)撞擊

4、后方撞擊

踝關(guān)節(jié)前外撞擊綜合征

病理（軟組織撞擊）：1.滑膜炎性增生 2.肉芽組織形成 3.致密結(jié)締組織伴軟骨化生（半月板樣組織）

臨床表現(xiàn)： 1.創(chuàng)傷史 2.踝前外側(cè)疼痛 3.腫脹 4.深蹲痛 5.背伸受限

查體：1.關(guān)節(jié)腫脹 2.背伸角度受限 3.前外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛 4.踝被動(dòng)背伸和外翻痛 5.撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性

影像學(xué)檢查：

X線：對(duì)骨性撞擊有診斷價(jià)值，可以顯示骨折、骨軟骨骨折、外踝撕脫骨折和骨贅等

CT：可以顯示骨性撞擊

MRI：骨性撞擊、軟組織撞擊均可顯示

MRA可以提高準(zhǔn)確性

治療

保守治療：理療、制動(dòng)休息、口服非甾體類消炎藥、康復(fù)鍛煉、局部封閉

軟組織撞擊首先采用保守治療，骨性撞擊通常需手術(shù)治療

手術(shù)治療

骨性撞擊：1.骨折需要復(fù)位、內(nèi)固定 2.骨軟骨骨折需要取出，骨床清理、微骨折、骨軟骨移植或軟骨細(xì)胞移植 3.骨贅撞擊需要切除

軟組織撞擊：關(guān)節(jié)鏡下切除

常規(guī)采用前內(nèi)及前外入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，觀察軟組織撞擊和軟骨損傷情況，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下切除造成撞擊的組織，軟骨損傷可以采用清理、微骨折、骨軟骨移植或軟骨細(xì)胞移植等方法處理。處理距腓關(guān)節(jié)間撞擊時(shí)可于腓骨尖前方另附加前外入路

文獻(xiàn)報(bào)道和北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的研究結(jié)果證明其總體優(yōu)良率在87～95%之間

Kim等關(guān)節(jié)鏡治療52例前外側(cè)軟組織撞擊撞擊綜合征52例，分為關(guān)節(jié)穩(wěn)定和關(guān)節(jié)不穩(wěn)兩組，平均隨訪30個(gè)月，總體治療優(yōu)良率為94％，兩組之間治療效果無(wú)明顯差異，認(rèn)為關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不影響本病的關(guān)節(jié)鏡治療效果。即使如此，對(duì)于合并不穩(wěn)的病例手術(shù)指征需慎重選擇

踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征

前方撞擊為骨性撞擊，即距脛關(guān)節(jié)退變，脛骨前緣和距骨頸近側(cè)相對(duì)面骨贅形成，踝背伸時(shí)相互撞擊，產(chǎn)生疼痛、背伸受限等癥狀。

病因：1.踝關(guān)節(jié)跖屈位前方直接創(chuàng)傷（牽拉骨贅） 2.反復(fù)背伸傷（撞擊骨贅） 3.反復(fù)扭轉(zhuǎn)損傷（牽拉、撞擊均存在）

病理：兩種解釋

1.強(qiáng)迫背伸動(dòng)作引起脛骨和距骨的反復(fù)微小創(chuàng)傷和骨膜下血腫，刺激新骨形成，發(fā)生“骨刺”

2.被動(dòng)跖屈引起踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊牽拉、撕脫損傷而誘發(fā)骨贅形成

臨床表現(xiàn) ：1.反復(fù)強(qiáng)迫背伸、跖屈創(chuàng)傷或疲勞損傷 2.踝前腫痛 3.背伸受限 4.深蹲時(shí)踝前疼痛加重

查體：1.踝前腫脹 2.前踝間隙壓痛明顯 3.可及骨贅突起 4.被動(dòng)背伸痛

Scranton和McDermott將本病X線表現(xiàn)分為四度：

I度，脛骨骨贅≤3mm

II度，脛骨骨贅>3mm，距骨無(wú)骨贅

III度，脛骨骨贅較大，伴或不伴分裂，距骨頸骨贅形成，常伴分裂

IV度，踝關(guān)節(jié)前部骨關(guān)節(jié)破壞，可同時(shí)有內(nèi)、外和后方退變表現(xiàn)

治療

保守治療：早期

目的：減輕和消除炎癥反應(yīng)

主要措施：減少造成創(chuàng)傷的運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作、制動(dòng)、休息、理療（如短波、超聲等）、應(yīng)用非甾體類消炎藥，重者可局部封閉治療

手術(shù)治療

指征：1.保守治療效果不佳 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限

單純癥狀性骨贅：1.關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨贅切除、滑膜清掃、射頻汽化 2.骨贅巨大——切開(kāi)手術(shù)處理

