人人都可以成為中醫(yī)9）
15、太陽病，項背強幾幾者，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。
今天所說的條論，其實比較簡單，但是這里了提出的問題其實對于很多人都是會有的，尤其是很多長期在電腦或者文案工作時間比較長的朋友們。因為這里其實談到的問題不一定非要與外感有關(guān)系。
首先太陽病，大家都很了解了，脈浮、頭項強痛而惡寒。但是這里的太陽病出現(xiàn)了新的兼病癥。那就是“項背強幾幾”。太陽病的一個癥狀就是項背強痛。主要是太陽經(jīng)從頭沿著脖子后面到后背的經(jīng)脈走向的區(qū)域會疼痛。但是這里沒有強調(diào)“疼痛”。雖然沒有強調(diào)，但是是可以有這個癥狀存在的，因為本來就是以“太陽病”為前提的。所以不用敘述疼痛的問題。
太陽病，汗出惡風，本來就可以確定是太陽中風的桂枝湯證。這里多了項背強幾幾。也可以理解成是太陽中風的桂枝湯證的一個兼病癥。
這里沒有敘述脈的情況。但是可以很明了的明白應該是太陽中風脈浮緩的情況多。因為桂枝湯本來就是個增強身體的一個補劑，所以脈應該是無力而浮緩。
“幾幾”讀音同“緊緊”。在歷史中這個詞的讀音多是shushu（殊）后面列舉中清末呂震名也是這樣解釋的。其實這個來自成無己寫《注解傷寒論》時候給的解釋。說是形容一種小鳥，剛剛學習飛而飛不起來的時候脖子的樣子，所以以后的經(jīng)方家多數(shù)都承認成無己的注解。我這里是遵循當代經(jīng)方家郝萬山老師的解釋。我覺得這個是更合理的解釋。
其實在這里對于初學者不要太較真這個字的字面意思。臨床上就是病人胸背部以及脖子不得緊，拘緊而不能自由轉(zhuǎn)動，好像被束縛住一樣緊繃繃的感覺。很多早起落枕的朋友感覺會更強烈一些?？傊@里描述的項背強幾幾就是這么個意思。
但是胡希恕老師說是一種肌肉痙攣的狀態(tài)，嚴重的會背弓反張。這個問題恐怕是以后要學習的“痙病”的情況。以后在學習《金匱要略》的時候會專門談到這個病。這個也常見，很多小孩高燒以后會有高熱驚厥的情況。
“反汗出惡風者，”這里的“反”字。需要解釋一下。也就是說本來不應該有汗出惡風的太陽中風的癥狀的。為什么呢？一般項背強幾幾，多數(shù)都是被寒邪束縛經(jīng)腧，因為是寒邪有收引的作用，所以束縛的感覺會很重。這種情況是不會有“汗出惡風”，應該是“無汗惡風”的情況最多。這也是為了和以后要學習的“葛根湯”的條論加以區(qū)別。那一條是：太陽病，背項強幾幾，無汗惡風者，葛根湯主之。這里用“反”汗出惡風，也是強調(diào)了兩個湯劑的本質(zhì)區(qū)別，無汗用葛根湯。這里有汗就用桂枝湯加葛根來解決。
本質(zhì)上也就是前面文章里強調(diào)的，桂枝湯與麻黃湯的一個重要的區(qū)別，就是“汗出”與“無汗”，在桂枝湯與麻黃湯的區(qū)別下有一個相同的癥狀就是：項背強幾幾。這個問題只有一個藥能解決那就是“葛根”。
這個情況很多的經(jīng)方家認為是邪氣陷入太陽經(jīng)腧，也有的人認為是太陽陷入陽明經(jīng)腧的情況。其實不用那么理解。大家只有記住“項背”不舒服就可以，根據(jù)有汗無汗來選擇是桂枝湯加葛根還是麻黃湯加葛根。
這個藥要加以說明。臨床葛根有兩種，一種是粉葛根，長得有點象茯苓。尤其是切塊的時候。還有一種是柴葛根，表面有點發(fā)黃灰色。兩個藥前者生津液的能力強，后者解肌解表的能力強。現(xiàn)在有的藥店里兩個藥是不分的。我在臨床都是用粉葛根多。
葛根：甘辛、性涼；歸 肺、胃經(jīng)，解肌退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉。
這個是對葛根的表象的理解。通過不斷的學習大家逐漸會使用葛根這味藥。大概其功效與作用有這么幾點。
一、升陽發(fā)表祛風解肌。也就是可以幫助麻黃或者桂枝驅(qū)趕表邪。
