中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌病科臨床常用方劑匯總
1．八正散（《太平惠民和劑局方》）2．白虎湯（《傷寒論》）3．白頭翁湯（《傷寒論》）4．百合固金湯（《（《醫(yī)方集解》引趙氏方）5．?dāng)《旧ⅲā缎核幾C直訣》）6．半夏白術(shù)天麻湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）7．半夏厚樸湯（《金匱要略》）8．半夏瀉心湯（《傷寒論》）9．保和丸（《丹溪心法》）10．貝母瓜蔞散（《醫(yī)學(xué)心悟》）11．萆薢分清飲（《丹溪心法》）12．補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）13．補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）
14．參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）15．參蘇飲（《太平惠民和劑局方》）16．柴胡疏肝散（《景岳全書》）17．川芎茶調(diào)散（《太平惠民和劑局方》）18．大補(bǔ)陰丸（《丹溪心法》）19．大柴胡湯（《金匱要略》）20．大承氣湯（《傷寒論》）21．大秦艽湯（《素問病機(jī)氣宜保命集》）22．當(dāng)歸補(bǔ)血湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）23．當(dāng)歸六黃湯（《蘭室秘藏》）24．當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）25．導(dǎo)赤散（《小兒藥證直訣》）26．地黃飲子（《黃帝素問宣明論方》）27．定喘湯（《攝生眾妙方》）28．獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）29．二陳湯（《太平惠民和劑局方》）30．防風(fēng)通圣散（《宣明論方》）31．防己黃芪湯（《金匱要略》）32．葛根芩連湯（《傷寒論》）33．固沖湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）34．瓜蔞薤白白酒湯（《金匱要略》）35．歸脾湯（《濟(jì)生方》）36．桂枝湯（《傷寒論》）37．厚樸溫中湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）38．黃連解毒湯（《外臺(tái)秘要》引崔氏方）39．黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）40．藿香正氣散（《太平惠民和劑局方》）41．金鎖固精丸（《醫(yī)方集解》）42．橘皮竹茹湯（《金匱要略》）43．理中丸（《傷寒論》）44．涼膈散（《太平惠民和劑局方》）45．苓桂術(shù)甘湯（《金匱要略》）46．六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）47．龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）48．麻黃湯（《傷寒論》）49．麻杏石甘湯（《傷寒論》）50．麻子仁丸（又名脾約丸）（《傷寒論》）51．麥門冬湯（《金匱要略》）52．暖肝煎（《景岳全書》）53．平胃散（《太平惠民和劑局方》）54．青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》）55．清暑益氣湯（《溫?zé)峤?jīng)緯》）56．清胃散（《蘭室秘藏》）57．清營湯（《溫病條辨》）58．清
燥救肺湯（《重樓玉鑰》）59．三仁湯（《溫病條辨》）60．桑菊飲（《溫病條辨》）61．桑螵蛸散（《本草衍義》）62．桑杏湯（《溫病條辨》）
63．腎氣丸（《金匱要略》）64．生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）65．十棗湯（《傷寒論》）66．實(shí)脾散（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）67．四君子湯（《太平惠民和劑局方》）68．四磨湯（《濟(jì)生方》）69．四逆散（《傷寒論》）70．四逆湯（《傷寒論》）71．四物湯（《太平惠民和劑局方》）
72．蘇子降氣湯（《太平惠民和劑局方》）73．酸棗仁湯（《金匱要略》）
74．桃核承氣湯（《傷寒論》）75．天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）
76．痛瀉要方（《景岳全書》引劉草窗方）77．溫膽湯（《三因極一病證方論》）78．溫脾湯（《備急千金要方》）79．烏梅丸（《傷寒論》）
80．吳茱萸湯（《傷寒論》）81．五苓散（《傷寒論》）82．犀角地黃湯（《備急千金要方》）83．仙方活命飲（《東垣試效方》）84．消風(fēng)散（《外科正宗》）85．逍遙散（《太平惠民和劑局方》）86．小柴胡湯（《傷寒論》）87．小薊飲子（《濟(jì)生方》）88．小建中湯（《傷寒論》）89．小青龍湯（《傷寒論》）90．小陷胸湯（《傷寒論》）91．瀉白散（瀉肺散）（《小兒藥證直訣》）92．杏蘇散（《溫病條辨》）93．旋復(fù)代赭湯（《傷寒論》）94．血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）95．養(yǎng)陰清肺湯（《重樓玉鑰》）96．一貫煎（《柳州醫(yī)話》）97．茵陳蒿湯（《傷寒論》）98．銀翹散（《溫病條辨》）99．右歸丸（《景岳全書》）100．玉女煎（《景岳全書》）101．玉屏風(fēng)散（《丹溪心法》）102．越鞠丸（《丹溪心法》）103．增液湯（《溫病條辨》）104．真武湯（《傷寒論》）105．鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）106．止嗽散（《醫(yī)學(xué)心悟》）107．枳實(shí)導(dǎo)滯丸（《內(nèi)外傷辨惑論》）108．枳實(shí)消痞丸（《蘭室秘藏》）109．炙甘草湯（《傷寒論》）110．豬苓湯（《傷寒論》）111．竹葉石膏湯（《傷寒論》）112．左歸丸（《景岳全書》）113．左金丸（《丹溪心法》）
附件
中醫(yī)醫(yī)院腦病科常用方劑目錄
1.安神定志丸（《醫(yī)學(xué)心悟》）2．補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）3．半夏白術(shù)天麻湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）4．半夏厚樸湯（《金匱要略》）5．黃連解毒湯（《外臺(tái)秘要》）6．柴胡疏肝散（《景岳全書》）7．菖蒲郁金湯（《溫病全書》）8．川芎茶調(diào)散（《太平惠民和劑局方》）9．大補(bǔ)元煎（《景岳全書》）10．大承氣湯（《傷寒論》）11．大定風(fēng)珠（《溫病條辨》）12．大秦艽湯（《素問病機(jī)氣宜保命集》）13．導(dǎo)痰湯（《婦人良方》）14．滌痰湯（《證治準(zhǔn)繩》）15．地黃飲子（《宣明論方》）16．大補(bǔ)陰丸（《丹溪心法》）17．九味羌活湯（《此事難知》）18．定志丸（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）19．獨(dú)參湯（《景岳全書》）20．獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）21．二陳湯（《太平惠民和劑局方》）22．二妙散（《丹溪心法》）23．二陰煎（《景岳全書》）24．七福飲（《景岳全書》）25．甘麥大棗湯（《金匱要略》）26．葛根芩連湯（《傷寒論》）27．葛根湯（《傷寒論》）28．歸脾湯（《濟(jì)生方》）29．河車大造丸（《醫(yī)方集解》）30麻子仁丸（《傷寒論》）31．化痰通絡(luò)湯（《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）32．腎氣丸（《金匱要略》）33．黃連阿膠湯（《傷寒論》）34．黃連溫膽湯（《備急千金要方》）35．黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）36．交泰丸（《韓氏醫(yī)通》）37．保和丸（《丹溪心法》）38．四君子湯（《太平惠民和劑局方》）39．羚角鉤藤湯（《通俗傷寒論》）40．羚羊角湯（《醫(yī)醇賸義》）41．六君子湯（《太平惠民和劑局方》）42．六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）43．六郁湯（《醫(yī)學(xué)入門》）44．龍膽瀉肝湯（《太平惠民和劑局方》）45．麥味地黃丸（《壽世保元》）46．當(dāng)歸六黃湯（《蘭室秘藏》）47．增液承氣湯（《溫病條辨》）48．牛黃清心丸（《痘疹世醫(yī)心法》）49．理中丸（《傷寒論》）50．杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》）51．牽正散（《楊氏家藏方》）52．羌活勝濕湯（《內(nèi)外傷辨惑》）53．清熱化痰湯（《證治準(zhǔn)繩》）54．清營湯（《溫病條辨》）55．左金丸（《丹溪心法》）56．生脈散（《內(nèi)外傷辨惑淪》）57．平胃散（《太平惠民和劑局方》）58．四逆湯（《傷寒論》）59．阿膠雞子黃湯（《通俗傷寒論》）60．參附湯（《正體類要》）61．參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）62．四妙丸（《成方便讀》）63．四逆散（《傷寒論》）64．四味回陽飲（《景岳全書》）65．四物湯（《太平惠民和劑局方》）66．蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）67．酸棗仁湯（《金匱要略》）68．桃核承氣湯（《傷寒論》）69．天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）70．天麻丸（《太平圣惠方》）71．天王補(bǔ)心丹（《攝生秘剖》）72．通關(guān)散（《丹溪心法附余》）73．通竅活血湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）74．溫膽湯（《備急千金要方》）75．吳茱萸湯（《傷寒論》）76．犀角地黃湯（《千金方》）77．一貫煎（《續(xù)名醫(yī)類案》）78．香砂六君子湯（《時(shí)方歌括》）79．逍遙散（《太平惠民和劑局方》）80．小柴胡湯（《傷寒論》）81．小續(xù)命湯（《備急千金要方》）82．星蔞承氣湯（《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》）83．芎芷石膏湯（《醫(yī)宗金鑒》）84．增液湯（《溫病條辨》）85．血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）86．金鈴子散（《素問病機(jī)氣宜保命集》）87．右歸丸（《景岳全書》）88．右歸飲（《景岳全書》）89．越鞠丸（《丹溪心法》）90．珍珠母丸（《普濟(jì)本事方》）91．鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）92．知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）93半夏瀉心湯（《傷寒論》）94．指迷茯苓丸（《備急千金要方》）95．五苓散（《傷寒論》）96．朱砂安神丸（《醫(yī)學(xué)發(fā)明》）97．溫脾湯（《備急千金要方》）98．濟(jì)川煎（《景岳全書》）99．左歸丸（《景岳全書》）100．左歸飲（《景岳全書》）
