42、水腫
（1）三焦壅滯（腎病綜合征）
面浮胸滿腹脹膨，調(diào)治月余病反增
李x，男，35歲，農(nóng)民，1975年6月18日初診：浮腫，尿不利一月余?；颊咚伢w尚健。一月多以前由河南來本市探親，因操勞而突然發(fā)病，開始眼瞼腫脹，全身乏困，繼之周身皆腫，經(jīng)本市某醫(yī)院以腎炎收住院治療，先后給西藥抗感染、激素、利尿劑及中藥溫陽利水等治療乏效，水腫日趨加重，全身高度腫脹，且有胸、腹水，尿量日僅100-300毫升。化驗(yàn)檢查；尿中蛋白（++），紅血球少許，白細(xì)胞（+），顆粒管形（+）；血中非蛋白氮5O毫克％，膽固醇50毫升％，血壓不高。乃確診為腎病綜合征。邀余會診，查患者全身洪腫，胸高腹膨，平睡時氣短較著，惡心納呆，小便不利，下肢腫甚而光亮，按之如泥，脈沉弦，舌淡紅而胖大有齒痕，苔白。證屬水腫病陽水實(shí)證。緣其三焦決讀不利，膀胱氣化不行，水濕內(nèi)盛而外溢所致，當(dāng)速逐水消腫，佐以化氣利濕。處方：黑丑9克，葶藶子9克，防已12克，椒目3克，豬苓12克，茯苓皮15克，蒼術(shù)9克，澤瀉18克，桂枝4.5克，大腹皮15克，桑皮9克，生姜皮12克，生益母草30克，白茅根30克，水煎服。
復(fù)診（6月29日）：上方連服10劑，服至第6劑時小便始利，日尿量達(dá)2000至4000毫升，大便??；續(xù)服后4劑，水腫顯消，不惡心，飲食增進(jìn)，可以下地走動，但覺腿軟無力，頭昏。尿蛋白微量，余在正常范圍，膽固醇暫未查，脈弦緩，苔白薄。守上方減去黑丑3克，加黨參12克，又服十劑，水腫全消。轉(zhuǎn)為健脾益腎，調(diào)治月余而愈，隨即返回原籍。
（2）腎陰虧虛水腫（腎病綜合征）
因腫兩度住醫(yī)院，初效再治效枉然
袁x，男，20歲，寶雞紅星化工廠工人。1977年6月28日初診：患者去年4月中旬病水腫10個月，在寶雞市某醫(yī)院治療。入院時化驗(yàn)：尿蛋白++++、顆粒管型l-3／低倍、透明管型O-1／低倍、WBC1-3／高倍、比重1.016；膽固醇331毫克％，總蛋白3.5%，非蛋白氮40.8毫克，二氧化碳結(jié)合力68容積%，診斷為腎病綜合征。給予環(huán)磷酰胺、強(qiáng)的松及中藥等治療，共住院224天，病情減輕，以好轉(zhuǎn)而帶藥出院。出院時化驗(yàn)：尿蛋白微量，顆粒管型偶見，尿比重1.023，余在正常范圍。今年6月初病又復(fù)加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再用環(huán)磷酰胺及強(qiáng)的松等乏效，故來求治。查患者面部及下肢浮腫，按之有輕度凹陷，自感頭昏乏力，腰酸痛，小便黃少，脈細(xì)弦，舌紅苔黃厚，面部有少數(shù)痤瘡，面色發(fā)紅?；?yàn)：尿蛋白+++，顆粒管型5-8，膿球+，紅血球少許，上皮細(xì)胞少許。中醫(yī)辨證：久病水腫，病情起伏，腎陰虧虛，水濕留滯，挾有血瘀，治擬滋腎利水，清熱化瘀。處方：生地12克，枸杞12克，丹皮9克，澤瀉12克，茯苓12克，車前子12克，懷牛膝9克，魚腥草30克，連翹18克，丹參18克，當(dāng)歸12克，生益母草30克，桑寄生12克，白茅根30克，水煎服。