二、疏通經(jīng)絡。幫助疏通肌表的經(jīng)絡，去除經(jīng)絡的風寒凝滯，解除肌肉拘緊。
三、生津液，使津液上升而滋潤經(jīng)絡經(jīng)筋。
所以能幫助解除肌表的熱邪，透發(fā)肌表的津液而達到治療皮膚的風疹的作用。生津液所以可以止渴。提升身體的水分，所以可以止瀉。
桂枝加葛根湯方：
葛根四兩 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘
上六味，以水一斗，先煮葛根減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。復取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。
現(xiàn)在藥店的粉葛根一般不用先煎，因為都是放置很久，不像新采的葛根辛味那么重。不需要像桂枝湯一樣喝粥，因為葛根本來就可以生津液，不需要喝粥來增加胃里的水分。發(fā)汗的情況還是要蓋被子出汗，忌口也要像前面講的桂枝湯一樣。
臨床這個方子的使用還是比較多的。當然葛根湯也很多，葛根湯里面就是加了一味麻黃。
這個方子使用的時候病人不一定非發(fā)熱、汗出、惡風。臨床很多頸椎病的患者使用這個方子的時候比較多。有時候夏天辦公室工作的人被空調(diào)吹的頸椎不舒服身上緊巴巴的，可以稍加一些麻黃。平時頸椎不舒服了也可以使用，多數(shù)會加一些舒筋活絡的藥比如威靈仙、雞血藤、秦艽等，身上平時怕冷的情況可以加制附子。伴有腰腿痛的可以加補腎的藥物。有血瘀的情況可酌量加活血藥。多數(shù)病人在三五劑的情況下頸椎病就會有所緩解。
很多情況下，辦公室人員使用電腦，或者一個姿勢看書，頸椎或者后背就會不舒服，感覺別扭，這個時候是局部肌肉過于勞累，傷害了一部分津液。所以葛根可以生津液，升津液，再由桂枝湯或者麻黃湯把葛根的津液輸送到背部或者頸椎的地方，達到紓解肌肉緊張的效果。
另外，在出汗的情況下，身體很多水分會從血管里出來，而沒有完全發(fā)出體表，一部分水分會停留在肌肉里，這個水分離開了血管都會變冷，所以肌肉就會緊繃起來，多數(shù)時候都想用手捶捶，就會舒服。有的情況汗出的水分會伴隨血液的熱量透過血管而存留在肌膚與表皮，一遇到風就會很癢，所以葛根就會幫助桂枝湯或者麻黃湯，將肌肉與表皮的津液透發(fā)出來，也就達到透疹的效果。葛根有提升陽氣的作用，配合桂枝湯麻黃湯從里面將津液推陳出新，肌表的停留的水毒就會被排放出來，所以這個病就會好。
葛根這個藥的作用有點趨于向上，向表皮，所以上焦的使用情況比較多。頭面部的筋肉痙攣，也會通過葛根輸送津液達到疏經(jīng)活絡的效果。
由于葛根有上升的作用，所以對于身體津液少而有嘔吐的情況需要加半夏，或者減少用量，或者用天花粉代替葛根。
葛根有生津止渴的作用，臨床上消的糖尿病也經(jīng)常使用這味藥。
下面是清代陳士鐸對葛根的描述，供大家參閱。
葛根
葛根，味甘，氣平，體輕上行，浮而微降，陽中陰也，無毒。入胃足陰明，療傷寒，發(fā)表肌熱。又入脾，解燥，生津止渴。解酒毒卒中，卻溫瘧往來寒熱，散瘡疹止疼，提氣，除熱蒸。
雖君藥而切戒過用，恐耗散人真氣也。
或問葛根解寒傷營之圣藥，何以有時用之以解營中寒邪，而風邪不肯散，得毋葛根非解營之圣藥耶？夫葛根實解寒傷營之圣藥也。因人多用，反致傷營之正氣，正氣傷，而寒邪欺正氣之弱，不肯外泄，反致無功。蓋葛根輕浮，少用則浮而外散，多用則沉而內(nèi)降矣。
或問葛根解肌表之邪，何以仲景張公用之于葛根湯中，以入陽明耶？曰∶葛根原是陽明之藥，少用則散肌中之風，多用則解胃中之熱，一物而可以兩用也。況寒邪由營以入腑，邪入胃中，而未必盡入胃也，半入于胃，而半留于營。用葛根，則營衛(wèi)不兩解乎，此葛根湯所以用葛根也。
或問用葛根以退胃中之邪熱，而胃之熱不能去，胃之邪不能解，必用石膏白虎湯而后解，似乎葛根非陽明之藥也。不知葛根止能退陽明初入之邪，不能退陽明變熱之邪，變熱之邪，必須用石膏，而不可用葛根，非葛根不是陽明之藥也。