內(nèi)分泌科
內(nèi)分泌科成立于上世紀(jì)60年代。2003年獲碩士學(xué)位授予權(quán)。現(xiàn)有醫(yī)師9人，主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師2人，護(hù)理12人?？剖壹夹g(shù)力量雄厚，中青年臨床醫(yī)師都具有博士或碩士學(xué)位。目前設(shè)置病床51張，診治的主要疾病包括垂體疾病、腎上腺疾病、甲狀腺與甲狀旁腺疾病、性腺疾病、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)、肥胖、血脂異常、代謝綜合癥等。糖尿病與甲狀腺疾病診治在湘南地區(qū)享有較高聲譽(yù)。科室醫(yī)護(hù)人員注重糖尿病宣教，開展了一系列豐富多彩的糖尿病教育活動(dòng)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。設(shè)立了糖尿病教育門診，由專人對糖尿病患者的飲食與運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行具體指導(dǎo)；每兩周一次糖尿病教育課，每季度一次大型糖尿病病友戶外活動(dòng)以及每年一次糖尿病病友聯(lián)誼會(huì)，使許多糖尿病患者從中獲益。糖尿病教育在省內(nèi)享有較高聲譽(yù)。能進(jìn)行各種常見內(nèi)分泌激素、糖化血紅蛋白與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，為疾病的診斷與治療提供了可靠的技術(shù)平臺(tái)。科室多次獲得省科技廳與教育廳基金資助。發(fā)表醫(yī)學(xué)論文80余篇。
王季猛主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、湖南省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)與糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員，市內(nèi)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。能熟練分析和處理內(nèi)分泌各種疑難病例，多次成功搶救了甲亢危象、垂體危象、腎上腺危象、白細(xì)胞缺乏癥、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等危重病人。
黃佳克內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、副教授，中華醫(yī)學(xué)會(huì)衡陽市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員，衡陽市糖尿病學(xué)會(huì)委員。從事內(nèi)分泌內(nèi)科26年，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。孰練的診治內(nèi)分泌疾病如垂體病，甲亢、糖尿病、痛風(fēng)、更年期綜合癥、腎上腺疾病等，成功的搶救了許多垂體危象、糖尿病癥及高滲昏迷。對糖尿病性并發(fā)癥的治療及甲亢的綜合治療有獨(dú)到之處，得到病人的一致好評。
董晨珊內(nèi)分泌科副主任、副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士，衡陽市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員，衡陽市糖尿病學(xué)會(huì)委員。擅長內(nèi)分泌科各種常見病、多發(fā)病的診治及危重癥病人的搶救。
王建平內(nèi)分泌科主任，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士。中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖南省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)青年委員，湖南省糖尿病學(xué)分會(huì)青年委員。衡陽市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)與糖尿病學(xué)會(huì)副主任委員。擅長各種內(nèi)分泌與代謝性疾病的診斷與治療，如糖尿病、甲亢、甲減、垂體疾病、性腺疾病等，特別擅長糖尿病及其并發(fā)癥診治與胰島素強(qiáng)化治療。
鄭薇內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士，衡陽市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員，擅長內(nèi)分泌科常見病，多發(fā)病的診斷與治療。
內(nèi)分泌與代謝疾病
1、目前糖尿病分型包括？特殊糖尿病的病因包括哪些？
答：目前國際通用WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)（1999）：（1）、1型糖尿?。═1DM）：β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏；包括自身免疫性和特發(fā)性（無自身免疫證據(jù)）；（2）、2型糖尿?。═2DM）：從以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗；（3）、其他特殊類型糖尿?。海?）、妊娠期糖尿?。℅DM）。其他特殊類型糖尿病：（1）、胰島β細(xì)胞功能的基因缺陷：如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）、線粒體基因突變糖尿病等；（2）、胰島素作用的基因缺陷：如A型胰島素抵抗、妖精貌綜合征、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等；（3）、胰腺外分泌疾?。喝缫认傺住?chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤、囊性纖維化病、血色病、纖維鈣化性胰腺病等；（4）、內(nèi)分泌?。喝缰朔蚀蟀Y、庫欣綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、生長抑素瘤、醛固酮瘤等；（5）、藥物或化學(xué)品所致糖尿病：如吡甲硝苯脲（一種鼠藥）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、β腎上腺受體激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素等；（6）、感染：如先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等；（7）、不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病：如僵人綜合征、抗胰島素受體抗體、胰島素自身免疫綜合征等；（8）、其他：可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征包括Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥、卟啉病、Prader-Willi綜合征等。
2、糖尿病常見的并發(fā)癥有哪些？ 答：（1）、急性嚴(yán)重代謝紊亂：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）；（2）、感染性并發(fā)癥：常并發(fā)皮膚化膿性感染如疥、癰等；皮膚真菌感染如足癬、體癬等；肺結(jié)核；腎盂腎炎和膀胱炎等；（3）、慢性并發(fā)癥：可遍及全身各重要器官，認(rèn)為與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素的相互影響相關(guān)。其中高血糖引起的氧化應(yīng)激為重要的共同機(jī)制。具體并發(fā)癥如下：1）、大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化；2）、微血管病變：微血管是指微小動(dòng)脈和微小靜脈之間、管腔直徑<100um的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)；典型改變?yōu)槲⒀h(huán)障礙和微血管基底膜增厚；主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)和心肌組織：a、糖尿病腎?。翰±碛腥停航Y(jié)節(jié)性腎小球硬化型、彌漫性腎小球硬化型（最常見）、滲出性病變，發(fā)生、發(fā)展分五期：I期（糖尿病初期，腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血漿增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過率GFR明顯升高）、II期（腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率UAER多數(shù)正常，可間歇性增高如運(yùn)動(dòng)后或應(yīng)激狀態(tài)，GFR輕度升高）、III期（早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20-200ug/min，GFR仍高于正?