并令其在一周以內(nèi)撤去西藥，專用中藥治療。每周復(fù)診一次，基本守上方，有時視病情增減一二味藥，至8月4日，共服藥32劑，腫全消，腰不痛，惟口干，稍勞后腰酸，余無明顯不適，脈沉緩，舌淡紅苔白微膩。化驗(yàn)：尿蛋白（-），上皮細(xì)胞及白血球少許，余（-）。宗前法，加重益腎，減少清利。處方：生熟地各9克，山藥12克，女貞子12克，枸杞12克，澤瀉12克，茯苓12克，丹皮9克，豬苓12克，丹參18克，當(dāng)歸9克，魚腥草30克，白茅根30克，生益母草30克，水煎服。
每周復(fù)查一次，基本守此方稍事出入加減，至9月28日，共服54劑，其間因感冒一次尿蛋白出現(xiàn)（+），數(shù)日后隨又轉(zhuǎn)為（-）。今日化驗(yàn)，尿蛋白（-），上皮細(xì)胞及白細(xì)胞少許，余（-）。自覺已無明顯不適，脈沉略數(shù)，舌淡紅略暗苔薄白。囑其帶方回家續(xù)服，以冀鞏固，法本滋陰健脾為主，稍佐清利余邪。處方：
（一）湯劑：六味地黃湯加黃芪、黨參、白術(shù)、早蓮草、石葦、金錢草、生益母草，水煎服。
（二）丸劑：生地90克，熟地60克，山萸肉60克，山藥45克，丹皮45克，茯苓45克，澤瀉45克，黨參45克，黃芪60克，早蓮草45克，巴戟45克，石葦60克，車前子45克，茺蔚子45克，
上藥共為細(xì)末，煉蜜為丸，每日二次，每次服9克。此后主要服丸藥，湯藥間斷服，回廠后邊上班，邊服藥，半年之后一切正常而停藥。1978年至1982年每年來院復(fù)查一次，均正常，療效鞏固。
（3）陽虛水腫（腎病綜合征）
陽虛水阻機(jī)不轉(zhuǎn)，溫補(bǔ)宣通腫消散
張xx，女，42歲，工人。1969年9月14日初診：患腎病綜合征六年加重半年。1963年患者不明原因出現(xiàn)浮腫，高血壓等，即行就醫(yī)，被診為腎病綜合征。6年來病情時輕時重，近半年病情加重，全身洪腫，面肢尤甚，按之深陷不起，胸滿微喘，惡風(fēng)無汗，小便不利。用過多種西藥利尿劑及利水消腫之中藥，效不顯。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅而胖嫩。苔薄白，手及足脛不溫。分析此病屬水腫、陰水證，緣其腎陽虧虛，水氣泛濫，彌漫表里，脾，肺、三焦之氣機(jī)為之壅遏，其陽氣不能宣通，宗氣不得運(yùn)轉(zhuǎn)，水不行散，故僅用利水、逐水實(shí)難奏效。治當(dāng)扶護(hù)陽氣，溫宣并施，宜宗《金匱》桂枝去芍藥加麻辛附子湯化裁。處方：桂枝9克，生姜12克，大棗5枚，麻黃6克，炙甘草6克，附片9克，細(xì)辛3克，桑皮12克，豬苓15克，冬瓜皮30克，車前子9克，茯苓12克，3劑，水煎服。
服上方首劑尿量增加，二劑得微汗，尿更利，3劑盡，水腫已消去大半，脈細(xì)但較前明顯有力，舌淡紅，苔白薄。原方又進(jìn)6劑，水腫消退，僅足踝輕微腫脹，余證消除，精神轉(zhuǎn)佳。改用金匱腎氣湯調(diào)理善后。隨訪二年，可操持家務(wù)，未再出現(xiàn)過明顯水腫。
（4）氣陰兩虧水腫
疲乏浮腫蛋白極，狼瘡腎病兩相疑
