“劉醫(yī)生，有人告訴我有一種藥物可以徹底根治痛風(fēng)，我該相信嗎？”

“劉醫(yī)生，我聽說有一種藥很多人都在吃，一個療程見效，尿酸降下來后不會反彈。我該不該用？”

經(jīng)常有痛風(fēng)患者問我，相不相信有能夠“根治”痛風(fēng)的藥物？其實此時患者的心理是：降尿酸的藥物有不良反應(yīng)，長期用可能傷肝腎。那些藥物反正沒有不良反應(yīng)，就算治不好痛風(fēng)，也不會對身體有什么壞處；說不定真的能徹底“根治”呢？

類似抱著僥幸心理的人還真不少。對于像我這樣的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生而言：治愈是治療風(fēng)濕免疫性疾病的理想目標(biāo)。強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕關(guān)節(jié)病緩解都不容易，要達到“治愈”幾乎不可能；但是像痛風(fēng)這樣的病因清楚、病理清晰的晶體性關(guān)節(jié)炎，是可以實現(xiàn)“臨床治愈”的，但是做不到“根治”。

劉醫(yī)生首先告訴大家：痛風(fēng)無法被根治，但是進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的治療，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早達標(biāo)的臨床治愈。

對于醫(yī)生而言：“有時去治愈，總是去安慰”詮釋了醫(yī)療的局限性

痛風(fēng)可以緩解，但無法做到“根治”

在臨床上，我們治療急性疾病以治愈為目標(biāo)，治療慢性疾病則先以緩解為目標(biāo)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于慢性、炎癥性、晶體性和代謝性疾病，雖然達到臨床治愈的不多，但還是有；當(dāng)然，緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一個相對來說比較現(xiàn)實的治療目標(biāo)。

緩解、治愈和根治三者之間的區(qū)別較大，尤其對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎而言。三者都意味著癥狀的消失，但是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解，也許就是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作停止，也許就是通過手術(shù)取出痛風(fēng)石；而且需要定期隨訪，時時監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)以及疾病的進展。甚至我們可以說，當(dāng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的癥狀消失，也就意味著痛風(fēng)的緩解。

治愈與緩解的區(qū)別

那么痛風(fēng)能“根治”嗎？其實前面我就給出了答案，不能根治。這就要從痛風(fēng)的發(fā)病原因開始解釋了：

簡單地說，痛風(fēng)就是人體尿酸生成和排泄的平衡遭到破壞，或是體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多，或是尿酸排泄受阻，導(dǎo)致體內(nèi)尿酸濃度增加，出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)、血液和組織中，引起關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的情況。沉積在關(guān)節(jié)出現(xiàn)了癥狀，就是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；沉積在腎臟的癥狀，就是尿酸性腎結(jié)石病和痛風(fēng)性腎病。

痛風(fēng)的臨床階段與病程階段

現(xiàn)在我們知道，血尿酸長期居高不下是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵。那么再往前溯源：人體尿酸來自于人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝和食物來源中的嘌呤類化合物。食物中的嘌呤只占尿酸來源的20%，而多數(shù)是人體代謝過程中分解的尿酸。

尿酸的生成是一個復(fù)雜的過程，需要促進尿酸合成的酶和抑制尿酸合成的酶共同參與。而如果酶的活動出現(xiàn)異常，比如抑制尿酸合成酶減弱或者促進尿酸合成酶增強，就會出現(xiàn)尿酸增多的情況。而我們知道，這些酶大多屬于遺傳缺陷導(dǎo)致的。

人體尿酸的生成與排泄

遺傳因素是痛風(fēng)發(fā)病的主要因素，原發(fā)性痛風(fēng)中60%與遺傳因素有關(guān)，40%與肥胖、胰島素抵抗、高血糖、之代謝紊亂、溫度、濕度、飲食等環(huán)境因素有關(guān)。也就是說，先天遺傳缺陷導(dǎo)致酶活性障礙，嘌呤代謝紊亂，血尿酸水平升高，所以痛風(fēng)無法做到根治：做不到完全清除尿酸，也做不到更改酶的活性。

