曾在論壇看到這樣一個病例：「青年小伙，既往體健，因全身乏力急診入院，查血鉀 1.8 mmol/L，按每小時補(bǔ)氯化鉀 1 g 治療，2 小時后復(fù)查血鉀，降至 1.6 mmol/L」。思考：補(bǔ)鉀后，血鉀不升反降，低鉀血癥，你真的會治嗎？體內(nèi)鉀總含量的 98% 存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。細(xì)胞外液中的鉀含量僅是總量的 2%，正常的血鉀濃度為 3.5～5.5 mmol/L。健康人飲食中鉀的攝入量約為 100 mmol/d，進(jìn)食后數(shù)分鐘幾乎全部吸收的鉀首先轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，數(shù)小時后經(jīng)尿（90%）、糞便及汗液排出。造成低鉀的原因大致可分為 3 類，匯總?cè)缦拢c(diǎn)擊查看大圖）：低鉀血癥對機(jī)體的影響與血鉀降低的程度有關(guān)，但更取決于血鉀降低的速度。
1）骨骼?。杭o力常常為最早的表現(xiàn)，先是四肢無力，逐漸進(jìn)展至軀干和呼吸肌，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。
當(dāng)鉀濃度低于 3 mmol/L 可出現(xiàn)肌酸磷酸肌酶活性升高，提示肌細(xì)胞損傷。當(dāng)鉀濃度低于 2 mmol/L 可出現(xiàn)橫紋肌溶解，多發(fā)生于缺鉀患者劇烈運(yùn)動時。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。
3）胃腸道：腸蠕動減弱、腹脹，嚴(yán)重可致麻痹性腸梗阻。
4）心臟：心電圖特征性表現(xiàn)為 T 波低平、ST 段下降、QRS 波增寬、出現(xiàn) u 波、心律增快、心律失常，嚴(yán)重可出現(xiàn)惡性心律失常。
5）腎損傷：長時間嚴(yán)重低鉀可造成近端腎小管空泡變性、間質(zhì)性腎炎和腎臟囊腫。
6）酸堿平衡：低鉀可誘發(fā)代謝性堿中毒。出現(xiàn)反常性酸性尿。
需強(qiáng)調(diào)的是兩點(diǎn)：1. 慢性低鉀血癥發(fā)展緩慢，細(xì)胞內(nèi)鉀逐漸外移，使細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度均降低，但比值在正常范圍內(nèi)，對神經(jīng)、肌肉的影響不明顯；2. 當(dāng)患者伴有嚴(yán)重細(xì)胞外液減少時，低鉀血癥表現(xiàn)常不明顯。當(dāng)缺水被糾正后，鉀離子被進(jìn)一步稀釋，會加重低鉀血癥，致癥狀加重。在臨床，低鉀血癥指血清鉀 ＜ 3.5 mmol/L，按嚴(yán)重程度分為輕度低鉀：3.0～3.5 mmol/L；中度低鉀：2.5～3.0 mmol/L；重度低鉀：＜ 2.5 mmol/L。需要指出的是，如果血中白細(xì)胞在（100～500）* 10?/L，則血標(biāo)本中大量的鉀離子可被白血病細(xì)胞攝取，測得的血清鉀濃度低，造成假性低鉀。
根據(jù)血鉀水平，大致估計補(bǔ)鉀量如下：① 輕度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 100 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 7.5 g）；② 中度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 300 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 22.5 g）；③ 重度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 500 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 37.5 g）；可分 3～4 天補(bǔ)完，但一般每日補(bǔ)氯化鉀以不超過 200 mmol（15 g 氯化鉀）為宜。此外，針對無法正常進(jìn)食的患者，需注意在上述基礎(chǔ)上添加每日生理需要量，約 6 g 氯化鉀/日。A. 食物補(bǔ)鉀：多食用含鉀高的食物。肉、青菜、水果、豆類含鉀較高，100 g 約含鉀 0.2～0.4 g，而米、面約含鉀 0.09～0.14 g，蛋約含鉀 0.06～0.09 g。