張x，女，32歲，河南省西峽縣某衛(wèi)生單位職工。1988年6月15日初診：神疲乏力二年，高度浮腫、蛋白尿半年?；颊哂?986年6月自感神疲乏力，失眠，查：WBC3600/立方厘米、Hb9.5g%，即赴武漢某解放軍總院住院治療，被診為“紅斑狼瘡”，服強(qiáng)的松30mg／日。治療32天，癥狀加重，并見汗多不適，雙手震顫無力，要求出院，回本地服中藥治療，病情緩解。1987年12月下旬，因騎車勞累后雙下肢浮腫，至1988年2月，浮腫加重，全身水腫，尿蛋白（++），乃一邊臥床休息，一邊服中藥治療兩月，浮腫減輕。遂赴西安某軍醫(yī)大學(xué)住院治療，經(jīng)各項(xiàng)檢查后，排除“紅斑狼瘡’而確診為“慢性腎小球腎炎”，給予地塞米松20mg／日，治療2月，病情加劇，尿蛋白升至（++++），抗核抗體陽性，血沉113mm／小時，T3T4較低，主動要求出院來咸陽中醫(yī)治療。
現(xiàn)癥：全身高度浮腫，以雙下肢為著，壓陷（+）,腰痛，身困乏力，小便量少，尿蛋白（+），血沉114mm／小時，舌紅苔薄白，脈弦緩。證屬水腫，脾腎氣陰兩虧，瘀毒壅結(jié)下焦所致。治宜滋陰益氣解毒化瘀，處方：生地12克，山萸肉9克，粉丹皮9克，豬苓15克，澤瀉12克，黨參15克，白術(shù)10克，黃芪30克，白茅根30克，益母草30克，石葦12克，連翹15克，魚腥草28克，公英10克，丹參20克，水煎服。
復(fù)診（7月5日）：服上方20劑后，水腫減輕，小便暢利，腰痛好轉(zhuǎn)，已不甚疲乏，尿蛋白（+），擬上方去丹參，加菟絲子12克。
三診（12月l日）：患者連續(xù)服上方至今，癥狀基本消失，尿蛋白（-），血沉60mm／小時。擬下方以鞏固療效。處方：生地12克，山藥12克，山黃肉9克，丹皮10克，云苓15克，澤瀉10克，豬苓15克，黨參15克，黃芪30克，石葦12克，金錢草30克，益母草30克，菟絲子12克，沙苑子13克，水煎服。囑每周服6劑，間歇一日續(xù)服，連服一月。
（5）陰虛挾熱水腫（腎病綜合征）
藥后癥消減反跳，中西合治有良效
朱x。女，5歲，住西安外語學(xué)院。1979年4月6日初診?；純河诮衲甓鲁醢l(fā)現(xiàn)顏面浮腫，尿少，乃去西安醫(yī)學(xué)院一附院就診，化驗(yàn)：尿蛋白++++，膽固醇40Omg%，血漿蛋白總量3.77%，白蛋白1.77%，球蛋白2.0%，診斷為腎病綜合征。收住院，給予腎上腺皮質(zhì)激素治療，很快見效，但激素減量后隨即出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，加激素量后又好轉(zhuǎn)，如此反復(fù)二次，醫(yī)生建議找中醫(yī)配合治療，故于4月6日來咸陽求余診治。查患兒顏面浮腫，下肢輕度腫脹，手足心發(fā)熱，尿黃尚利，脈細(xì)數(shù)，舌紅略暗苔薄白。中醫(yī)辨證：屬水腫，腎陰虧虛，水氣邪熱留滯。治擬滋陰益腎，佐以利水清熱。處方：生地6克，女貞子6克，旱蓮草6克，金櫻子7克，當(dāng)歸5克，茯苓9克，澤瀉6克，豬苓6克，巴戟5克，生益母草15克，白茅根15克，魚腥草13克，連翹6克，水煎服，每口一劑。同時口服強(qiáng)的松20mg／日。每兩周復(fù)診一次，中藥宗上方隨證稍事增損，西藥不變。4月14日尿蛋白由原來（+++）降至（+）；5月16日浮腫消退；6月14日顏面微呈滿月狀，自汗多，出現(xiàn)激素的付作用?；?yàn)：尿蛋白（-），余（-）。將強(qiáng)地松改為地塞米松1.0mg／日，中藥同前。