譯者：劉 睿（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
校對：王慰敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑避孕法，又稱作長效可逆避孕法（LARC），是目前最有效的可逆性避孕措施。同其他可逆避孕方法相比而言，長效可逆避孕方法的主要優(yōu)點(diǎn)在于其具有高效、長效、可逆、安全、使用簡便的優(yōu)點(diǎn)，效果不依賴于使用者的依從性，終止使用后可較快恢復(fù)生育能力。本專家委員會建議的制定旨在為適合長效可逆避孕方法的人群提供信息及基于長效可逆避孕方法的使用及管理的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦建議。
推薦建議摘要：
以下推薦建議是基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)(等級：A級)
推薦早孕期吸宮術(shù)后盡早植入宮內(nèi)節(jié)育器作為常規(guī)安全有效的避孕措施。
推薦早孕人流術(shù)或中孕引產(chǎn)或自然流產(chǎn)當(dāng)天使用皮下埋植劑作為常規(guī)安全有效的避孕措施。
不推薦在植入宮內(nèi)節(jié)育器之前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。
以下推薦建議基于受限的或不一致的科學(xué)證據(jù)（等級：B級）
推薦未生育已婚女性和青少年女性使用宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑作為常規(guī)安全有效的避孕措施。
排除妊娠后，推薦在月經(jīng)周期的任何時候均可使用宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植劑。
推薦早孕期確定藥流完全后盡早植入宮內(nèi)節(jié)育器作為常規(guī)安全有效的避孕措施。
推薦產(chǎn)后盡早植入宮內(nèi)節(jié)育器（經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)胎盤娩出后10分鐘）作為常規(guī)安全有效的避孕措施。
推薦新生兒出生滿1天后產(chǎn)婦出院前使用皮下埋植劑作為常規(guī)安全有效的避孕措施，不受哺乳狀態(tài)的影響。
推薦在植入宮內(nèi)節(jié)育器前對未篩查過性傳播疾病或存在發(fā)生性傳播疾病高危因素的女性進(jìn)行疾控中心推薦的性病病原體檢測后植入宮內(nèi)節(jié)育器，可以在檢測結(jié)果出來之前植入宮內(nèi)節(jié)育器。對于性傳播疾病病原體檢測結(jié)果陽性者，可以在帶環(huán)狀態(tài)下治療。
對既往發(fā)生過異位妊娠的女性，仍推薦采用宮內(nèi)節(jié)育器作為避孕措施。
以下推薦建議給予專家共識和建議（等級：C級）
推薦將長效可逆避孕措施作為大多數(shù)女性常規(guī)安全有效的避孕措施，因?yàn)楹苌儆信詫﹂L效可逆避孕措施存在禁忌證。
推薦在排除禁忌證后，將銅制宮內(nèi)節(jié)育器作為要求緊急避孕女性的常規(guī)避孕措施。
推薦在使用長效可逆避孕措施的患者告知溝通過程中告知其植入皮下埋植劑或?qū)m內(nèi)節(jié)育器后出血量的變化和其無害性，以提高女性對長效可逆避孕措施的滿意度和可持續(xù)使用率。
植入宮內(nèi)節(jié)育器后，子宮內(nèi)膜活檢、陰道鏡檢查、宮頸錐切或活檢等操作檢查均不受影響。
宮頸病細(xì)胞學(xué)檢查時意外發(fā)現(xiàn)的放線菌陽性，若患者無明顯癥狀則不做特殊處理，且不建議將宮內(nèi)節(jié)育器取出。
推薦在妊娠女性的宮頸口可見節(jié)育器尾絲或可輕易取出時方可將宮內(nèi)節(jié)育器取出。
對于已絕經(jīng)的女性，尚缺乏證據(jù)支持在產(chǎn)品保質(zhì)期前何時取出宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植劑。
長效可逆避孕措施
銅制宮內(nèi)節(jié)育器