痛風(fēng)相關(guān)的遺傳基因研究

痛風(fēng)可以做到臨床治愈，治愈有標(biāo)準(zhǔn)

正常人體內(nèi)也有尿酸，在通常情況下，體內(nèi)尿酸生成量和排泄量維持一定平衡，會在體內(nèi)貯積一定的量，一般在1200mg左右。如果能夠維持生成量和排泄量的平衡，且體內(nèi)尿酸含量不超過標(biāo)準(zhǔn)值，那么就不會出現(xiàn)健康問題。

但是痛風(fēng)患者平衡被破壞，而尿酸池的容量有限，如果尿酸池中的尿酸超過1500mg，血液中的尿酸值就超過標(biāo)準(zhǔn)值的420μmol/L，也就是出現(xiàn)高尿酸血癥或者痛風(fēng)。

判斷是否痛風(fēng)的要點

那么，治療痛風(fēng)就是要達到這樣的狀態(tài)：不再有急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的痛苦，學(xué)腦算達到并維持目標(biāo)值，身體保持良好的狀態(tài)。而這樣的狀態(tài)，就是“臨床治愈”。雖然目前而言能夠做到這種情況的不多，但也不是沒有；劉醫(yī)生建議每一位痛風(fēng)患者都應(yīng)該朝著這樣的目標(biāo)而努力。

痛風(fēng)的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)就是如下五點：

• ①迅速而有效地終止急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。
• ②預(yù)防或避免急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。
• ③糾正高尿酸血癥，讓血尿酸持續(xù)達標(biāo)，普通痛風(fēng)患者血尿酸控制在360μmol/L以下，痛風(fēng)石患者、痛風(fēng)性腎病患者血尿酸控制在300μmol/L以下，但不得低于180μmol/L。
• ④預(yù)防或逆轉(zhuǎn)因尿酸、尿酸鹽結(jié)晶對關(guān)節(jié)、腎臟或其他部位沉積所導(dǎo)致的損傷。
• ⑤預(yù)防或逆轉(zhuǎn)伴發(fā)的相關(guān)疾病，如肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓等。

在痛風(fēng)的治療中，關(guān)鍵還是尿酸控制，根據(jù)血尿酸水平、既往發(fā)作次數(shù)、影像學(xué)特點、痛風(fēng)的臨床階段、患者的飲食與生活習(xí)慣、患者其他合并癥情況、肝腎功能情況等進行對癥治療，制定治療策略。

痛風(fēng)患者的治療計劃

痛風(fēng)要達到臨床治愈，需要做好這六點

為了達到痛風(fēng)的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，那么對于痛風(fēng)患者而言，一生都要注意控制好自己的尿酸值。但是不少痛風(fēng)患者在疾病認(rèn)識上存在誤區(qū)、缺乏規(guī)范降尿酸治療的知識、用藥依從性較差，導(dǎo)致能夠達到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的較少。

尤其是有些患者，剛開始降尿酸治療，尿酸值很容易就能達標(biāo)，這時候也容易掉以輕心。當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作引起的疼痛還記憶猶新時，患者怕再次發(fā)作，還尚且能夠積極配合治療；但是病情逐漸穩(wěn)定，暫時半年或者一年沒有發(fā)作后，不少患者的意識就會變得淡薄，認(rèn)為已經(jīng)治好了。這個時候如果放棄治療，那么就可能前功盡棄，尿酸值還會再次上升，病情還會復(fù)發(fā)。

理論上痛風(fēng)是一種較易診斷和容易處理的疾病。劉醫(yī)生建議，要達到“臨床治愈”，那么這六件事就要堅持做到：

痛風(fēng)的起始治療目標(biāo)

01|非藥物治療是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)，尤其是健康的飲食方式和運動方式需要伴隨痛風(fēng)患者的一生