7月17日復(fù)診：尿化驗(yàn)正常已一月余，自感無明顯不適，脈細(xì)，舌紅不鮮苔白，轉(zhuǎn)為滋陰益腎，佐以活血及清肅余邪。處方：生熟地各5克，山萸肉6克，茯苓10克，澤瀉8克，丹皮6克，金櫻子9克，菟絲子6克，枸杞子6克，潼蒺藜6克，丹參10克，紅花4克，黃芪15克，生益母草15克，魚腥草15克，水煎服。地塞米松減為0.5mg／日。此后中藥宗上方隨證稍事增損，每周服5劑，地塞米松逐漸減量，11月底停服地塞米松。單獨(dú)服中藥。
1980年1月上旬停服中藥，觀察一月，數(shù)次化驗(yàn)：尿蛋白（-），余（-）；膽固醇及血漿蛋白均恢復(fù)正常范圍。1981至1983年7月多次隨訪，一切正常，身體健康。
按：中醫(yī)水腫一病所賅者廣，它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心性、腎性、營養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌性和單純性水腫等等。于此，主要介紹腎性（慢性腎小球腎炎，腎病綜合征等）水腫之治療，斯病病情頑固，常反復(fù)不愈，西醫(yī)藥主要采取激素，免疫抑制劑及利水藥物治療。因部分病人對激素不甚敏感，及激素長期、大量應(yīng)用的副作用，環(huán)磷酰胺之類應(yīng)用的毒副反應(yīng)等，只得中途停用，目前此類藥的遠(yuǎn)期療效尚不夠滿意，中醫(yī)藥對此，療效較為理想。
筆者于此，常據(jù)患者的不同表現(xiàn)，分型論治，隨證立法處方，多數(shù)取效較為穩(wěn)固、持久。首先，據(jù)患者水腫的程度，分水腫明顯與不明顯兩類施治。水腫明顯者，一般分為五型論治，1.三焦決瀆不利，膀胱氣化不行，水氣內(nèi)停外溢，患者多表現(xiàn)為高度水腫，寒熱之象不甚明顯，方以五苓散與五皮飲合方化裁，若腹?jié)M尿甚少者，當(dāng)加二丑、葶藶子、防已速逐水邪。2.脾腎陽虛水泛，多以下半身腫甚，伴有心悸、惡寒等，以真武湯化裁。3.肺脾氣虛，水濕失運(yùn)，全身浮腫，尤以顏面為著，伴頭暈氣短，肢軟乏力等，以六君子合四苓湯化裁。4.腎陰虧虛，水濕留滯，面肢浮腫，腰酸腿軟，五心煩熱等，以豬苓湯合二至丸化裁。5.腎陰陽兩虛，水腫下肢為甚，伴見少腹發(fā)涼，惡寒，五心煩熱等，以濟(jì)生腎氣湯化裁。對水腫不甚明顯者，據(jù)其病機(jī)，可分為：1.腎陰虧虛，以六味地黃湯加減。2.肺脾氣虛者，以參苓白術(shù)散合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，3.脾肺氣虛腎陰不足型，當(dāng)分清二者孰輕孰重，治有主次。一般慢性腎炎，可不必應(yīng)用激素，對部分患者病情較重，腎病綜合征對激素較為敏感者，可以中西醫(yī)結(jié)合治療，以提高療效，尤其是腎病綜合征長期服用激素，停藥后即出現(xiàn)反跳者，應(yīng)同時應(yīng)用中藥，療效穩(wěn)定后，逐步撤停激素，不易產(chǎn)生反跳，且治愈后很少復(fù)發(fā)。