；蛘＃V期（臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200ug/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退）、V期（尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高），b、糖尿病性視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜改變分六期：I期（微血管瘤、小出血點(diǎn)）、II期（出現(xiàn)硬性滲出）、III期（出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出）、IV期（新生血管形成、玻璃體積血）、V期（纖維血管增值、玻璃體機(jī)化）、VI期（牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明），以上I-III期為背景性視網(wǎng)膜病變，IV-VI期為增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR），c、其他：心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克和猝死；3）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：a、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變、缺血性腦卒中、腦老化加速及老年性癡呆危險(xiǎn)性增高等；b、周圍神經(jīng)病變（最常見）：通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，進(jìn)展緩慢，先出現(xiàn)肢端感覺異常，后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累；c、自主神經(jīng)病變：影響胃腸、心血管、泌尿生殖系統(tǒng)等，表現(xiàn)為瞳孔縮小且不規(guī)則、對光消失、調(diào)節(jié)存在，排汗異常，胃排空延遲、腹瀉、便秘，直立性低血壓、持續(xù)心動(dòng)過速、心搏間距延長，殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、陽痿等；4）、糖尿病足；5）、其他如皮膚病等。
3、WHO糖尿病專家委員會(huì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）。答：（1）、糖尿病診斷是基于空腹（FPG）、任意時(shí)間或OGTT中2h血糖值（2hPG）；空腹為8-10h無任何熱量攝入；任意時(shí)間是指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上次進(jìn)餐時(shí)間及攝入量；OGTT采用75g無水葡萄糖負(fù)荷；糖尿病病癥是指多尿、煩渴多飲和難于解釋的體重減輕；FPG3.9-6.0mmol/L為正常，6.1-6.9mmol/L為IFG（空腹血糖調(diào)節(jié)受損），≥7.0mmol/L應(yīng)考慮糖尿?。籓GTT2hPG<7.7mmol/L為正常糖耐量，7.8-11.0mmol/L為IGT（糖耐量異常），≥11.1mmol/L應(yīng)考慮糖尿??；（2）、診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L；需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立；（3）、對于臨床工作，推薦用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖，不主張測定血清葡萄糖；（4）、對于無糖尿病癥狀、僅一次血糖值達(dá)標(biāo)者，必須在另一天復(fù)查核實(shí)；如復(fù)查未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期復(fù)查；IFG或IGT的診斷應(yīng)根據(jù)3個(gè)月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果，用平均值來判斷；在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激狀態(tài)下血糖暫時(shí)升高，不能以此診斷糖尿?。唬?）、小兒糖尿病標(biāo)準(zhǔn)同成人。
4、糖尿病患者飲食治療包括哪些內(nèi)容？ 答：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT），方案包括：（1）、計(jì)算總熱量：按患者性別、年齡和身高查表或公式計(jì)算理想體重（理想體重=身高-105），根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來生活習(xí)慣等，計(jì)算每日所需總熱量；成人休息狀態(tài)每公斤理想體重給予熱量25-30kcal，輕體力勞動(dòng)30-35kcal，中體力勞動(dòng)35-40kcal，重體力勞動(dòng)>40kcal；小兒、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良和消瘦及伴有消耗性疾病者酌情增加，肥胖者酌情減少，使體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%；（2）、營養(yǎng)物質(zhì)含量：總熱量分：糖50-60%，提倡粗制米、面和一定量雜糧，忌用糖及糖類制品；蛋白質(zhì)<15%，成人每公斤理想體重0.8-1.2g，小兒、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g，伴有糖腎而腎功能正常應(yīng)限制在0.8g，血BUN升高應(yīng)限制在0.6g，蛋白質(zhì)至少1/3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以滿足必需氨基酸的供給；脂肪30%，飽和脂肪酸、多價(jià)不飽和脂肪酸和單價(jià)不飽和脂肪酸比例為1：1：1，每日膽固醇攝入量<0.3g；各種富含可溶性使用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、防止便秘，每日纖維素含量不少于40g，提倡使用綠葉蔬菜、豆類、含糖低的水果等；攝入鹽<10g；限制飲酒、戒煙；（3）、合理分配：確定美如飲食總熱量和糖、蛋白質(zhì)、脂肪組成后，按1g糖、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，1g脂肪產(chǎn)熱9kcal，將熱量換算為食品后制訂食譜，根據(jù)生活習(xí)慣等進(jìn)行安排，如1/
3、1/
3、1/3三餐制；（4）、隨訪：以上僅是原則估算，在治療過程隨訪調(diào)整十分重要。
5、胰島素治療糖尿病的適應(yīng)癥有哪些？ 答：（1）、T1DM；（2）、DKA、高血糖高深狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；（3）、各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；（4）、手術(shù)、妊娠和分娩；（5）、T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；（6）、某些特殊類型糖尿病。
6、糖尿病酮癥酸中毒的搶救包括哪些措施？
答：對早期酮癥患者，僅需給予足量短效胰島素及口服補(bǔ)液，嚴(yán)密觀察病情，定期復(fù)查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對酮癥酸中毒甚至昏迷者應(yīng)立即搶救，治療前抽血送檢生化；原則是：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。具體如下：（1）、補(bǔ)液：為關(guān)鍵環(huán)節(jié)；通常使用生理鹽水；根據(jù)體重和失水程度估計(jì)失水量；在開始1-2h內(nèi)輸入1000-2000ml生理鹽水，前4h輸入失水量1/3液體；如已存在低血壓或休克，應(yīng)輸入膠體液并采用其他抗休克措施；監(jiān)測血壓、心率、每小時(shí)尿量、末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度；24h輸液量應(yīng)包括已失水量和繼續(xù)失水量，一般為4000-6000ml，重者可達(dá)6000-8000ml；血糖<13.9mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖，并按每2-4g葡萄糖加1U胰島素；（2）、胰島素治療：小劑量（短效）胰島素治療方案（每h每kg給予0.1U胰島素，使血清胰島素濃度達(dá)到恒定100-200uU/ml，達(dá)到最大效應(yīng)抑制脂肪分解和酮體生成及相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)）；通常加入生理鹽水持續(xù)靜滴；重癥者（已有休克和/或嚴(yán)重酸中毒和/或昏迷）應(yīng)酌情靜推首次負(fù)荷劑量10-20U胰島素；血糖下降速度以3.9-6.1mmol/L.h為宜，復(fù)查血糖q1-2h；若補(bǔ)液足夠2h后血糖下降不理想或反而升高，考慮對胰島素敏感性較低，應(yīng)加倍劑量；血糖<13.9mmol/L時(shí)開始輸入5%葡萄糖，并按比例加入胰島素，每4-6h復(fù)查血糖；病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射；（3）糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸中毒為酮體酸性代謝產(chǎn)物引起，經(jīng)補(bǔ)液和胰島素治療后，可自行糾正，一般不補(bǔ)堿；嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿；補(bǔ)堿指征：血pH<7.1，HCO3-<5mmol/L；采用等滲1.25-1.4%碳酸氫鈉（5%碳酸氫鈉+注射用水300ml為1.4%碳酸氫鈉），一般僅給1-2次；補(bǔ)堿過多過快可產(chǎn)生腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性酸中毒等；電解質(zhì)主要是血鉀丟失，補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量：治療前血鉀低于正常，立即開始補(bǔ)鉀，頭2-4h每h補(bǔ)鉀1.0-1.5g；血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開始補(bǔ)鉀；血鉀正常、尿量<30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，帶尿量增加后進(jìn)行；血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀；頭24h補(bǔ)鉀可達(dá)6-8g或以上；監(jiān)測血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度；（4）、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥：1）、休克；2）、嚴(yán)重感染：可引起低體溫和WBC升高，應(yīng)注意無發(fā)熱病人；3）、心衰、心律失常：補(bǔ)液過多可引起心衰和肺水腫，血鉀異常引起心律失常；4）、腎衰：本癥主要死因之一；5）、腦水腫：病死率高，常與腦缺氧、補(bǔ)堿不當(dāng)、血糖下降過快等有關(guān)，若經(jīng)治療血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖一度清醒，但煩躁、心率快、血壓高、肌張力高、應(yīng)警惕腦水腫可能；可予地塞米松、呋塞米，血漿滲透壓下降可予白蛋白，慎用甘露醇；6）、胃腸道表現(xiàn)：酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張，可用1.25%碳酸氫鈉洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸入性肺炎。
