冠心病診斷，該選擇無創(chuàng)的冠狀動脈CT成像還是有創(chuàng)的冠狀動脈造影？
冠狀動脈造影是在心臟導(dǎo)管室做的一項微創(chuàng)的檢查，需要穿刺橈動脈或股動脈，通過導(dǎo)管到達(dá)心臟的左右冠狀動脈，注射造影劑，在X線下，顯示左右冠狀動脈是否有狹窄，是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，如果發(fā)現(xiàn)冠狀動脈有明顯狹窄，可以隨后立刻植入支架，起到診斷和治療的作用。
冠脈CT動脈成像（冠脈CTA）是在外周靜脈注射造影劑，然后做胸部CT，通過軟件合成冠脈圖像，顯示冠狀動脈是否有狹窄，與冠狀動脈造影的符合率為85-90%，因其無創(chuàng)性，在臨床上廣泛應(yīng)用，被稱為“不必切開的造影”。
但是冠脈CTA有幾個缺陷：
一、放射線輻射。雖然技術(shù)的改進(jìn)比如心電門控自動毫安調(diào)節(jié)技術(shù)降低了冠狀動脈CT掃描的射線劑量，但是射線劑量仍不可小覷。以16層螺旋CT為例，男性接受的有效射線劑量為6.7-10.9mSv，女性為8.1-13.0mSv，比冠狀動脈造影的射線劑量大，一般規(guī)定兩年內(nèi)只能做一次。有些福利好的單位每年給領(lǐng)導(dǎo)干部做一次，或許弊大于利，因為有文獻(xiàn)指出，多次反復(fù)CT檢查會增加惡性腫瘤的風(fēng)險。
二、在冠狀動脈嚴(yán)重鈣化的情況下，評估冠脈的狹窄受限，會低估真實狹窄的程度。所以醫(yī)生在看CT片子時，首先要看下冠脈鈣化是否嚴(yán)重，如果鈣化嚴(yán)重，結(jié)合患者的心絞痛癥狀和發(fā)作時的心電圖，需要重新復(fù)查冠脈造影，而不是一味相信冠脈CTA的結(jié)果。
三、支架術(shù)后的復(fù)查，冠脈CTA同樣會漏診支架內(nèi)的狹窄。
四、檢查時患者心率太快、心律不齊，房性早搏、室性早搏和房顫時，冠狀動脈CT圖像質(zhì)量下降，結(jié)果不準(zhǔn)確。目前新一代的機(jī)器對心率的要求比較低，但是老一代的機(jī)器在很多醫(yī)院還在使用。
美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）對于冠狀動脈CT成像有如下建議：
1、不用于無冠狀動脈疾病癥狀和體征的患者，不作為常規(guī)體檢項目。
2、初始危險分層為中等冠心病危險的有癥狀患者，包括負(fù)荷試驗不明確者，無創(chuàng)冠狀動脈成像的潛在益處最大。
3、不建議冠狀動脈CT成像應(yīng)用于以下患者，避免不必要的放射線輻射：
估測冠狀動脈狹窄可能性低的患者；
估測冠狀動脈狹窄可能性高，需要冠狀動脈造影植入支架的患者，尤其是胸痛癥狀典型，胸痛時間長，夜間胸痛、靜息胸痛，胸痛時伴有出冷汗等高危的患者。這類患者直接做冠脈造影，需要時植入支架是最佳的選擇。
4、明顯的冠狀動脈鈣化影響冠狀動脈CT成像的準(zhǔn)確度。
病例1：
一位70歲老太太，因為“反復(fù)活動后胸悶胸痛伴有氣喘半年，加重半月”入院，患者為典型的活動后癥狀出現(xiàn)，休息后可緩解，近半個月出現(xiàn)輕微活動后感胸悶胸痛氣喘，常規(guī)心電圖提示心電圖輕度ST-T 改變，結(jié)合患者的糖尿病病史，考慮冠心病的可能性很大，建議直接做冠狀動脈造影，患方考慮到冠脈造影的有創(chuàng)傷性，拒絕冠狀動脈造影，強(qiáng)烈要求查冠狀動脈CT成像（冠脈CTA）檢查。
冠脈CTA檢查發(fā)現(xiàn)：
（1）右冠狀動脈：近段及中段見鈣化及非鈣化斑塊，管腔最狹窄率約為40%；遠(yuǎn)段見非鈣化斑塊，管腔最狹窄率約為30%。
（2）左主干：左前降支近段見鈣化斑塊，管腔最狹窄率約為35%；左回旋支：近中段見鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。
冠脈鈣化明顯
從CT來看，冠脈的鈣化比較嚴(yán)重，結(jié)合患者用冠心病的藥物治療后癥狀仍然不能明顯緩解，我們還是建議查冠脈造影。
冠脈造影提示：
左主干未見明顯狹窄，左前降支近段管狀狹窄50%，中段狹窄20%；左回旋支中段局限性狹窄90%。在左回旋支中段病變處植入支架一枚，復(fù)查造影原病變處狹窄消失，患者癥狀明顯緩解。
冠脈CTA僅僅提示左回旋支中段輕度狹窄，但冠脈造影卻提示嚴(yán)重狹窄達(dá)90%，冠脈CTA因嚴(yán)重的鈣化低估了實際的狹窄程度，所以在這種情況下是不準(zhǔn)確的，必須做冠脈造影。
病例2：
長期吸煙的老先生，最近3個月開始反復(fù)出現(xiàn)晨起胸痛，輕微活動如刷牙即出現(xiàn)，持續(xù)時間長達(dá)半小時，伴有出冷汗。
3個月內(nèi)初發(fā)，清晨發(fā)作，稍活動后出現(xiàn)，發(fā)作時間比常規(guī)心絞痛的5-10分鐘，明顯延長，而且伴有出冷汗，據(jù)此判斷該患者屬于高危情況的可能性較大，我們的意見是直接做冠脈造影。但是患者懼怕有創(chuàng)檢查，聽說冠狀動脈CTA檢查不需要插管子到心臟，執(zhí)意要做冠狀動脈CTA，檢查結(jié)果顯示冠狀血管鈣化明顯，多處狹窄，多在50-60%。因冠狀動脈鈣化明顯，狹窄評估不能準(zhǔn)確反映真實情況。
患者拒絕進(jìn)一步冠狀動脈造影，采用藥物保守治療，2周后沒有明顯好轉(zhuǎn)，同意冠狀動脈造影，檢查發(fā)現(xiàn)多處血管嚴(yán)重狹窄，最終還是植入了支架。