或問葛根解肺之燥，何以又入胃中，以解肌中之熱，得毋有誤乎？非誤也。葛根體輕則入肺，下降則入胃，又何疑焉。惟是解胃中之熱，即所以解肺中之燥，不可不知其義也。傷寒肺燥者，邪入于胃也。胃熱則火熾，火熾則金燥，胃本生肺，過燥，則生肺者轉(zhuǎn)克肺矣。葛根解胃中之熱，熱解而火息，火息而土之氣生，土之氣生而金之氣亦生，金之氣生而肺之燥自解。用一葛根，肺與胃已兩治之矣，不必解胃中之熱，又去解肺中之燥也。
或問葛根發(fā)表除熱，而表不能發(fā)，熱不能除者，何故？此不善用葛根之故也。葛根輕清，少用則遂其性而上行，多用則違其性而下降。夫風邪在外，宜引而外出，不宜引而內(nèi)入?；鹦把咨希艘仙?，不宜引而下散，乃不少用以遂其性，反多用以違其性，自然風邪不外出而內(nèi)入，火邪不上散而下攻矣，欲其發(fā)表除熱得乎，此葛根所以宜善用也。
或疑葛根發(fā)表解肌熱，與麻黃功用相同，何以麻黃在亡陽之列，而葛根獨不之戒耶？蓋葛根未嘗不能亡陽，但較麻黃則少輕耳，不然，亦何必勸人少用，而不可多用乎哉！
或疑葛根散邪而不補正，今人用之者甚多矣，未見其害人也。曰∶葛根耗人元氣，原在無形。天下有形之損，其損小。無形之損，其損大，不可不知也。
或問葛根輕清之味，耗人之元氣，亦必不甚，安有損于無形者大乎？夫元氣甚微，損傷于無形，從何而知其非大耶？大凡氣之重者可防，味濃者可辨。葛根之味則淡也，氣則微也，宜乎世不用信之，然藥實聞諸異人之言，故告世共知之，誠以淡之中而有危，微微之內(nèi)而有死法，殺人于氣味之外耳。（陳士鐸《本草新編》）
《本草經(jīng)疏》：'葛根，解散陽明溫病熱邪主要藥也，故主消渴，身大熱，熱壅胸膈作嘔吐。發(fā)散而升，風藥之性也，故主諸痹。''傷寒頭痛兼項強腰脊痛，及遍身骨疼者，足太陽也，邪猶未入陽明，故無渴證，不宜服。
這里的勁椎病的使用，多數(shù)都是太陽病的情況。所以古人對葛根的理解也有不到位的情況。
下面是陳修園對本條的論述，供大家參閱。
14、太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。
桂枝加葛根湯方：
葛根四兩、麻黃三兩（去節(jié)）、芍藥二兩生姜三兩、（切）甘草二兩（炙）、大棗十二枚（擘）、桂枝二兩（去皮）。
上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息及禁忌。
雖然病在太陽之肌腠，桂枝湯為切當，若太陽經(jīng)輸之病，專用桂枝湯原方，恐未能絲絲入扣?！秲?nèi)經(jīng)》云：邪入于輸，腰脊乃強。
蓋太陽之經(jīng)輸在背。太陽病.項背不舒而強如短羽之鳥，欲飛而不能飛，其狀幾幾，是邪入太陽之經(jīng)輸也。
夫邪之中人，始于皮毛，次及肌絡，次及經(jīng)輸。
今者邪入經(jīng)輸，則經(jīng)輸實而皮毛虛，故反汗出而惡風，視桂枝證同而不同者，非得葛根入土最深，其藤延蔓似絡，領(lǐng)桂枝直入肌絡之內(nèi)，而還出于肌膚之外者，不能捷效。必以桂枝加葛根湯主之。
此一節(jié)言太陽經(jīng)輸之證，亦承上節(jié)推廣桂枝湯之用而不泥其方。（陳修園）
桂枝加葛根湯
桂枝湯原方．加葛根四兩．桂枝芍藥各減一兩．余同．
上六味．以水一斗．先煮葛根減二升．去上沫．納諸藥．煮取三升．去滓．溫服一升．覆取微似汗．不須啜粥．
經(jīng)云．太陽?。棻硰妿讕?．反汗出惡風者．此方主之．按太陽病頭項強痛．強不及背．項背強幾幾五字連讀，幾幾音殊．鳥之短羽者．動則引頸幾幾然．
形容病患俯仰不能自如之狀．
此屬太陽兼陽明之象．汗出惡風．太陽未罷．故仍以桂枝為主方．加葛根者．恐邪氣愈轉(zhuǎn)愈深．亟伐陽明之邪也．（呂震名）
遠古中醫(yī)
2018年1月26日星期五晚
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