7、高血糖高滲狀態(tài)的臨床特點(diǎn)是什么？
答：高血糖高滲狀態(tài)HHS與以往“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，可無昏迷，或可伴酮癥。臨床特點(diǎn)：（1）、多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食或口服降糖藥控制；（2）、誘因?yàn)橐鹧窃龈吆兔撍囊蛩厝缂毙愿腥?、?chuàng)傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或丟失，透析治療，靜脈高營養(yǎng)療法等；（3）、起病緩慢，初為多尿、多飲，但多食不明顯或反而減退，漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸昏迷、抽搐，晚期尿少甚至無尿，無酸中毒的深大呼吸，嚴(yán)重脫水、休克征象，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害體征；（4）、實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖≥33.3mmol/L，有效血漿滲透壓≥320mOsm/L可診斷本??；血鈉正常或增高、尿酮體陰性或弱陽性、CO2-CP>15mmol/L與鑒別DKA；有效血漿滲透壓=2×（Na+＋K+）＋血糖（均以mmol/L計(jì)算）。
8、試述高血糖高滲狀態(tài)的搶救措施。
答：強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，凡原因不明的脫水、休克、意識(shí)障礙及昏迷均應(yīng)想到本病可能性，尤其血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病史。
治療原則同DKA。變化的有：失水比DKA嚴(yán)重，達(dá)體重的10-15%，24h補(bǔ)液量可達(dá)6000-10000ml；無休克或休克糾正，輸入生理鹽水后血漿滲透壓>350mOsm/L，血鈉>155mmol/L，可考慮輸入適量低滲0.45%氯化鈉；血糖<16.7mmol/L開始輸入%葡萄糖，并按比例加胰島素；胰島素靜推首次負(fù)荷劑量后，繼續(xù)以0.05-0.1U/kg.h靜滴，因本癥患者對胰島素較敏感，劑量可偏?。粦?yīng)密切注意腦脫水轉(zhuǎn)為腦水腫可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
9、低血糖臨床癥狀出現(xiàn)與嚴(yán)重性取決于哪些因素？ 答：低血糖癥為一組多種病因引起的以血糖過低，表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主的綜合征，血糖<2.8mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重程度取決于：（1）、低血糖的程度；（2）、低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間；（3）、機(jī)體對低血糖的反應(yīng)性；（4）、年齡等。
10、根據(jù)病因甲亢可分為幾類？
答：（1）、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?；（2）、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫；（3）、甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。?；（4）、碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢，IIH）；（5）、橋本甲狀腺毒癥；（6）、新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥；（7）、濾泡狀甲狀腺癌；（8）、妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）；（9）、垂體TSH腺瘤。
11、甲狀腺功能檢查中哪些項(xiàng)目受碘的影響？哪些項(xiàng)目受甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）的影響？
答：受碘影響的甲狀腺功能檢查有：甲狀腺攝131I率；三碘甲狀腺素原氨酸抑制試驗(yàn)。受TBG影響的有：血清總T4和總T3。
12、用抗甲狀腺藥ATD治療Graves病應(yīng)注意什么？ 答：（1）、劑量應(yīng)根據(jù)甲亢嚴(yán)重程度及有無浸潤性突眼而個(gè)別化；（2）、療程一般要堅(jiān)持1.5-2年，不能間斷；（3）、在臨床癥狀明顯減輕，T3和T4降到正常后開始減量，直到維持劑量；（4）、治療中如甲狀腺比治療前腫大，突眼加重和甲狀腺雜音更明顯，且有輕微甲減癥狀，可加用甲狀腺片，30-60mg/d；（5）、治療頭2月，每周抽血常規(guī)，觀察白細(xì)胞總數(shù)和分類；2月后可每半月或1月抽血1次；（6）、追蹤療效采用測血清總T3和總T4，不要用甲狀腺攝131I率；（7）、治療滿1.5-2年后，應(yīng)做TRH興奮試驗(yàn)或T3抑制試驗(yàn)，以決定是否可停藥；（8）、停藥后應(yīng)追蹤1年，觀察有無復(fù)發(fā)。
13、哪些試驗(yàn)可作為停止抗甲狀腺藥的指標(biāo)？以哪種試驗(yàn)最好？ 答：（1）、T3抑制試驗(yàn)；（2）、TRH興奮實(shí)驗(yàn)；（3）、TRAb測定（最好）。
目前認(rèn)為停藥主要依據(jù)臨床癥狀和體征，ATD維持治療18-24個(gè)月可停用；預(yù)示甲亢可能治愈：（1）、甲狀腺腫明顯縮??；（2）、TSAb（或TRAb）轉(zhuǎn)陰。
14、放射性131I治療甲亢的機(jī)制如何？
答：甲狀腺攝取131I后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。
15、用放射性131I治療Graves病的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？ 答：適應(yīng)癥：（1）、成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大II度以上；（2）、ATD治療失敗或過敏；（3）、甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)；（4）、甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟??；（5）、甲亢合并白細(xì)胞和/或血小板減少或全血細(xì)胞減少；（6）、老年甲亢；（7）、甲亢合并糖尿??；（8）、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（9）、自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。
相對適應(yīng)癥：（1）、青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；（2）、甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；（3）、Graves眼病。禁忌癥：妊娠和哺乳期婦女。
16、試述甲亢危象的治療原則。答：（1）、針對誘因治療；（2）、抑制甲狀腺激素合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg，q6h，待癥狀緩解后減至一般治療劑量；（3）、抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1h后加用復(fù)方碘口服液5滴，q8h，或碘化鈉1.0g加10%葡萄糖鹽水靜滴24h，以后視情況逐漸減量，一般使用3-7日；碘劑過敏者可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日；（4）、普奈洛爾20-40mg，q6-8h，或1mg稀釋后緩慢靜推；（5）、氫化可的松50-100mg加5-10%葡萄糖靜滴，q6-8h；（6）、在上述常規(guī)治療不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度；（7）、降溫：物理降溫，避免使用乙酰水楊酸制劑；（8）、其他支持治療。
17、糖皮質(zhì)激素的禁忌癥有哪些？ 答：相對禁忌癥：（1）、活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核；（2）、過去有潰瘍病史，目前無活動(dòng)性；（3）、有未控制的慢性感染性疾病。絕對禁忌癥：（1）、有腫大精神病病史；（2）、顯性糖尿病；（3）、骨質(zhì)疏松；（4）、妊娠第一期；（5）、重度高血壓；（6）、未控制的嚴(yán)重感染；（7）、青光眼；（8）、嚴(yán)重低鉀血癥；（9）、皮質(zhì)醇增多癥。