上述第一案患者腎病綜合征，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)住院治療及中藥溫陽利水，水腫日趨加重，進(jìn)而出現(xiàn)胸腹水，呼吸困難，尿量銳減。細(xì)審斯證，水腫而皮急光亮，雖氣短較著，但二目有神，聲音不弱，中氣尚可，無惡寒怕冷，陽氣未虛，屬實(shí)證無疑，故投溫陽利水之劑，藥不對機(jī)，是以不效，若久用辛溫，恐有化熱之弊?，F(xiàn)水勢漸長，若不及時逐水，恐有水泛陽泯之危，故以豬苓、茯苓皮、蒼術(shù)、澤瀉，桂枝、腹皮，桑皮、生姜皮、疏達(dá)三焦，通利水道，尤以桂枝一味，既可入膀胱之腑通陽化氣以開水道，又可行太陽之表，開郁散結(jié)，合生姜皮辛散啟肺，開鬼門，使水邪自外而散，實(shí)為一舉而兩得。因勢急機(jī)危，故加入黑丑、葶藶子、防己、椒目等峻藥以迅速逐水蕩實(shí)。以生益母草、白茅根，活血化瘀，利水清熱，既可防諸藥辛溫助火，又可除郁久所生之熱，同時血活絡(luò)通，水道自利。藥進(jìn)10劑、二便暢利、水消腫減?？⑺幉豢蛇^服、故去二丑，入黨參顧護(hù)正氣，以上方攻逐水飲，再進(jìn)10劑，水腫全消。繼以健脾益腎調(diào)理，體復(fù)病愈。
第二例患者因患腎病綜合征住院224天，病情曾一度好轉(zhuǎn)，出院后病情復(fù)發(fā)，再服激素及其他免疫抑制劑無效，仔細(xì)分析患者久患水腫，長期服用激素、免疫抑制劑及中藥溫陽利水劑，致腎陰虧虛，水不制火，而成陰虛火旺之癥，腎精不足，氣化不行，水留為患，外溢肌表，而見水腫。腎陰不足、腰失所養(yǎng)，則腰酸痛。腎精不充，腦海失養(yǎng)，則頭昏乏力。水停氣滯，化瘀生熱，則小便黃少，舌紅苔薄黃。故治遵滋腎利水，清熱化瘀之法，以生地，枸杞、丹皮、懷牛膝、桑寄生滋陰益腎以治其本。腎精充腎陰復(fù)，氣化行而水道通，水濕自除。又以茯苓、車前子，澤瀉，淡滲利濕，以治其標(biāo)；魚腥草、連翹、白茅根清利濕熱，使?jié)駸嶙孕”阃馀?。丹參、?dāng)歸養(yǎng)血活血，化瘀通脈，血利則水行。用益母草，既可助丹參化瘀通絡(luò)，又可協(xié)白茅根、連翹清熱消火，再可幫茯苓、澤瀉利尿除濕，其對腎病水腫，功效尤長，桑寄生一味，既可補(bǔ)腎復(fù)本，又能化瘀通絡(luò)，降低血壓，對腎病綜合征具有良效。上方共服84劑，諸癥皆消。繼以健脾滋陰，清利余邪之丸藥善后調(diào)理，終達(dá)良效。隨訪數(shù)年，病未再發(fā)。
第三例患者，罹腎病綜合征已達(dá)6年之久，對西藥不敏感，半年來諸證加重，腫勢劇增，觀患者胸滿微喘，惡風(fēng)無汗，小便不利，全身洪腫，服利尿劑及中藥利水消腫之劑毫無寸效，其原因何在？仔細(xì)審視，其機(jī)可明?；颊呔没即思?，腎陽虧虛，陽不化氣，水聚不除，泛溢內(nèi)外，全身洪腫；水濕壅滯于內(nèi)，阻遏氣機(jī)，三焦不通，宗氣不轉(zhuǎn)，發(fā)為喘滿，衛(wèi)陽被困，惡風(fēng)怕冷，表氣不宣，故無汗，水道不通，則小便不利。僅用利水消腫之藥，氣機(jī)不通，水無外排之道，故無效驗(yàn)。治遵溫陽化氣，宣通氣機(jī)之法，以仲景桂枝去芍藥加麻辛附湯化裁，用桂枝、麻黃、生姜、桑皮辛散開腠，肺為水之上源，宣通肺氣，解表達(dá)邪，肺氣宣發(fā)肅降，水邪可自表自上出；以附子、細(xì)辛溫陽化氣，以啟腎機(jī)，腎陽一復(fù)，氣化有度，水濕之邪，自小便而排；以甘草，大棗補(bǔ)中焦，健脾氣，以運(yùn)脾機(jī)，庶中焦機(jī)轉(zhuǎn)，運(yùn)化自如，水濕自散；佐以豬苓、茯苓、冬瓜皮、車前子，通利水道，暢達(dá)三焦，如此，上下交通，氣機(jī)出入升降恢復(fù)，水道通暢，水邪何愁不消？故藥進(jìn)9劑，水腫消退，余證悉除。水濕已去，治當(dāng)有變，遂以金匱腎氣丸溫腎化氣，調(diào)理善后。