合并關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷：應(yīng)同時(shí)處理

原則：1.疼痛為主，行關(guān)節(jié)清理 2.活動(dòng)度（如背伸）受限為主，應(yīng)切除骨贅

骨關(guān)節(jié)?。呵谐琴樅筇弁纯赡芗又亍⒁忤b別及手術(shù)指征的選擇

踝關(guān)節(jié)前內(nèi)撞擊綜合征

病因：

骨性撞擊：1.距骨內(nèi)側(cè)或/和內(nèi)踝骨軟骨骨折 2.距骨內(nèi)側(cè)剝脫性骨軟骨炎 3.陳舊外踝不穩(wěn)

軟組織撞擊：1.距脛前韌帶斷裂 2.瘢痕 3.滑膜增生 4.半月板樣組織 5.距脛前韌帶增厚

病理

骨性撞擊：1.骨軟骨切線骨折 2.剝脫性骨軟骨炎 3.陳舊外踝不穩(wěn)：內(nèi)側(cè)距脛關(guān)節(jié)軟骨損傷

軟組織撞擊：類似“前外側(cè)軟組織撞擊”

臨床表現(xiàn)：1.踝關(guān)節(jié)扭傷史 2.前內(nèi)側(cè)腫痛 3.跖屈內(nèi)翻時(shí)疼痛加重 4.可伴內(nèi)側(cè)彈響和交鎖 5.長(zhǎng)距離行走或運(yùn)動(dòng)疼痛加重

查體：1.踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常或受限 2.踝前內(nèi)側(cè)腫脹 3.踝前內(nèi)側(cè)壓痛 4.被動(dòng)內(nèi)翻痛 4.前內(nèi)側(cè)撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性 5.骨贅、游離體可觸及

治療

保守治療：1.參見(jiàn)“踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征”

2.對(duì)于移位不明顯的骨軟骨剝脫可采用石膏固定，如癥狀長(zhǎng)期存在，則采取手術(shù)治療

手術(shù)治療：

1.骨軟骨骨折或OCD：骨軟骨塊取出軟骨修復(fù)

2.不穩(wěn)性內(nèi)側(cè)撞擊：重建外側(cè)穩(wěn)定性軟骨修復(fù)

3.軟組織撞擊：關(guān)節(jié)鏡下切除

踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征

1、踝關(guān)節(jié)反復(fù)或急性跖屈損傷造成距骨及其周圍組織在跟骨及脛骨后方之間收到擠壓、撞擊，引起骨性或軟組織病變，產(chǎn)生后踝疼痛癥狀，稱為踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征

2、古典芭蕾舞、足球、籃球、徑賽和排球等

病因

骨性撞擊：1.距后三角骨損傷；7％ 2.距骨外側(cè)凸過(guò)長(zhǎng)（Stieda’s process）或骨折 3.脛骨后緣過(guò)度向下傾斜 4.跟骨后凸過(guò)度突出 5.后踝游離體形成

軟組織撞擊：1.踇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘炎 2.脛距和距下關(guān)節(jié)炎，滑膜增生 3.后踝間韌帶（IML） 4.三角韌帶后部（距脛后韌帶）深層 5.距腓后韌帶及下脛腓后韌帶損傷

臨床表現(xiàn)：1.反復(fù)跖屈損傷或一次急性跖屈傷史 2.踝關(guān)節(jié)后方腫脹、疼痛 3.下蹲、跳躍、芭蕾舞演員做足尖點(diǎn)地動(dòng)作等疼痛 4.足跖屈動(dòng)作痛 5.踇趾扒地動(dòng)作痛

查體：1.后踝腫脹 2.跖屈受限 3.跟腱內(nèi)外側(cè)壓痛 4.被動(dòng)跖屈痛 5.跖屈抗阻痛 6.屈踇抗阻痛 7.內(nèi)外側(cè)距脛關(guān)節(jié)隙壓痛

影像學(xué)檢查

X線檢查：骨性撞擊

CT檢查：鑒別距后三角骨、距骨外側(cè)凸過(guò)長(zhǎng)及其骨折

MRI：具有診斷意義

-距骨外側(cè)凸

-距后三角骨

-顯骨挫傷或隱性骨折所致的骨髓水腫

-滑膜增生嵌入

-踇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘炎

-后踝間韌帶、距脛后韌帶、距腓后韌帶或下脛腓后韌帶損傷后撞擊

-MRA：提高診斷準(zhǔn)確性

治療

保守治療：理療、制動(dòng)、骨折需石膏固定、非甾體類消炎藥、肌肉力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練，可局部封閉治療

手術(shù)治療：保守治療效果不佳，影響訓(xùn)練、比賽甚至日常生活

1、距后三角骨損傷：切除（關(guān)節(jié)鏡）

2、距骨外側(cè)凸過(guò)長(zhǎng)及骨折：切除外側(cè)凸及骨折塊（關(guān)節(jié)鏡）

3、游離體：取出（關(guān)節(jié)鏡）

4、踇長(zhǎng)屈肌腱腱鞘炎：清理（鏡下或切開(kāi)）

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