① 氯化鉀：含鉀 13～14 mmol/g，最常用；③ 醋酸鉀：含鉀約 10 mmol/g，枸櫞酸鉀和醋酸鉀適用于伴高氯血癥者（如腎小管性酸中毒）的治療；④ 谷氨酸鉀：含鉀約 4.5 mmol/g，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者；⑤ L-門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀 3.0 mmol/10 mL，鎂 3.5 mmol/10 mL，門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；⑥ 磷酸鉀口服液，含鉀 14.25 mmol/75 mL，治療磷缺乏伴低鉀患者（Fanconi 綜合征）。因?yàn)殁浽谙乐?90% 可被吸收，所以口服補(bǔ)鉀是最直接、最安全且簡單易行的補(bǔ)鉀方式。輕度低鉀通常推薦口服補(bǔ)鉀；中度低鉀可采用口服聯(lián)合靜脈補(bǔ)鉀。為減少胃腸道刺激及維持血藥濃度平穩(wěn)，可選擇氯化鉀緩釋片；如果需要使用 10% 氯化鉀注射液可配以牛奶、果汁，溫水稀釋后口服。B. 靜脈補(bǔ)鉀
中重度低鉀應(yīng)給予靜脈補(bǔ)鉀：
① 速度：一般靜脈補(bǔ)鉀的速度以每小時 20～40 mmol 為宜。常規(guī)不能超過 50～60 mmol/h。
② 濃度：15 mL 10% 氯化鉀注射液（15% 10 mL） GS/NS 500 mL 靜脈滴注，濃度不超過 0.3%；當(dāng)病情嚴(yán)重，又需限制補(bǔ)液，可提高濃度達(dá) 60 mmol/L，此時需選擇應(yīng)用微量泵由中心靜脈輸注。
先用 NS，因?yàn)槠咸烟侨芤嚎纱碳ひ葝u素釋放，急性加重低血鉀；如血鉀已基本正常，則用 GS，這可有助于預(yù)防高鉀血癥。
當(dāng)血鉀補(bǔ)至 3.0 mmol/L 以上時，速度要減慢，至血鉀升到正常水平后，停止靜脈補(bǔ)鉀，繼以口服補(bǔ)鉀 3 d。
靜脈補(bǔ)鉀時應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，心電監(jiān)護(hù)，每 2～4 小時復(fù)查血鉀。
C. 超聲霧化吸入補(bǔ)鉀
由于肺血流量和毛細(xì)血管豐富，為藥物的快速吸收提供了良好的生理條件。
超聲霧化吸入氯化鉀可能為那些口服及靜脈補(bǔ)鉀受限制（如嬰幼兒、心力衰竭、肺水腫、過度肥胖等）的患者提供新的補(bǔ)鉀途徑，臨床上，可用生理鹽水 20 mL 10% 氯化鉀 20 mL 霧化吸入。
D. 保留灌腸補(bǔ)鉀
結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞有分泌和重吸收鉀的功能，保留灌腸補(bǔ)鉀可避免胃腸道刺激反應(yīng)，且不受濃度和速度的限制。
方法可將 20 mL 15% 氯化鉀加入 30 mL 0.9% 鹽水中，加熱至 37 ℃，保留灌腸，2 h 后排便，每日 2 次，通常連用 3～7 d。
① 血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比較緩慢，過快、過量補(bǔ)鉀，可使細(xì)胞外鉀濃度突然增高，發(fā)生醫(yī)源性高鉀血癥，引起心肌傳導(dǎo)阻滯或停搏。有時需補(bǔ)鉀 4～6 天后細(xì)胞內(nèi)外的鉀才能達(dá)到平衡，嚴(yán)重病例耗時更長。因此，治療需要耐性，不可太著急或中途停止。② 補(bǔ)鉀同時應(yīng)積極治療原發(fā)病。強(qiáng)調(diào)個體化治療。③ 見尿補(bǔ)鉀：每日尿量在 700 mL 以上或每小時 30 mL 以上補(bǔ)鉀較為安全。④ 補(bǔ)鉀同時，應(yīng)注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清鎂、血清鈣含量等監(jiān)測，糾正其他酸堿及電解質(zhì)紊亂。
對于難治性低鉀血癥，補(bǔ)鉀同時需注意補(bǔ)鎂。補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)及時補(bǔ)給鈣劑。患者屬于重度低鉀，應(yīng)立即給予靜脈補(bǔ)鉀。同時完善心電圖、血壓、24 h 尿鉀、尿鈉、尿 pH、血?dú)?、肝腎及甲狀腺功能、血糖、抗核抗體、腎上腺 CT、垂體 MRI 等。對于高血壓者，完善臥立位醛固酮、臥立位血管緊張素、血皮質(zhì)醇等相關(guān)檢查，明確病因。對于補(bǔ)鉀效果不理想，應(yīng)明確是否存在酸堿紊亂或腎小管酸中毒，給予糾正酸堿失衡、補(bǔ)充枸櫞酸鉀，必要時給予補(bǔ)鎂治療。
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