含銅T380A宮內(nèi)節(jié)育器是一種“T”字形狀的由聚乙烯包裹主干和臂的銅制節(jié)育器。研究表明銅制宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)揮避孕效果的主要機(jī)理是帶銅宮內(nèi)節(jié)育環(huán)中的銅離子使子宮內(nèi)膜的無菌性炎癥反應(yīng)加重,并干擾著床必須的酶系統(tǒng)活性,不利于受精卵的著床及囊胚發(fā)育。目前研究證據(jù)表明，銅制宮內(nèi)節(jié)育器并不會影響懷孕，也不是一種墮胎工具。美國FDA已批準(zhǔn)銅制宮內(nèi)節(jié)育器在市場上使用10余年，使用效果一直很好。據(jù)報道，銅環(huán)在美國每年的避孕失敗率不到8/1000，10年的總失敗率也只是1.9/100而已。有關(guān)報道的銅環(huán)最常見的不良反應(yīng)為陰道出血和疼痛。
左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)
目前在美國有好幾種左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)投放至市場中使用。所有的左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)均以T型塑料支架，縱臂內(nèi)含有一定量的左炔諾孕酮，每天可穩(wěn)定釋放微量左炔諾孕酮。兩種左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)含有總量約為52mg的左炔諾孕酮激素：LNG-20宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂)和LNG-18.6宮內(nèi)節(jié)育器（禮樂他），兩種宮內(nèi)釋放系統(tǒng)每天平均釋放的左炔諾孕激素含量分別為20微克和18.6微克。LNG-19.5宮內(nèi)節(jié)育器(凱妮拉)含有總量約為52mg的左炔諾孕酮激素，每天穩(wěn)定釋放17.5微克孕激素；LNG-13.5宮內(nèi)節(jié)育器（斯凱拉）含有孕激素總量13.5mg，每天釋放14微克左炔諾孕酮激素。
所有左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)的作用機(jī)理基本上都是通過曼月樂通過長期小劑量向?qū)m腔向釋放左炔諾孕激素，一方面可以誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜腺體發(fā)生萎縮，間質(zhì)蛻膜化，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，降低了子宮內(nèi)膜的活性，另一方面抑制子宮內(nèi)膜雌激素受體，降低了子宮內(nèi)膜對雌激素的敏感性，抑制子宮內(nèi)膜增殖，同時也改變子宮內(nèi)膜生化環(huán)境，使子宮頸黏稠度增加，不利于受精卵著床，從而達(dá)到避孕作用?，F(xiàn)有的研究證據(jù)支持左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)不會影響已經(jīng)建立的妊娠，所以也不是墮胎藥。FDA批準(zhǔn)的LNG-20宮內(nèi)節(jié)育器和LNG-18.6宮內(nèi)節(jié)育器的每次使用有效期分別為5年和4年，LNG-19.5和LNG-13.5的有效期分別為5年和3年。
盡管每天僅釋放很少量的孕激素，部分使用左炔諾宮內(nèi)釋放系統(tǒng)的女性仍可能出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳房脹痛、情緒改變和卵巢囊腫形成等激素相關(guān)作用。也有報道稱和銅制節(jié)育器比較，使用左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)后會增加女性體重。并無研究發(fā)現(xiàn)使用左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)會導(dǎo)致骨密度降低和發(fā)生骨折的風(fēng)險增加。
避孕植入劑
避孕植入劑以高分子化合物作為釋放載體，將避孕藥依托孕烯放入其中，在育齡婦女胳膊上劃2厘米長度的小口，將其埋入皮膚下，使藥物緩慢釋放，在血液中維持低量而又能避孕的濃度，從而達(dá)到避孕的目的。將避孕藥裝于醫(yī)用的硅橡膠制成的小管內(nèi)，藥物通過其包裝的外膜向體內(nèi)擴(kuò)散，達(dá)到避孕效果?？梢钥朔?jīng)口服或注射避孕藥，血中藥物濃度波動較大的缺點(diǎn)，長期緩慢地釋放激素，使血液中孕激素的水平維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)。每根依托孕烯避孕棒中含有依托孕烯約68mg，持續(xù)作用超過3年。植入劑避孕法是目前最有效的可逆避孕方法，使用后妊娠率不足0.05%。目前應(yīng)用的皮下埋植劑最常見的不良反應(yīng)是月經(jīng)改變，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不規(guī)則出血、經(jīng)期延長或出血過頻，這也是提前終止使用的主要原因。其他比較少見的不良反應(yīng)，如頭痛、體質(zhì)量增加、情緒改變、痤瘡、色斑色素沉著、類早孕反應(yīng)、乳房脹痛等也有報道。
