各位讀者，大家好！
近期，我們將制作一期來源于「河南足踝」和「山東足踝」的踝關(guān)節(jié)專輯，該專輯由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團隊和山東大學(xué)第二醫(yī)院的胡勇教授團隊，從多年臨床診療和經(jīng)驗積累出發(fā)，針對踝關(guān)節(jié)的臨床解剖、影像檢查等基礎(chǔ)知識，踝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的臨床診斷和治療、手術(shù)治療中的術(shù)式及其組合應(yīng)用等，以及臨床典型病例分別進行分享。
今天，由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團隊為大家?guī)淼摹?span>踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征」。
本文對不同類別的撞擊綜合征從病因、病理改變和影像學(xué)診斷要點及治療等幾個方面對踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征進行系統(tǒng)闡述。
概述
? 各種原因引起關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織間發(fā)生摩擦，產(chǎn)生疼痛的一組疾患。
? 該病既可以是造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的原因，也可以因生物力學(xué)改變而發(fā)生。
? 按撞擊組織類型分類：
①骨性撞擊
②軟組織撞擊：關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于臨床之后才被發(fā)現(xiàn)；Wolin（1950），半月板樣組織；DeBerardino（1997），最終定名“軟組織撞擊”。
? 根據(jù)撞擊發(fā)生部位分類：
①前外撞擊
②前方撞擊
③前內(nèi)撞擊
④后方撞擊
一、踝關(guān)節(jié)前外撞擊綜合征
1
病因
? 骨性撞擊：
① 距脛關(guān)節(jié)前外緣骨贅
② 距骨切線骨軟骨骨折
③ 脛骨或距骨骨折
? 軟組織撞擊：
① 距腓前韌帶斷裂
② 瘢痕
③ 滑膜增生
④ 下脛腓前韌帶遠側(cè)束
⑤ 半月板樣組織
2
病理（軟組織撞擊）
? 滑膜炎性增生
? 肉芽組織形成
? 致密結(jié)締組織伴軟骨化生（半月板樣組織）
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臨床表現(xiàn)
? 創(chuàng)傷史
? 踝前外疼痛
? 腫脹
? 深蹲痛
? 背伸受限
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診斷
? 查體
① 關(guān)節(jié)腫脹
② 背伸角度受限
③ 前外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛
④ 踝被動背伸和外翻痛
⑤ 撞擊試驗陽性
? 影像學(xué)檢查
① X線
對骨性撞擊有診斷價值，可以顯示骨折、骨軟骨骨折、外踝撕脫骨折和骨贅等
② CT
可以顯示骨性撞擊
③ MRI
骨性撞擊、軟組織撞擊均可顯示
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治療
軟組織撞擊首先采用保守治療，骨性撞擊通常需要手術(shù)治療。
? 保守治療
① 理療
② 制動休息
③ 口服非甾體類消炎藥
④ 康復(fù)鍛煉
⑤ 局部封閉
? 手術(shù)治療
① 骨性撞擊：
?骨折：復(fù)位、內(nèi)固定