18、糖皮質(zhì)激素的投藥方法有幾種？ 答：（1）、替代療法：每日只給生理劑量；（2）、抑制替代療法；（3）、沖擊療法：短期內(nèi)（<5天）大劑量，可突然撤藥；（4）、短程療法（1個(gè)月內(nèi)）、中程療法（2-3個(gè)月內(nèi)）及長程療法（6個(gè)月以上）；（5）、間歇給藥療法：每周給藥3-5天，然后停藥1-2天；（6）、隔日給藥療法：每隔1日晨服1次，劑量為1-2日的總劑量，或30-60mg。
19、糖皮質(zhì)激素隔日給藥療法的優(yōu)點(diǎn)如何？ 答：（1）、對一些需長程給藥的慢性疾病的療效與每日分次給藥相似；（2）、減少每日分次給藥的副作用；（3）、可以突然撤藥；（4）、減少使用糖皮質(zhì)激素過程中的感染并發(fā)癥。
20、長期使用糖皮質(zhì)激素常見副作用有哪些？ 答：（1）、向心性肥胖；（2）、糖耐量降低和誘發(fā)糖尿病為顯性；（3）、高血壓；（4）、骨質(zhì)疏松和無菌性骨壞死；（5）、閉經(jīng)和陽痿；（6）、精神失?；蛘T發(fā)精神??；（7）、良性顱高壓（兒童多見）；（8）、潰瘍病和胰腺炎；（9）、出血傾向和血栓形成；（10）、白內(nèi)障
和青光眼；（11）、并發(fā)細(xì)菌和霉菌感染；（12）、水腫（天然的糖皮質(zhì)激素）；（13）、低鉀和低鈣；（14）、兒童生長受抑制。
21、何謂糖皮質(zhì)激素的撤藥癥群？
答：是指在長期每日分次服用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素后，撤藥過程中所出現(xiàn)的一組癥群，常為撤藥過快使血循環(huán)中的皮質(zhì)醇急劇下降所致。包括：（1）、肌肉僵硬和疼痛；（2）、關(guān)節(jié)痛；（3）、全身軟弱無力；（4）、食欲減退、惡心嘔吐；（5）、體位性低血壓或虛脫；（6）、體重減輕。
22、糖皮質(zhì)激素可用于哪些疾病的診斷和鑒別？ 答：（1）、肥胖與腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，前者被抑制，后者不能；本試驗(yàn)還可診斷原發(fā)性醛固酮增多癥中的糖皮質(zhì)激素可抑性醛固酮增多癥型；（2）、腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺皮質(zhì)腺瘤和癌的鑒別：大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，前者可被抑制，后者不能。（3）、鑒別甲旁亢與其他原因引起的高鈣血癥；（4）、原發(fā)性糖尿病的亞臨床型的確診；（5）、先天性腎上腺皮質(zhì)增生（女性假兩性同體和男性假性性早熟）的確診。自測試題
一、選擇題 【A型題】
1、糖尿病神經(jīng)病變中以何種神經(jīng)受累最常見
A、植物神經(jīng) B、第III對顱神經(jīng) C、脊髓神經(jīng)根 D、周圍神經(jīng) E、脊髓前角 答案：D2、下列哪項(xiàng)不是成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病的臨床特點(diǎn)
A、開始臨床表現(xiàn)與T2DM相似 B、不肥胖
C、開始用口服降糖藥可控制，1年后易磺脲類失效 D、血漿C肽水平低 E、早期即易發(fā)生DKA 答案：E3、甲亢用抗甲狀腺藥治療的停藥指標(biāo)最好的是 A、血清總T3、T4B、血漿TSH水平
C、血漿TRAb D、THR興奮試驗(yàn) E、T3抑制試驗(yàn) 答案：C4、下列甲狀腺功能試驗(yàn)?zāi)捻?xiàng)受求偶素的影響
A、甲狀腺攝131I率 B、總T3、T4 C、TSH測定 D、游離T3、T4 E、T3抑制試驗(yàn) 答案：B5、下列哪項(xiàng)不是糖皮質(zhì)激素使用絕對禁忌 A、青光眼 B、重度高血壓 C、活動(dòng)性肺結(jié)核
D、骨質(zhì)疏松 E、懷孕 答案：C 【B型題】
A、胰島素 B、磺脲類 C、硫脲類 D、同位素碘 E、甲狀腺次全切除術(shù)
6、T1DM
7、T2DM無并發(fā)癥者
8、DKA 9、15歲Graves甲亢患者
答案：
6、A7、B8、A9、C 【C型題】
A、TRAb陽性 B、TRH興奮試驗(yàn)異常 C、兩者均有 D、兩者均無
10、Graves病
11、單純性甲狀腺腫 答案：
10、C11、D 【X型題】
12、DKA治療如果補(bǔ)堿過快過多，可出現(xiàn) A、腦水腫 B、加重組織缺氧 C、堿中毒 D、缺鉀 E、低血糖 答案：ABCD13、測定血清TSH的方法有
A、放射免疫法 B、免疫放射法 C、免疫化學(xué)發(fā)光法 D、酶聯(lián)免疫法 E、時(shí)間分辨免疫熒光法 答案：ABC
二、是非題
1、口服糖耐量試驗(yàn)異常加尿糖陽性可診斷為原發(fā)性糖尿病 答案：×
2、糖尿病病人尿酮體陽性即可診斷為DKA 答案：×
3、肥胖型T2DM初發(fā)者可首選二甲雙胍類或噻唑烷二酮類口服降糖藥 答案：√
4、Somoygi效應(yīng)是由于胰島素用量過大所造成的 答案：√
5、糖皮質(zhì)激素抑制替代治療方案中所使用的糖皮質(zhì)激素劑量為生理劑量 答案：×
6、血清總T3和總T4出現(xiàn)分離現(xiàn)象（即一個(gè)正常，一個(gè)升高或降低）只見于甲亢復(fù)發(fā)的早期 答案：×
7、碘劑即可用于治療甲亢，又可引起甲亢 答案：√
8、口服避孕藥對甲狀腺攝131I率無影響 答案：×
9、某甲亢病人用ATD治療已2年，目前無任何甲亢
癥狀，血清總T3、T4正常，據(jù)此可停藥而不會(huì)復(fù)發(fā) 答案：×
三、填空題
1、用胰島素治療的糖尿病人，如果白天尿糖全陰性，而FDG增高，應(yīng)考慮、、可能
答案：Somoygi效應(yīng) 黎明現(xiàn)象 夜間胰島素分泌不足
2、酮體包括：和是、答案：乙酰乙酸 β羥丁酸 丙酮 乙酰乙酸β羥丁酸
3、糖尿病治療中，飲食治療的每日總熱量是由決定的答案：理想體重、活動(dòng)程度
4、HHS時(shí)，多不出現(xiàn)酮癥酸中毒，其根本原因答案：胰島細(xì)胞殘留有分泌一定量胰島素功能
5、甲亢危象中，ATD應(yīng)于一般甲亢病人，ATD應(yīng)用在碘劑之答案：大 前
6、在甲亢危象中，ATD必須先于碘劑應(yīng)用，理由 答案：先用碘而后ATD，碘很快被甲狀腺攝取并被氧化為活性元素碘，以供甲狀腺合成甲狀腺素，從而延長甲亢被控制的時(shí)間 7、131I治療甲亢的機(jī)制是131I能釋放出壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。服藥后常見的急性并發(fā)癥是，常見的慢性并發(fā)癥是
答案：β 放射性甲狀腺炎 甲狀腺功能減退
作單位職別 上
性別
年齡
婚否
籍貫 江
民族
主訴 怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸1月余。
現(xiàn)病史
患者于1986年1月始乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200～240g，每日進(jìn)4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市海東醫(yī)院門診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大收治。當(dāng)時(shí)檢驗(yàn)：T4258nmol/L(20μg/dl),攝131I 率3h98%,24h90%診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述癥狀再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年4月勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無心前區(qū)痛。4月4日在本院急診體檢；心率150±/min,心律不齊，心電圖證實(shí)為房顫。靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分鐘后心率降至100±/min.。心律仍不齊?？诜惒?天后心律轉(zhuǎn)為竇性。4月10日復(fù)查仍為房顫。心率140±/min。甲狀腺較前增大，兩上極可聞血管雜音。檢查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；門診診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)而入院。
過去史平素身體健康。4歲時(shí)患麻疹二周痊愈。否認(rèn)其他急性傳染病史。幼年曾種牛痘苗，1986年接種四聯(lián)菌苗一次。無特殊皮膚病史。
系統(tǒng)回顧
五官器：無視力、聽力減退史，無鼻及外耳流膿史。
呼吸系：無長期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循環(huán)系：無頭昏、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。
消化系：無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。
血液系：皮膚粘膜無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。
泌尿生殖系：無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。
神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。
創(chuàng)傷及手術(shù)史：無。
中毒及藥物等過敏史：無。
個(gè)人史 生于江蘇鹽城市。10歲來滬，20歲當(dāng)工人，未去過外地。無血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好。
月經(jīng)史：13 2～3，無痛經(jīng)。
婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，懷孕3胎，流產(chǎn)一胎，足月順產(chǎn)2胎，現(xiàn)一子7歲，一女5歲。已行絕育術(shù)。
家族史 丈夫體健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。目前正服潑尼松治療。另一妹及二弟均體健。
體 格 檢 查
一般情況
休溫380℃,脈搏120±/min,呼吸20/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。
皮膚 色澤正常，彈性良好，細(xì)膩、濕潤，無水腫、紫癜、皮診、色素沉著、肝掌及血管蛛，無潰瘍、結(jié)節(jié)及疤痕。
淋巴結(jié) 表淺淋巴結(jié)均未觸及。
頭部