避孕植入劑在植入和取出時發(fā)生的并發(fā)癥并不常見。植入時常見的并發(fā)癥包括疼痛、輕微出血、局部血腫形成、植入過深或位置不當(dāng)、未意識到的植入失敗。取出植入劑時最常見的并發(fā)癥為植入劑折斷、由于植入過深而未能探及所致的取出困難。對于植入位置過深而導(dǎo)致的植入劑取出困難可在超聲、X線、CT、MRI等影像學(xué)輔助檢查的作用下取出。在取出植入劑后大多數(shù)女性可以很快受孕。所有進(jìn)行避孕植入劑植入和取出的醫(yī)生均應(yīng)經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)方可操作。
臨床決策和推薦建議
宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植裝置是否適用于青少年和已婚未育女性？
最新專家委員會建議推薦未生育已婚女性和青少年女性使用宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植劑作為常規(guī)安全有效的避孕措施。在CHOICE避孕項目研究中，年齡介于14-20歲之間的1054名青少年中有62%使用了長效可逆避孕法，且滿意度和可持續(xù)使用率較高。在已婚未生育女性中，長效可逆避孕法的使用率從2009年的2.1%增加到2012年的5.9%。
宮內(nèi)節(jié)育器植入后常見的并發(fā)癥包括盆腔炎性疾病、疼痛、放置困難等。累積性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，宮內(nèi)節(jié)育器植入后子宮穿孔、異位妊娠、盆腔炎性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率在所有人群中都是一樣的，對于青少年和未育女性也是。
宮內(nèi)節(jié)育器植入后發(fā)生感染的風(fēng)險是比較低的。尚未見研究有報道在未育女性體內(nèi)植入節(jié)育器后會增加盆腔炎性疾病的發(fā)生風(fēng)險，也沒有證據(jù)表明使用宮內(nèi)節(jié)育器會增加繼發(fā)不孕的風(fēng)險。2001年一項包含1895名原發(fā)性輸卵管不孕癥女性的病例對照研究表明，導(dǎo)致未育女性發(fā)生輸卵管性不孕的主要原因是由于其體內(nèi)存在衣原體感染，提示既往不潔性生活史導(dǎo)致的性傳播疾病導(dǎo)致繼發(fā)不孕癥的發(fā)生。
宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑的植入時機(jī)？
只要排除妊娠后，可以在月經(jīng)周期的任何時候植入宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植劑。
流產(chǎn)后避孕裝置植入
在引（流）產(chǎn)或自然流產(chǎn)后即刻植入長效可逆避孕裝置是安全有效的。流產(chǎn)后女性發(fā)生重復(fù)非意愿妊娠的風(fēng)險是很高的，最早在流產(chǎn)后10天就會恢復(fù)排卵。對于有避孕意愿的女性在流（引）產(chǎn)后即刻植入避孕裝置可降低重復(fù)非意愿妊娠的風(fēng)險。研究結(jié)果也表明，流產(chǎn)后即刻選擇植入避孕裝置的女性發(fā)生再次非意愿妊娠的概率顯著低于間隔一定時間后植入者。
對于孕早期通過吸宮術(shù)終止意外妊娠的女性應(yīng)盡早植入宮內(nèi)節(jié)育器作為常規(guī)安全有效的避孕措施。對于早孕期確定藥流干凈后的女性也應(yīng)將盡早植入宮內(nèi)節(jié)育器作為常規(guī)安全有效的避孕措施。對于流產(chǎn)后合并感染者，禁止在流產(chǎn)后當(dāng)時植入宮內(nèi)節(jié)育器。
產(chǎn)后避孕裝置植入