單純的飲食及生活方式干預(yù)可以在一定程度上起到降尿酸和預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的作用，并且是其他痛風(fēng)治療策略的基礎(chǔ)。痛風(fēng)的非藥物治療主要包括：

• ①健康的飲食方式：鼓勵痛風(fēng)患者控制嘌呤飲食，每日嘌呤攝入量不高于300mg；鼓勵低嘌呤食物、限制中等嘌呤食物、避免高嘌呤食物；控制酒精總攝入量，禁止或盡量少飲用啤酒和白酒；保持足夠的飲水量，但控制含糖飲料的攝入，以白開水或淡茶水為主，讓每日尿量在2000ml以上。
• ②健康的運動方式：鼓勵進行打球、游泳、步行、慢跑、跳舞等有氧運動；運動時心率在110~120次/分及少量出汗為主，每日早晚各30分鐘，每周3~5次；避免劇烈運動、無氧運動和長時間運動；運動時做好防護措施避免關(guān)節(jié)受傷；運動時適量飲水避免身體缺水。
• ③保持理想體重：肥胖患者應(yīng)該達到理想體重指數(shù)（BMI）；減肥應(yīng)該循序漸進，每月減1~2kg；飲食上適量碳水化合物、蛋白及低脂飲食，尤其是脫脂奶和植物蛋白，限制攝入的總熱量；限制攝入的動物脂肪；一日三餐定時定量，達到八分飽即可。
• ④改善個人的依從性：加強對痛風(fēng)的認(rèn)識，加強對痛風(fēng)的積極治療，正確認(rèn)識治療痛風(fēng)的藥物適應(yīng)癥和禁忌癥，促使患者堅持長期治療；改變自己的工作環(huán)境、生活環(huán)境和飲食方式。
• ⑤避免痛風(fēng)的誘因：避免疲勞過度、進食高嘌呤食物、飲酒過量、暴飲暴食、受涼感冒、關(guān)節(jié)外上、劇烈運動、過度緊張等誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的因素；盡量避免利尿劑、部分降脂藥、部分抗生素、部分中草藥、某些免疫抑制劑等影響尿酸排泄和誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的藥物。

多喝水、管住嘴、邁開腿與減減肥是痛風(fēng)患者生活上需要做到的

02|在痛風(fēng)急性發(fā)作期給予相應(yīng)的消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，急性期過去或持續(xù)一段時間后停止這些治療

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，必須采取藥物治療，而且最好在發(fā)病之初的24小時內(nèi)開始。一般可以選擇的治療藥物包括口服秋水仙堿、非甾體消炎藥以及糖皮質(zhì)激素，或者聯(lián)合治療。

• ①根據(jù)患者情況個體化選擇藥物：具體選擇哪類藥物需要結(jié)合患者的肝腎功能、有無胃腸道疾病等合并癥情況以及患者的意愿進行個體化選擇。
• ②把握好停藥時間：多數(shù)情況下這些藥物需要連續(xù)應(yīng)用7~10天或者直到癥狀緩解方可停藥。
• ③把握好藥物劑量：低劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥對于痛風(fēng)患者而言耐受性良好；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素也可以保持良好的耐受性。
• ④急性發(fā)作期不降尿酸：不建議急性痛風(fēng)發(fā)作期開始降尿酸治療，但是如果在降尿酸治療過程中出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，不需要暫停降尿酸藥物。

痛風(fēng)急性發(fā)作期的用藥選擇

03|對于符合適應(yīng)癥的患者在適當(dāng)?shù)臅r機開始降尿酸治療，以達到和維持治療目標(biāo)調(diào)整藥物劑量和治療方式

合理的降尿酸治療是痛風(fēng)達到臨床治愈中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，要做到合理的降尿酸藥物治療，那么就要根據(jù)是否反復(fù)發(fā)作急性痛風(fēng)、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積、腎結(jié)石等不同的情況，進行不同的降尿酸治療。