?骨軟骨骨折：取出，骨床清理、微骨折、骨軟骨移植或軟骨細胞移植
?骨贅撞擊：切除
②軟組織撞擊：關(guān)節(jié)鏡下切除
? 手術(shù)入路
常規(guī)采用前內(nèi)及前外入路進行關(guān)節(jié)鏡探查，觀察軟組織撞擊和軟骨損傷情況，同時在關(guān)節(jié)鏡下切除造成撞擊的組織，軟骨損傷可以采用清理、微骨折、骨軟骨移植或軟骨細胞移植等方法處理。
處理距腓關(guān)節(jié)間撞擊時可于腓骨尖前方另附加前外入路。
▲ 左圖：前外側(cè)撞擊（滑膜）；右圖：切除后
二、踝關(guān)節(jié)前方撞擊綜合征
前方撞擊為骨性撞擊，即距脛關(guān)節(jié)退變,脛骨前緣和距骨頸近側(cè)相對面骨贅形成，踝背伸時相互撞擊，產(chǎn)生疼痛、背伸受限等癥狀。
1
病因
? 踝關(guān)節(jié)跖屈位前方直接創(chuàng)傷(牽拉骨贅)
? 反復(fù)背伸傷（撞擊骨贅)
? 反復(fù)扭轉(zhuǎn)損傷(牽拉、撞擊均存在)
2
病理：兩種解釋
? 強迫背伸動作引起脛骨和距骨的反復(fù)微小創(chuàng)傷和骨膜下血腫，刺激新骨形成，發(fā)生“骨刺”
? 被動跖屈引起踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊牽拉、撕脫損傷而誘發(fā)骨贅形成
3
臨床表現(xiàn)
? 反復(fù)強迫背伸、跖屈創(chuàng)傷或疲勞損傷
? 踝前腫痛
? 深蹲時踝前疼痛加重
? 背伸受限
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診斷
? 查體
① 踝前腫脹
② 前踝間隙壓痛明顯
③ 可見骨贅突起
④ 被動背伸痛
? 影像學(xué)檢查
① X線檢查：正側(cè)位，雙側(cè)對比
?距脛角：＜60°提示脛骨和距骨骨贅形成
?Scranton和McDermott將本病X線表現(xiàn)分為四度：
l度，脛骨骨贅≤3mm
ll度，脛骨骨贅>3mm，距骨無骨贅
Ⅲ度，脛骨骨贅較大，伴或不伴分裂，距骨頸骨贅形成，常伴分裂
Ⅳ度，踝關(guān)節(jié)前部骨關(guān)節(jié)破壞，可同時有內(nèi)、外和后方退變表現(xiàn)
② MRI
?判斷骨贅范圍和位置
?顯示關(guān)節(jié)軟骨破壞情況、骨髓水腫和滑膜炎性增生
5
治療
? 保守治療：早期
目的是減輕和消除炎癥反應(yīng)
① 減少造成創(chuàng)傷的運動或動作
② 制動休息、理療
③ 應(yīng)用非甾體類消炎藥
④ 重者可局部封閉
? 手術(shù)治療
保守治療效果不佳、關(guān)節(jié)活動度受限的選擇手術(shù)治療。
① 單純癥狀性骨贅：
?關(guān)節(jié)鏡下進行骨贅切除、滑膜清掃
?骨贅巨大——切開手術(shù)處理
② 合并關(guān)節(jié)內(nèi)其它損傷：應(yīng)同時處理
③ 原則
?疼痛為主，行關(guān)節(jié)清理
?活動度(如背伸)受限為主，應(yīng)切除骨贅
?骨關(guān)節(jié)病：切除骨贅后疼痛可能加重——注意鑒別及手術(shù)指征的選擇
三、踝關(guān)節(jié)前內(nèi)撞擊綜合征
1
病理
? 骨性撞擊：
① 骨軟骨切線骨折
② 剝脫性骨軟骨炎
③ 陳舊外踝不穩(wěn)：內(nèi)側(cè)距脛關(guān)節(jié)軟骨損傷
? 軟組織撞擊類似“前外側(cè)軟組織撞擊”
① 瘢痕
② 滑膜增生
③ 下脛腓前韌帶遠側(cè)束
④ 半月板樣組織
2
臨床表現(xiàn)
? 踝關(guān)節(jié)扭傷史
? 前內(nèi)側(cè)腫痛
? 跖屈內(nèi)翻時疼痛加重
? 可伴內(nèi)側(cè)彈響和交鎖
? 長距離行走或運動疼痛加重
3
診斷
? 查體