美國婦產(chǎn)科專家委員會推薦產(chǎn)后即刻植入長效可逆避孕措施（如在出院之前）作為最好的產(chǎn)后可逆避孕選擇，以起到預(yù)防短時間內(nèi)再次發(fā)生非意愿妊娠的風(fēng)險。有很多女性認(rèn)為在產(chǎn)后哺乳期內(nèi)不會發(fā)生非意愿妊娠，便放松了對避孕的警惕性。但由于部分女性在產(chǎn)后短期內(nèi)即可恢復(fù)排卵，故其發(fā)生再次妊娠的機(jī)會還是有的。婦產(chǎn)科醫(yī)生及其他醫(yī)療健康決策者應(yīng)該向患者宣教產(chǎn)后短期內(nèi)排卵恢復(fù)的可能性及再次發(fā)生妊娠的風(fēng)險以及產(chǎn)后即刻長效可逆避孕法的安全性及有效性。據(jù)報道稱，有40%~57%的女性在產(chǎn)后6周內(nèi)進(jìn)行了無保護(hù)的性行為，且認(rèn)為不會發(fā)生妊娠。
婦產(chǎn)科專家委員會推薦將產(chǎn)后盡早植入宮內(nèi)節(jié)育器（經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)胎盤娩出后10分鐘）作為產(chǎn)后常規(guī)安全有效的避孕措施。產(chǎn)后即刻宮內(nèi)節(jié)育裝置植入的禁忌證包括：宮腔內(nèi)感染（如圍產(chǎn)期絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、圍產(chǎn)期膿毒血癥）或診斷不明確的原發(fā)性產(chǎn)后出血。
對母乳喂養(yǎng)的影響
銅制宮內(nèi)節(jié)育器的好處在于它不含激素成分，可以理論上避免激素作用對母乳喂養(yǎng)的影響。關(guān)于含激素類避孕植入裝置最令人擔(dān)憂的地方在于其釋放的激素是否對母乳造成影響從而危害到新生兒。然而，系統(tǒng)評價的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)只含有孕激素的避孕植入裝置并不會影響到母乳喂養(yǎng)，在后續(xù)的觀察隨訪中也未發(fā)現(xiàn)因?yàn)榕泽w內(nèi)植入含有孕激素的避孕裝置而對新生兒的生長發(fā)育造成影響。在一項單中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)中同時對比了產(chǎn)后6-8周哺乳期內(nèi)使用銅制宮內(nèi)節(jié)育器組（n=157人）和左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)組（n=163人）對母乳喂養(yǎng)的影響，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)兩組嬰兒生長發(fā)育之間存在差異。一項小型隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了接受產(chǎn)后立即植入避孕裝置組和未使用避孕裝置組產(chǎn)后6周內(nèi)乳汁量、新生體重的不同，結(jié)果未見兩組存在明顯差異。
緊急避孕時放置宮內(nèi)節(jié)育器的合適時機(jī)？
在發(fā)生為保護(hù)性行為的5天內(nèi)植入銅制宮內(nèi)節(jié)育器是目前最有效的緊急避孕措施。在排除禁忌證后，應(yīng)將銅制宮內(nèi)節(jié)育器作為要求緊急避孕女性的常規(guī)避孕措施。同體質(zhì)指數(shù)正常的女性相比，肥胖女性使用口服緊急孕激素避孕藥或醋酸烏利司他的失敗率顯著增加。而銅制宮內(nèi)節(jié)育器的緊急避孕效果不受體質(zhì)指數(shù)的影響。對于擬行緊急避孕措施的女性常規(guī)推薦使用銅制宮內(nèi)節(jié)育器，特別是針對肥胖女性更是如此。在一項納入1963名使用銅制宮內(nèi)節(jié)育器進(jìn)行緊急避孕的女性，其妊娠率僅為0.23%，這其中也包括0.23 %未育女性。使用銅制宮內(nèi)節(jié)育器作為緊急避孕措施的女性的額外受益在于其可以保持長期避孕效果。
宮內(nèi)節(jié)育裝置和皮下埋植劑的避孕效果可以持續(xù)多少年？
研究數(shù)據(jù)表明無論是銅制宮內(nèi)節(jié)育器還是LNG-20宮內(nèi)節(jié)育器或，其實(shí)際避孕持續(xù)時間已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了FDA批準(zhǔn)使用的有效時限。
銅制宮內(nèi)節(jié)育器
三項研究報道了經(jīng)產(chǎn)婦中使用銅制宮內(nèi)節(jié)育器者其平均未孕時間達(dá)到12年以上。然而，很少有植入銅環(huán)的女性被隨訪至12年以上。