頭顱：無畸形。發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡癤、癬、疤痕。
眼部：眉毛無脫落。無倒睫。上眼瞼攣縮，呈疑視征；輕閉眼時(shí)，眼瞼有細(xì)震顫。輕度眼球突出，活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對光反應(yīng)靈敏，調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測正常。
耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。乳突下無壓痛。聽力粗測正常。
鼻部：無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，鼻突無壓痛。
口腔：無特殊氣味，唇紅而干裂，無皰疹及口角糜爛，口腔粘膜無潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。齲洞。牙齲無溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不大，懸壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量濾泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，質(zhì)稍紅。
頸部 對稱，運(yùn)動(dòng)自如、頸無抵抗，可見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、表面光滑，無結(jié)節(jié)，兩上極可觸及細(xì)震顫，并可聞及血管雜音，無壓痛。
胸部 胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約900，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管，雙乳房對稱，未見異常。
肺臟
視診；呈胸式呼吸，頻率20/min，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對稱。
觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。
聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱，無增強(qiáng)或減低現(xiàn)象，無摩擦音及干、濕羅音。
心臟 視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。
觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診同，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。
叩診：心界不增大，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm
右(cm)肋間 左(cm)2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 3 3 Ⅳ 7
Ⅴ 8
聽診：心率150±/min，心律絕對不齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。P2=A2，無心包摩擦音。
腹部
視診：腹壁平坦、對稱，無靜脈曲線、蠕動(dòng)波，臍部下凹。
觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。異常搏動(dòng)，肝、脾、腎、膽囊均未觸及。
叩診：肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)均無叩擊痛。無過度回響及移動(dòng)性濁音。
聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞血管雜音。
外陰及肛門 未見異常。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌張力及肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床可見微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈可聞槍擊音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，血管硬度無特殊。雙手細(xì)震顫陽性。雙足各趾間濕潤，有落屑性皮損。
神經(jīng)系
四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。膝腱、跟腱反射亢進(jìn)，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
檢驗(yàn)及其他檢查
血像 ；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L,血紅蛋白120g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)，7.6×109/L,中性76%，淋巴24%
尿、糞常規(guī)；陰性。
T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，攝131I率3h93.7%,24h100%；
心電圖檢查；示心房纖顫。
小結(jié)
患者女性，30歲，自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食、消瘦，檢測T4升高，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，服他巴唑治療10個(gè)月，停藥半年后復(fù)發(fā)。一月前勞動(dòng)時(shí)突發(fā)胸悶、心悸，出現(xiàn)房顫。入院體檢；休溫380C,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)。上瞼攣縮。甲狀腺對稱性、彌漫性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無壓痛，無結(jié)節(jié)，兩上極有細(xì)震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對不齊，未聞及病理雜音。肺無特殊。肝、脾肋下未觸及。手指細(xì)震顫兩則均陽性。檢驗(yàn)T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%。心電圖心房顫動(dòng)。
最后診斷（1991-5-1）初步診斷
1．甲狀腺功能亢進(jìn) 1．甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫
毒性彌漫性甲狀腺腫
2．心房纖顫，持續(xù)性 2．心房纖顫，持續(xù)性
3．齲病 3．齲病
4．足癬，雙 4．足癬，雙
診斷討論及診療計(jì)劃
（一）診斷討論 本病例具有下列特點(diǎn)：
1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等癥狀。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長2年。
2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率倍增，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細(xì)震顫，皮膚濕潤多
3．甲狀腺彌漫性、對稱性Ⅱ度增大，有細(xì)震顫及血管雜音。
4．檢查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高；心電圖示心房纖顫。
根據(jù)以上特點(diǎn)，甲狀腺功能亢進(jìn)，合并心房纖顫的診斷可以成立。
需要與下列疾病鑒別：
1．慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
談病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，則表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，故該病可以除外。
2．單純性甲狀腺腫此病T3、T4不增高，甲狀腺無細(xì)震顫及血管雜音，該病可以除外。
3．繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn) 病人無頭痛、視野缺損、視力減退，故不像垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。
4．異位TSH分泌綜合征
缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象，但須注意尋找，以免漏診。
5．心房纖顫
須考慮有無由風(fēng)心、冠心病引起心房纖顫的可能性。因無反復(fù)發(fā)熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除這些可能性。
（二）診療計(jì)劃
1．作T3樹脂攝取試驗(yàn)，游離T4指數(shù)和有效T4指數(shù)，基礎(chǔ)代謝率測定，TSH興奮試驗(yàn)，TRH興奮試驗(yàn)；
2．測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體；
3．血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)；
4．蝶鞍側(cè)位片或點(diǎn)片；
5．二級(jí)護(hù)理，忌碘普食；
6．藥物甲巰基粒唑（他巴唑）、普萘洛爾（心得安）口服。
高見勤/任正紅
病程記錄
1991-5-1 今晨趙主治醫(yī)師巡診分析如下：
1．病史特點(diǎn)
①病人為青年女性；②病程5年；③有甲狀腺腫大，對稱性、彌漫性、無結(jié)節(jié)，有細(xì)震顫及血管雜音，這是甲亢特有的表現(xiàn)，由于血管擴(kuò)張、血流加速所致④上瞼攣縮；⑤心血管表現(xiàn)：心悸，心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)；⑥高代謝率表現(xiàn)：怕熱、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解為主所致；⑦皮膚溫暖多汗；⑧T4283.lnmol/L(22g/dl)；⑨攝131I率明顯升高。綜上所述，甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷可以成立。