持久降尿酸水平，改善臨床癥狀，可以溶解痛風(fēng)石

• ①降尿酸藥物的選擇：目前常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成的藥物、促進尿酸排泄的藥物，建議結(jié)合患者尿酸排泄情況、有無尿路結(jié)石以及肝腎功能情況選擇藥物；尿酸生成過多或合并尿路結(jié)石患者首選別嘌醇或非布司他；尿酸排泄減少型可以選擇苯溴馬隆，一般搭配堿化尿液的藥物治療；必要時兩類藥物可以聯(lián)合應(yīng)用。

不同降尿酸藥物的作用機制

• ②降尿酸藥物從小劑量開始：無論哪種降尿酸藥物均建議從小劑量開始，逐漸加量，可以加至指南推薦的最大劑量；根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量，同時需要嚴(yán)密監(jiān)測其不良反應(yīng)或副作用；合并腎功能不全或痛風(fēng)性腎病的患者，應(yīng)該根據(jù)腎功能情況合理選擇藥物。
• ③其他方式治療：臨床實踐證明，應(yīng)用紫外線、紅外線、低能量氦氖激光照射、超短波、磁療、局部蠟療等可以促進尿酸鹽的溶解和吸收；采用免疫吸附治療可以過濾和清除血液中的尿酸鹽結(jié)晶從而減少尿酸池的容量。
• ④長期維持達標(biāo)治療：降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作、預(yù)防痛風(fēng)石的產(chǎn)生、促進痛風(fēng)石的溶解以及預(yù)防慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，維持達標(biāo)是調(diào)整降尿酸藥物的劑量和種類的根本目的。

常用降尿酸藥物的不良反應(yīng)與起始劑量

04|在降尿酸治療的過程中，同時加用其他藥物兼顧預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的治療

開始應(yīng)用降尿酸藥物治療后的最初6~12個月，是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的好發(fā)階段，一般叫“溶晶痛”或“二次痛風(fēng)”，也被稱為動員性復(fù)發(fā)。通常這期間需要采用預(yù)防用藥，有利于幫助患者實現(xiàn)血尿酸水平達標(biāo)。

• ①預(yù)防用藥的選擇：可以選擇小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥物預(yù)防溶晶痛的發(fā)作。
• ②預(yù)防用藥的時間：預(yù)防用藥應(yīng)該在降尿酸藥物應(yīng)用之前的2周或者降尿酸治療的同時開始應(yīng)用，并持續(xù)用藥1~6個月，直至血尿酸水平達標(biāo)且無急性痛風(fēng)發(fā)作。
• ③預(yù)防用藥的預(yù)后：減少急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，提高患者的依從性和尿酸達標(biāo)率。

降尿酸治療過程中的預(yù)防用藥

05|對于關(guān)節(jié)處存在的尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石治療，有必要采用藥物治療以外的其他治療方式去除結(jié)晶

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過積極有效的治療，痛風(fēng)石可能縮小或溶解，關(guān)節(jié)功能可以改善，腎功能障礙也可以得到改善。但是部分病例存在治療不及時、不系統(tǒng)，病史較長，導(dǎo)致痛風(fēng)結(jié)晶沉積在身體各個器官、組織引起器質(zhì)性改變和功能損害，甚至各種并發(fā)癥出現(xiàn)，這時候就必須采取外科手術(shù)進行治療，防止尿酸鹽結(jié)晶沉積進一步侵蝕破壞，改善器官功能和生活質(zhì)量。