第四例患者，病情反復(fù)，纏綿不已，經(jīng)西醫(yī)診療病反加重，堪為疑難重疾，審其現(xiàn)癥，腰痛身困乏力，高度浮腫，結(jié)合患者病史，因久服激素，耗傷腎陰，加之水濕日久不去，滯中礙脾，致脾氣虧虛，又加重水濕；腎陰不足無力制火，水濕郁久，生熱化毒，毒邪久羈。血為之而瘀，“血不利則為水”，造成惡性循環(huán)。故治遵滋陰益氣，解毒化瘀之法，以六味地黃丸改湯滋補(bǔ)腎陰，開通下元，而山藥性澀，用之不利水濕外排，故去之；用黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，轉(zhuǎn)運(yùn)脾機(jī)。佐以白茅根、益母草、石葦、連翹、魚腥草、公英清熱利濕解毒，使毒邪自小便排出；以丹參合益母草、丹皮，活血化瘀，通絡(luò)利尿，且直入血分，清利熱毒。如此標(biāo)本并治，藥應(yīng)病機(jī)，僅服20劑，小便即暢利，水腫顯消，諸證遞減。進(jìn)而宗上方去丹參加菟絲子，增強(qiáng)益腎之功，守法守方服120余劑，水腫消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，諸證消除而告愈。
第五例患者，發(fā)病未久，對激素較為敏感，用藥后癥狀即改善，但將激素減量后，立即出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，病情隨之加重，如此反復(fù)二次，此類病人臨床較為常見，也是臨床醫(yī)生頗感棘手的問題之一，此時，中醫(yī)之治仍應(yīng)堅(jiān)持辨證論治原則，不過，據(jù)臨床現(xiàn)察，一般久服激素后，易造成陰虛火旺之證，觀是證患者手足心熱，尿黃脈數(shù)，舌紅略暗等，符合陰虛火旺之征，即依滋陰益腎，利水清熱之法，以生地、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸滋補(bǔ)腎陰，益陰降火，以治其本；佐以金櫻子、生益母草、白茅根、魚腥草、連翹清利下焦?jié)駸?，滲利水濕，少佐巴戟溫腎化氣，聯(lián)合西藥，堅(jiān)持服用60余劑，水腫消退，蛋白轉(zhuǎn)陰，但患者已出現(xiàn)明顯的激素毒性反應(yīng)，遂在服用中藥的基礎(chǔ)上，減少激素用量，待機(jī)體基本適應(yīng)，再擬轉(zhuǎn)以滋陰益腎，佐以活血及清肅余邪之法，增入丹參、紅花，加強(qiáng)活血化瘀作用，增入黃芪，補(bǔ)氣收攝，減地塞米松為0.5mg／日，后在此方的服用下，遞減激素，直至停服，中藥續(xù)用一段，治愈后療效穩(wěn)固。
《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與繼承》