2．甲狀腺功能亢進(jìn)的原因有14種。根據(jù)患者是年輕女性，表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，伴輕度突眼，無垂體及其他部位腫瘤證據(jù)，非妊娠，無大量服碘史，故可確定是由于毒性彌漫性甲狀腺腫所致。
3．本病治療主要是藥物、手術(shù)、放射性核素三法。該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復(fù)發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，則改用手術(shù)治療。
藥物以用他巴唑?yàn)橹?。治療分控制、減量、維持三階段。控制和減量階段各需4～8周，維持階段需1年半～2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，則加至40mg/d。在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。
注意事項(xiàng) ①治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應(yīng)加用甲狀腺素片。②注意他巴唑的毒性反應(yīng)：皮疹5%；粒細(xì)胞缺乏0.1～0.3%，多發(fā)生于用藥后4～8周。所以治療初期應(yīng)每周查兩次白細(xì)胞，2個(gè)月后每周查一次。
4．心房纖顫的治療，應(yīng)積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復(fù)律。
高見勤/任正紅
1991-6-30 交班記錄
胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕熱、多汗、多食，每日進(jìn)食1kg左右。當(dāng)時(shí)檢測T4258nmol/L，吸131I率3h98%,24h90%，曾經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情改善，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月初出現(xiàn)房顫。入院體檢：38℃,脈搏120±/min,心律絕對不齊，血壓20/10.7kPa，甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)，伴細(xì)震顫及血管雜音。心率150±/min，心律絕對不齊。肺無特殊，雙手細(xì)震顫陽性，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%，心電圖示心房纖顫。
入院后給予他巴唑治療，開始30mg/d，無效時(shí)改為40mg/d，用藥4周后心率減至80～90/min，仍呈房顫律。以后開始減量，現(xiàn)已減至20mg/d。在他巴唑治療過程中，曾出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，最低2.9×109/L,中性60%，經(jīng)用升白細(xì)胞藥物后上升。未出現(xiàn)皮疹。
診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，由于毒性彌漫性甲狀腺腫，并發(fā)心房纖顫，持續(xù)性。
下一步計(jì)劃 繼續(xù)藥物治療，約需一月左右進(jìn)入維持階段，維持時(shí)間兩年。足癬可予復(fù)方酮康唑局部外用治療，注意鞋襪用醛熏蒸消毒。
高見勤/任正紅
1991-7-1 接班記錄
胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。
病人因怕熱、多汗、多食、消廋5年余，胸悶、心悸1月余。門診診斷甲狀腺功能亢進(jìn)收治。
病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明顯升高。診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，用他巴唑治療10個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。入院體檢：一般狀況無特殊，上眼瞼攣縮，甲狀腺腫大，可聞血管雜音，心率150±/min，心律絕對不齊，指顫+。入院后檢查T3樹脂攝取試驗(yàn)、TSH興奮試驗(yàn)、TRH興奮試驗(yàn)，均支持甲狀腺功能亢進(jìn)。檢測膽固醇3.88mmol/L（150mg/dl），抗甲狀腺球蛋白抗體陽性。
入院后經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，現(xiàn)病情穩(wěn)定，多食好轉(zhuǎn)，每日進(jìn)食0.5kg左右。出汗減少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纖顫。
今日體檢：休溫36.8℃,脈率74～80/min,脈律強(qiáng)弱不等。血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)。一般無特殊。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不顯，頸靜脈無怒張，上眼瞼攣縮。輕度突眼。甲狀腺腫大，彌漫性，對稱，無結(jié)節(jié)。血管雜音減輕，心率80～86/min，心律絕對不齊。未聞及雜音，P2=A2，肺無異常，腹軟無壓痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常，指顫+，無脛前粘液性水腫。
郭大軍
1991-7-8 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）
胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。
病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1984-4-30入院。
病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L(20μg/ml)，攝131I率：3h98%,24h90%，經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥。停藥半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房纖顫。
入院體檢 休溫38℃,脈搏120±/min,血壓20/10.7kPa(150/80mmHg)，一般無特殊。上眼瞼攣縮。甲狀腺彌漫對稱性Ⅱo腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，伴震顫及血管雜音。有頸動(dòng)脈搏動(dòng)。心率150±/min，心律絕對不齊，肺無特殊，肝、脾肋下未觸及，有指顫。
入院檢查
①T4283.lnmol/L(22μg/dl)，T34.62nmol/L(3μg/ml)；②攝131I率3h93.7%,24h100%；③肝、腎功能、血電解質(zhì)均正常；④血膽固醇3.88mmol/L(150mg/dl)；⑤TSH、TRH興奮試驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺；⑥心電圖示心房纖顫。
入院后經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情已控制。心率80～90/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進(jìn)主食500g左右。由于病程較長、病情較重，又是復(fù)治，估計(jì)單用藥物難以根除，所以邀請普通外科醫(yī)師會(huì)診，是否考慮手術(shù)治療。會(huì)診認(rèn)為有手術(shù)指征，目前甲亢控制較好，可以轉(zhuǎn)普外手術(shù)。手術(shù)危險(xiǎn)性及預(yù)后及與本人家屬交代，病人及家屬表示理解。
轉(zhuǎn)科診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)，由于毒性彌漫性甲狀腺腫；合并持續(xù)性心房纖顫。
郭大軍
1991-7-8 轉(zhuǎn)入記錄（普通外科）
胡鳴鳳，女，32歲，江蘇省鹽城市人，上海橡膠公司工人。病人因怕熱、多汗、多食、消瘦5年，胸悶、心悸1月余，于1991-4-30入院。
病人于1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T4283.lnmol/L，攝131I率3h98%,24h90%；經(jīng)他巴唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)。今年4月出現(xiàn)心房顫動(dòng)，靜注去乙酰毛花甙丙心率減慢，口服異搏定后轉(zhuǎn)為竇性。4月10日又出現(xiàn)心房纖顫，并持續(xù)至今。因T4及攝131I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情控制，心率已減慢至80～86/min，心律絕對不齊；體重增加，出汗減少，每日進(jìn)食500g左右。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，經(jīng)半個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能有術(shù)后甲狀腺功能減退而需長期甲狀腺替代治療；③手術(shù)過程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。病人及家屬表示理解，并已簽字。
體檢 17.3/10.7kPa.一般無特殊，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不顯，頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心界不大，心率80±/min，心律絕對不齊。肝、脾肋下未觸及。脛前無局限性粘液水腫，無杵狀指、趾。指顫陽性。
外科情況
頸部對稱，運(yùn)動(dòng)自如，無抵抗。甲狀腺呈彌漫性對稱性Ⅱo、腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑、無結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。
術(shù)前診斷
甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫大；合并心房纖顫，持續(xù)性。
