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心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）是由多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征，是心血管疾病的終末期。
而高鉀血癥是心衰常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心率失常，甚至危及生命。
近年來(lái)，心衰合并高鉀血癥在診斷、治療、預(yù)防及綜合管理上均有不少新進(jìn)展。對(duì)此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)心力衰竭學(xué)組于今年發(fā)布了國(guó)內(nèi)首部《中國(guó)心力衰竭患者高鉀血癥管理專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“共識(shí)”），旨在為心衰患者在高鉀血癥的預(yù)防、監(jiān)控、診治及綜合管理上提供指導(dǎo)。
那么，共識(shí)具體包含了哪些重要內(nèi)容呢？我們一起看看~
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血鉀>5.0 mmol/L即診斷為高鉀血癥
共識(shí)指出，血鉀水平與臨床不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間呈“U”形關(guān)系，血鉀>5.0 mmol/L時(shí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此，血鉀水平>5.0 mmol/L即可診斷為高鉀血癥。而對(duì)于分類(lèi)和病因，內(nèi)容如下：
圖1：高鉀血癥的分類(lèi)和病因（點(diǎn)擊放大）
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高鉀血癥的臨床表現(xiàn)
高鉀血癥引起的臨床癥狀主要與心肌、神經(jīng)肌肉興奮性降低相關(guān)，嚴(yán)重程度與血鉀升高程度和速度，以及是否合并其他電解質(zhì)、水代謝紊亂有關(guān)。
輕度高鉀血癥通常無(wú)臨床癥狀，而急性的重度高鉀血癥則可能引起遲緩性麻痹、致死性心律失常，甚至心臟驟停等嚴(yán)重后果。
圖2：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)（點(diǎn)擊放大）
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高鉀血癥的診斷
共識(shí)指出，高鉀血癥的診斷必須除外血液采樣、送檢等操作不當(dāng)引起溶血所致的假性高鉀血癥。
臨床有懷疑時(shí)，建議重復(fù)送檢以明確診斷，避免作出錯(cuò)誤的臨床處理。
圖3：高鉀血癥的診斷（點(diǎn)擊放大）
高鉀血癥的少見(jiàn)病因包括橫紋肌溶解綜合征、腫瘤細(xì)胞溶解綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，必要時(shí)也需做相關(guān)檢查。
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心衰合并高鉀血癥的治療
（1）一般治療及飲食建議
心衰患者確診高鉀血癥后，應(yīng)全面評(píng)估合并癥、用藥和飲食情況。
慢性腎臟病、糖尿病、高血壓等是與高鉀血癥相關(guān)的合并癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療。
心衰患者常用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、β受體阻滯劑等藥物會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，但因其對(duì)改善心衰患者的預(yù)后有重要意義，所以共識(shí)特別指出：
血鉀>5.5 mmol/L可酌情減量并應(yīng)用降鉀藥物，除非血鉀>6.5 mmol/L或有高鉀血癥相關(guān)的危急情況，否則不宜貿(mào)然停用，建議在降鉀藥物維持血鉀穩(wěn)定下足量合理使用。
在飲食方面，對(duì)于血鉀>5.0 mmol/L以及慢性高鉀血癥患者，適當(dāng)限制高鉀食物的攝入，如含鉀的“低鈉鹽”、橘、橙、土豆、西紅柿等高鉀食物的攝入。
但由于食物中普遍含鉀，嚴(yán)格執(zhí)行低鉀飲食可能導(dǎo)致膳食纖維和多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，因此，共識(shí)不建議過(guò)分嚴(yán)格地執(zhí)行低鉀飲食，而是應(yīng)該長(zhǎng)期口服降鉀藥物維持血鉀穩(wěn)定。
（2）高鉀血癥急性發(fā)作處理策略
■ 穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位：靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線處理。
推薦10%葡萄糖酸鈣10 ml稀釋后緩慢靜脈推注，作用時(shí)間可持續(xù)約60 min（可重復(fù)給藥一次）。
對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10 ml經(jīng)中心靜脈給藥，可避免外周靜脈給藥導(dǎo)致的靜脈炎及局部組織壞死等并發(fā)癥。
對(duì)于接受洋地黃類(lèi)制劑的心力衰竭患者，可用10%葡萄糖酸鈣10 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml緩慢靜脈滴注，以避免高鈣血癥及繼發(fā)的心臟損傷。
鈣劑的給藥過(guò)程需在心電監(jiān)護(hù)下完成。
■ 促進(jìn)細(xì)胞外的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。
■ 促進(jìn)鉀離子排出體外：主要包括排鉀利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、新型鉀離子結(jié)合劑和血液凈化治療。
排鉀利尿劑：主要包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪），袢利尿劑的排鉀效果強(qiáng)于噻嗪類(lèi)利尿劑。對(duì)于袢利尿劑，靜脈給藥的效果優(yōu)于口服，兩類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用效果更好。使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無(wú)血容量不足，否則療效不佳，且可能加重病情。
新型鉀離子結(jié)合劑包括環(huán)硅酸鋯鈉（sodium zirconium cyclosilicate，SZC）和Patiromer：急性高鉀血癥時(shí)SZC的用法：推薦起始劑量10 g，3次/d，口服給藥，用藥最長(zhǎng)不超過(guò)48 h。SZC不良反應(yīng)少，主要是腹瀉。Patiromer口服起效速度較慢，尚未在中國(guó)上市。
血液凈化治療：血液透析是清除體內(nèi)鉀離子最高效的方法。血液透析適用于血鉀持續(xù)>6 mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時(shí)合并水負(fù)荷過(guò)重的心力衰竭患者。
（3）慢性高鉀血癥的治療
慢性高鉀血癥患者需要長(zhǎng)期使用降鉀藥物維持血鉀穩(wěn)定，治療措施需綜合考慮安全性、有效性和可操作性。
除遵循上述“一般治療和飲食建議”之外，可以采取以下藥物干預(yù)：
對(duì)于存在一定腎功能儲(chǔ)備的患者，可采用排鉀利尿劑，但應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。
對(duì)于存在代謝性酸中毒的患者，可采用碳酸氫鈉。
SZC可在長(zhǎng)達(dá)1年的治療時(shí)間內(nèi)維持血鉀穩(wěn)定。
對(duì)于腎功能極差、反復(fù)發(fā)作高鉀血癥的心力衰竭患者，可采用長(zhǎng)期透析的方法進(jìn)行治療。
（4）心衰合并高鉀血癥時(shí)RAASi的應(yīng)用
共識(shí)指出，高鉀血癥相關(guān)RASSi使用不足所致的心衰不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)其致心律失常作用的風(fēng)險(xiǎn)，因此，共識(shí)對(duì)心衰合并高鉀血癥時(shí)RAASi的用藥進(jìn)行了指導(dǎo)（表1）。
表1：心衰患者高鉀血癥和RAASi用藥管理
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心衰合并高鉀血癥預(yù)后及管理
共識(shí)最后表示：所有慢性心力衰竭患者都應(yīng)主動(dòng)定期監(jiān)測(cè)血鉀！
RAASi、MRA啟動(dòng)和滴定期間應(yīng)1次/1~2周監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，達(dá)到最大滴定劑量1~2周后復(fù)查，之后監(jiān)測(cè)1次/1月，至穩(wěn)定后1次/3~6月。
使用袢利尿劑、腎功能不全的患者應(yīng)更密切地監(jiān)測(cè)，建議1次/1~2月。
對(duì)于血鉀>5 mmol/L或正在服用有血鉀升高風(fēng)險(xiǎn)藥物的患者，啟動(dòng)袢利尿劑后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀水平。
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