左炔諾孕酮-20宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂）
現(xiàn)有數(shù)據(jù)僅支持LNG-20的實(shí)際避孕年限超過了官方所批準(zhǔn)的有效期限，有關(guān)LNG-18.6的實(shí)際避孕年限正在觀察隨訪中，目前尚未見到有關(guān)LNG-19.5和LNG-13.5宮內(nèi)釋放系統(tǒng)實(shí)際避孕年限的報道。
在CHOICE避孕項目的研究中發(fā)現(xiàn)，使用LNG-20避孕的女性在超過FDA批準(zhǔn)的有效期1年后（也就是植入LNG-20第6年時），496名女性中僅有2名女性妊娠，失敗率僅為0.25/100，第7年失敗率也僅為0.43%。另一項多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LNG-20的實(shí)際有效避孕時間至少為7年，7年內(nèi)發(fā)生妊娠的概率僅為0.5%，該試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)植入曼月樂后2年內(nèi)的妊娠率為0。
FDA批準(zhǔn)的LNG-18.6宮內(nèi)節(jié)育器有效期為4年，但目前的數(shù)據(jù)表明其實(shí)際有效率至少為5年。在經(jīng)過III期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證后其有效避孕年限很可能被更改為7年。
皮下埋植避孕劑
FDA批準(zhǔn)的依托孕烯埋植劑的有效期至少為4年。據(jù)一項大型研究的結(jié)果報道，在204名使用依托孕烯埋植劑的女性5年的妊娠率為0。另一項針對102名使用依托孕烯埋植劑作為避孕措施女性的研究發(fā)現(xiàn)其5年的妊娠率為0。以上結(jié)論可能不能推廣至肥胖女性，因?yàn)樵诘谝豁椦芯恐袃H有6%的研究對象為肥胖女性，第二項研究中肥胖女性的比例為50%。
在植入宮內(nèi)節(jié)育器前需要常規(guī)篩查性傳播疾病嗎？
美國疾控中心推薦在植入宮內(nèi)節(jié)育器前，對未篩查過性傳播疾病或存在發(fā)生性傳播疾病高危因素的女性進(jìn)行疾控中心推薦的性病病原體檢測后植入宮內(nèi)節(jié)育器，可以在檢測結(jié)果出來之前植入宮內(nèi)節(jié)育器。對于性傳播疾病病原體檢測結(jié)果陽性者，可以在帶環(huán)狀態(tài)下治療。對于存在感染性傳播疾病的低危無癥狀人群，若其既往進(jìn)行過性傳播疾病的篩查，在此次放置宮內(nèi)節(jié)育器前不需要再進(jìn)行病原體檢測。在一項包含57728名女性的隊列研究中，既往篩查檢測過性傳播疾病病原體和放環(huán)當(dāng)日檢測病原體的女性中，其發(fā)生盆腔炎性疾病的風(fēng)險無明顯差異。
采用長效可逆避孕法的女性中避孕套的使用率降低，建議存在性傳播疾病高危因素的女性使用避孕套，以減少感染性傳播疾病。宮內(nèi)節(jié)育器放置的禁忌證為已知存在的化膿性宮頸炎、衣原體感染或淋病。對宮頸感染的患者，臨床醫(yī)生建議，應(yīng)延遲放置宮內(nèi)節(jié)育器直到治療完成、臨床癥狀消失、宮頸檢查結(jié)果正常、雙合診檢查無腫塊及觸痛。衣原體感染和淋病患者，因其再次感染率極高，建議每 3 個月應(yīng)復(fù)查一次。
放置宮內(nèi)節(jié)育器前預(yù)防性使用抗生素能否降低繼發(fā)盆腔感染性疾病的風(fēng)險？
不推薦在放置宮內(nèi)節(jié)育器之前常規(guī)使用抗生素。一項隨機(jī)對照試驗(yàn)薈萃分析的研究結(jié)果表明，放置宮內(nèi)節(jié)育器前預(yù)防性使用抗生素既不會降低感染盆腔炎性疾病的風(fēng)險，也不會降低取環(huán)后最初3個月內(nèi)發(fā)生盆腔感染的風(fēng)險。宮內(nèi)節(jié)育器相關(guān)感染與其植入時的宮腔感染有關(guān)，而與宮內(nèi)節(jié)育器本身無關(guān)。盡管放置宮內(nèi)節(jié)育器后，發(fā)生盆腔炎性疾病總的相對風(fēng)險值增加，但發(fā)展為盆腔炎性疾病的絕對風(fēng)險值卻不到0.5%。
宮內(nèi)節(jié)育器和避孕植入劑對月經(jīng)周期的影響是什么？
每一類長效可逆避孕措施對月經(jīng)出血的影響不盡相同。為保證長效不可逆避孕措施的患者滿意度和可持續(xù)性使用率，患者應(yīng)咨詢月經(jīng)出血可能的改變方式并確保不會造成傷害。新發(fā)的異常子宮出血評估方法、鑒別診斷應(yīng)與未采用長效不可逆避孕措施者的異常子宮出血相似。因長效可逆避孕措施會影響月經(jīng)出血，一些女性可能在使用長效不可逆措施全程中有不規(guī)律的、無法預(yù)測的出血。