擬定手術(shù)
甲狀腺次全切除術(shù)。
陳正力/衛(wèi)紅
（劉志明 張本立）
1991-7-18 術(shù)前小結(jié)
胡鳴鳳，女，32歲，已婚，江蘇鹽城人，工人。
病情摘要
患者自1986年1月始怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，經(jīng)他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)持續(xù)性房顫，4月30日收治內(nèi)科，經(jīng)他巴唑治療2個(gè)月，病情控制，心率減慢，體溫正常，但房顫仍持續(xù)。
術(shù)前診斷
甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并心房纖顫。
診斷依據(jù)
①長期怕熱、多汗、多食、消瘦病史；②T4及131i 攝取率增高；③他巴唑治療有部分療效；④持續(xù)性房顫。
擬行手術(shù)
甲狀腺次全切除術(shù)。
擬行麻醉
頸叢神經(jīng)阻滯加局麻。
術(shù)前準(zhǔn)備
①術(shù)前有關(guān)檢驗(yàn)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.0×109/L，中性74%，淋巴26%，T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率3h93.7%,24h100%；②心電圖：心房纖顫；③具體術(shù)前準(zhǔn)備：心得安40mg q8h，復(fù)方碘溶液5gtt tid,一周。
手術(shù)討論
1.仰臥位，頸下墊砂袋，使頸充分后仰伸展，2.切口：胸骨切跡上方常規(guī)弧形橫切口，逐層分離，至頸深筋膜，將頸前靜脈縫扎，切開正中線各層，逐層分離，至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，分別牽開，結(jié)扎甲狀上動(dòng)靜脈，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，下靜脈、鈍性分離峽部后切斷，游離甲狀腺，3.在甲狀腺后部預(yù)定切線上用一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，將殘留的甲狀腺組織固定在氣管前壁。4.術(shù)中注意檢查切下組織中如有甲狀旁腺組織，應(yīng)立即將其埋入胸鎖乳突肌內(nèi)，并隨時(shí)防止引起大出血及損傷喉返神經(jīng)。
手術(shù)記錄
手術(shù)日期 1991-7-19 開始8:00 結(jié)束10:30
術(shù)前診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫
術(shù)后診斷 同上
手術(shù)名稱 甲狀腺次全切除術(shù)
手術(shù)者 孫琪 陳正力 衛(wèi)紅 護(hù)士 時(shí)云云
麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯加局麻 麻醉者 朱云
手術(shù)經(jīng)過
一、仰臥位，肩下墊砂袋，頸部后仰充分伸展，兩側(cè)砂袋固定，以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌單。
二、在胸骨切跡上方作弧形橫切口，至少兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣，逐層分離，顯露頸深筋膜，牽開切口，將頸前靜脈上下端各縫扎一針，切開正中線各層，上至甲狀軟骨，下至胸骨切跡，逐層分離至甲狀腺前肌群，雙側(cè)切斷，上下牽開。
三、縫線向上牽開甲狀腺，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈，縫線將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽引，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，甲狀腺下端縫線上牽，結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈，將甲狀腺向內(nèi)上方牽開，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈。
四、用止血鉗鈍性分離峽部，在兩把止血鉗之間切斷峽部，分別結(jié)扎，使甲狀腺游離，在其后面預(yù)定切線上夾一排蚊式彎止血鉗，在其上方及峽部逐層切開，用組織剪在包膜內(nèi)剪除側(cè)葉的90%，經(jīng)檢查其中并無甲狀腺旁腺。
五、切面仔細(xì)結(jié)扎止血，間斷縫合，將殘留甲狀腺組織固定3針在氣管前壁上。同法處理雙側(cè)甲狀腺。溫鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，在左右創(chuàng)面內(nèi)各留置一根半片軟像皮管引流，穿過胸鎖乳突肌，經(jīng)皮膚切口兩端引出，清點(diǎn)敷料、器械數(shù)量無誤。撤去肩下砂袋，甲狀腺前肌群間斷褥式縫合，逐層縫合頸深筋膜、頸闊肌及皮膚切口，將引流管固定于皮膚縫線上，外加紗布包蓋。
手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)中輸血400ml，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)半，10:40患者安返病房，切除的甲狀腺組織已送病理科檢查。
孫琪/陳正力
術(shù)后病程記錄
1991-7-19 10:40
今日在頸叢神經(jīng)阻滯加局麻下，已行甲狀腺次全切除術(shù)，在左右甲狀腺創(chuàng)面內(nèi)各置一根半片軟橡皮管引流，經(jīng)胸鎖乳突肌由皮膚切口引出。
估計(jì)術(shù)中出血300ml。輸血400ml，輸液500ml，于10:40安返病房。
術(shù)后處理
斜坡臥位，床邊準(zhǔn)備好氣管切開包、氧氣筒、吸引器和急救藥品包，以備出血引起窒息時(shí)急救之用。
陳正力/衛(wèi)紅
1991-7-2018:30
術(shù)后第1天，病情穩(wěn)定。患者訴切口疼痛。體檢P80/min，BP16/10.7kPa,心、肺正常，頸部切口無滲出物，引流管滲出淡紅色液，濕透4層紗布。術(shù)后24h尿量達(dá)200ml，比重1.025。明晨抽血查T3、T4攝131I率，繼續(xù)口服心得安及復(fù)方碘溶液一周，以鞏固療效。
陳正力/衛(wèi)紅
1991-7-22 18:00 術(shù)后第3天，頸部創(chuàng)口無滲出物，引流管已于昨日上午拔除?；颊咭话銧顩r好，無特殊不適。已能進(jìn)食半流質(zhì)飲食。心肺正常，腹平軟。切除的甲狀腺組織病理檢查報(bào)告已來，發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大，腺濾泡上皮增生，支持毒性彌漫性甲狀腺腫的診斷。
陳正力/衛(wèi)紅
1991-7-24 18:00 術(shù)后第5天，體溫正常，已能自動(dòng)坐臥及進(jìn)食。今日拆線，切口愈合良好，無紅腫。頸、胸、腹檢查正常。檢驗(yàn)T3、T4攝131I率基本正常。
陳正力/衛(wèi)紅
1991-7-26 轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄，內(nèi)容刪略）
1991-7-26 轉(zhuǎn)入記錄（內(nèi)分泌科，內(nèi)容刪略）
1991-8-6 出院記錄
患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，經(jīng)外院診斷甲亢，用他巴唑治療10月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今春出現(xiàn)房顫，來我院門診，診斷為甲亢，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性房顫。于4月30日收治。經(jīng)他巴唑治療2月，病情控制，心率80-90/min，心律絕對不齊。體重增加，出汗減少，每天進(jìn)食500g，心、肝、腎功能正常，于7月8日轉(zhuǎn)普外科，7月19日行甲狀腺次全切除術(shù)，手術(shù)順利，創(chuàng)口愈合良好，于7月26日轉(zhuǎn)回本科繼續(xù)觀察，目前病人情況良好，可回家，今后門診隨訪觀察，今日出院，共住院96天。
出院診斷
1.甲狀腺功能亢進(jìn)，毒性彌漫性甲狀腺腫，合并持續(xù)性心房纖顫。
2.齲病
3.足癬，雙
出院時(shí)囑咐
1．齲病去口腔科門診矯治。
2．復(fù)方酮康唑霜2盒，足部外用，1/日。
3．門診隨訪。
郭大軍/任正紅
（張本立）
讀書的好處
1、行萬里路，讀萬卷書。
2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。
3、讀書破萬卷，下筆如有神。
4、我所學(xué)到的任何有價(jià)值的知識(shí)都是由自學(xué)中得來的。——達(dá)爾文
5、少壯不努力，老大徒悲傷。
6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲。——顏真卿
7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。
8、讀書要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。
10、一日無書，百事荒廢?！悏?/p>
11、書是人類進(jìn)步的階梯。
12、一日不讀口生，一日不寫手生。
13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上。——高爾基
14、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>
15、讀一本好書，就如同和一個(gè)高尚的人在交談——歌德
16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒
17、學(xué)習(xí)永遠(yuǎn)不晚?！郀柣?/p>
18、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>
19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆?！鬃?/p>
20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根
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