雙手多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石

• ①外科治療原則：以正規(guī)的內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，單純的外科手術(shù)不能根治痛風(fēng)，只能改善局部情況；痛風(fēng)石經(jīng)久不愈并出現(xiàn)器官受累、臨床癥狀進行性加重的患者應(yīng)該早期手術(shù)改善器官及組織功能；對于痛風(fēng)病變晚期需要保留患肢及器官功能的患者，應(yīng)注意改善患者生活質(zhì)量
• ②外科治療的適應(yīng)癥：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性期減輕疼痛；恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能，提高生活質(zhì)量；痛風(fēng)合并感染或出現(xiàn)痛風(fēng)石破潰，切開引流控制感染；導(dǎo)致痛風(fēng)石對神經(jīng)、血管、肌腱壓迫時；控制代謝減少身體尿酸的總量；骨軟組織破壞程度及嚴(yán)重度無法痛風(fēng)非手術(shù)治療控制時。
• ③外科治療的目標(biāo)：外科治療對于保留肢體活動功能、減少機體中的尿酸總負(fù)荷、控制病情很有必要；但是手術(shù)治療是局部干預(yù)措施，降尿酸治療和術(shù)后功能恢復(fù)也必不可少。
• ④外科治療的方法：傳統(tǒng)手術(shù)切開受累關(guān)節(jié)，清理沉積于關(guān)節(jié)囊、周圍軟組織、肌腱、韌帶和軟骨上的痛風(fēng)結(jié)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和針刀鏡手術(shù)清理和大量生理鹽水沖洗，去除致炎物尿酸鹽結(jié)晶，同時去除渾濁關(guān)節(jié)液中的大量白細(xì)胞和炎癥介質(zhì)。

針刀鏡下痛風(fēng)石取石

06|積極治療心血管疾病、高血壓、糖尿病等高尿酸血癥及痛風(fēng)的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病

2007-2008年美國國家健康和營養(yǎng)檢查數(shù)據(jù)表明：痛風(fēng)患者中74%患有高血壓，71%患有2期以上的慢性腎病，53%的人肥胖，26%患有糖尿病，14%有心肌梗死病史，10%有中風(fēng)史。痛風(fēng)的合并癥也成為了影響痛風(fēng)預(yù)后的重要原因，因此痛風(fēng)和高尿酸血癥的合并癥治療應(yīng)該互相兼顧、不能顧此失彼。

• ①痛風(fēng)合并高血壓的治療：首先進行生活習(xí)慣改變，飲食習(xí)慣以低鹽、低脂肪飲食為主；藥物治療優(yōu)先考慮血壓管理，血壓的控制有利于尿酸水平的下降；優(yōu)先使用對尿酸代謝沒有影響的降壓藥物；降尿酸藥物的選擇根據(jù)腎功能不全的程度、肝功能是否損壞來決定選擇藥物種類和使用劑量。
• ②痛風(fēng)合并高脂血癥的治療：對此合并癥的患者應(yīng)該雙管齊下，尤其針對致動脈硬化疾病的脂質(zhì)異常予以治療；優(yōu)先選擇兼具降脂和降尿酸功能的藥物；但是不主張兩類調(diào)脂藥物合用，因為可能會出現(xiàn)肝損害、橫紋肌溶解癥等藥物毒性反應(yīng)。
• ③痛風(fēng)合并糖尿病的治療：一般不建議選擇可以促進尿酸合成和抑制尿酸排泄的胰島素；磺脲類藥物和苯溴馬隆等藥物有交叉作用，也不作為首選；可以選擇同時具備有降尿酸和降血糖作用的藥物。
• ④痛風(fēng)合并肥胖癥的治療：在非藥物治療的基礎(chǔ)上，部分減肥藥物可以明顯減輕體重，還可以降低血尿酸水平，改善糖耐量及血脂紊亂，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

高尿酸血癥的五階梯管理

痛風(fēng)如能及早診斷和遵循醫(yī)囑，大多數(shù)患者可以如正常人一樣飲食起居、工作生活；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過治療，痛風(fēng)石可能縮小或溶解，關(guān)節(jié)功能可以改善，腎功能障礙也可以改善。但是，要達到臨床治愈，還是要看治療措施是否得當(dāng)，尤其是急性期控制是否迅速，間歇期是否堅持治療等。

血尿酸<300umol/L患者痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%