① 踝關(guān)節(jié)活動扭傷史
② 踝前內(nèi)側(cè)腫脹
③ 踝前內(nèi)側(cè)壓痛
④ 被動內(nèi)翻痛
⑤ 前內(nèi)側(cè)撞擊試驗陽性
⑥ 骨贅、游離體可觸及
? 影像學(xué)檢查
① X線
?內(nèi)側(cè)骨軟骨塊
?軟骨下骨的囊變
?骨贅
?內(nèi)翻應(yīng)力位片：外踝陳舊不穩(wěn)
② MRI
診斷軟骨、骨軟骨損傷、韌帶斷裂
▲ 距內(nèi)踝關(guān)節(jié)游離體
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治療
? 保守治療
參見“踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征”
對于移位不明顯的骨軟骨剝脫可采用石膏固定，如癥狀長期存在，則采取手術(shù)治療。
? 手術(shù)治療
① 骨軟骨骨折或骨軟骨損傷：骨軟骨塊取出+軟骨修復(fù)
② 不穩(wěn)性內(nèi)側(cè)撞擊：重建外側(cè)穩(wěn)定性+軟骨修復(fù)
③ 軟組織撞擊：關(guān)節(jié)鏡下切除
四、踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征
踝關(guān)節(jié)反復(fù)或急性跖屈損傷造成距骨及其周圍組織在跟骨及脛骨后方之間受到擠壓、撞擊，引起骨性或軟組織病變，產(chǎn)生后踝疼痛癥狀，稱為踝關(guān)節(jié)后方撞擊綜合征。
常出現(xiàn)在古典芭蕾舞、足球、籃球、徑賽和排球運動人群等。
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病因
? 骨性撞擊：
① 距后三角骨損傷
② 距骨外側(cè)凸過長(Stieda's process）或骨折
③ 脛骨后緣過度向下傾斜
④ 跟骨后凸過度突出
⑤ 后踝游離體形成
? 軟組織撞擊：
① 踇長屈肌腱腱鞘炎
② 脛距和距下關(guān)節(jié)炎，滑膜增生
③ 后踝間韌帶（IML)
④ 三角韌帶后部（距脛后韌帶）深層
⑤ 距腓后韌帶及下脛腓后韌帶損傷
2
臨床表現(xiàn)
? 反復(fù)跖屈損傷或一次急性跖屈傷史
? 踝關(guān)節(jié)后方腫脹、疼痛
? 下蹲、跳躍、芭蕾舞演員做足尖點地動作等疼痛
? 足跖屈動作痛
? 踇趾扒地動作痛
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診斷
? 查體
① 后踝腫脹
② 跖屈受限
③ 跟腱內(nèi)外側(cè)壓痛
④ 被動跖屈痛
⑤ 跖屈抗阻痛
⑥ 屈踇抗阻痛
⑦ 內(nèi)外側(cè)距脛關(guān)節(jié)隙壓痛
? 影像學(xué)檢查
① X線檢查：骨性撞擊
② CT：鑒別距后三角骨、距骨外側(cè)凸過長及其骨折
▲ 距后三角骨損傷
▲ 距骨外側(cè)凸過長
③ MRI：具有診斷意義
?距骨外側(cè)凸
?距后三角骨
?顯示骨挫傷或隱性骨折所致的骨髓水腫
?滑膜增生嵌入
?踇長屈肌腱腱鞘炎
?后踝間韌帶、距脛后韌帶、距腓后韌帶或下脛腓后韌帶損傷后撞擊
▲ 屈踇肌腱腱鞘炎
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治療
? 保守治療
① 理療
② 制動休息
③ 非甾體類消炎藥
④ 骨折需石膏固定
⑤ 肌肉力量訓(xùn)練
⑥ 平衡訓(xùn)練
⑦ 可局部封閉治療
? 手術(shù)治療：保守治療效果不佳,影響訓(xùn)練、比賽甚至日常生活
① 距后三角骨損傷：切除(關(guān)節(jié)鏡)
② 距骨外側(cè)凸過長及骨折：切除外側(cè)凸及骨折塊(關(guān)節(jié)鏡)
③ 游離體：取出(關(guān)節(jié)鏡)
④ 踇長屈肌腱腱鞘炎：清理(鏡下或切開)