可以在哪些婦科手術(shù)或操作過程中放置宮內(nèi)節(jié)育器？
子宮內(nèi)膜活檢、陰道鏡檢查、宮頸電灼或錐切及宮頸內(nèi)膜取樣等手術(shù)操作過程中均可放置宮內(nèi)節(jié)育器。同其他患圍絕經(jīng)期異常子宮出血的婦女一樣，放置宮內(nèi)節(jié)育器的女性出現(xiàn)異常子宮出血時應(yīng)評估其他病因。可以用小號刮匙刮取子宮內(nèi)膜組織送病理檢查明確診斷，若單次刮去樣本太少，可重復(fù)多刮幾次以保證病理診斷的準(zhǔn)確性。
宮頸細(xì)胞學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器植入者放線菌陽性但無癥狀時應(yīng)如何治療？
宮頸病細(xì)胞學(xué)檢查時意外發(fā)現(xiàn)的放線菌陽性，若患者無明顯癥狀則不做特殊處理，且不建議將宮內(nèi)節(jié)育器取出。對于有癥狀的盆腔放線菌病患者，推薦口服抗生素或取出宮內(nèi)節(jié)育器，但對于僅有宮頸細(xì)胞學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)的放線菌陽性者，取出宮內(nèi)節(jié)育器無實(shí)際意義。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盆腔放線菌感染者繼發(fā)盆腔膿腫的概率不足0.001%。
妊娠女性取出宮內(nèi)節(jié)育器是否會影響其妊娠結(jié)局？
帶環(huán)妊娠并不常見。但是，當(dāng)真正發(fā)生帶環(huán)妊娠這一情況時，具體的處理方法主要取決于孕婦是否有繼續(xù)妊娠的意愿、孕周大小、節(jié)育器的位置以及節(jié)育器的尾絲是否可見。應(yīng)首先確定妊娠的位置，因帶環(huán)妊娠發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險很很高。對宮內(nèi)妊娠孕婦來講，取出和保留宮內(nèi)節(jié)育器都存在一定的風(fēng)險，帶環(huán)妊娠發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險更大。建議對宮內(nèi)節(jié)育器尾絲可見且可安全取出的妊娠女性，應(yīng)取出宮內(nèi)節(jié)育器。選擇終止妊娠的女性，應(yīng)在人工流產(chǎn)手術(shù)時或藥物流產(chǎn)前取出宮內(nèi)節(jié)育器。
對于堅持繼續(xù)帶環(huán)妊娠的女性，應(yīng)告知其繼續(xù)妊娠可能增加自然流產(chǎn)、流產(chǎn)感染、絨毛膜羊膜炎和早產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。取出宮內(nèi)節(jié)育器雖可降低這些并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，并不能完全避免。以色列一項對孕周大于22周以后帶環(huán)妊娠女性的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，同未帶環(huán)女性相比，帶壞女性發(fā)生胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)終止妊娠、低出生體重兒、絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。帶環(huán)妊娠女性取環(huán)后繼續(xù)妊娠的不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險介于二者之間。
有關(guān)妊娠合并宮內(nèi)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)時最令人關(guān)注的問題是節(jié)育器中所含的激素暴露是否會對胎兒造成影響。目前尚缺乏權(quán)威證據(jù)表明微小量孕激素是否對宮內(nèi)胎兒造成不良效應(yīng)。一項對于40例帶曼月樂妊娠的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有一半以上孕婦最終發(fā)展為異位妊娠；在10例繼續(xù)妊娠的女性中，有8例最終發(fā)生妊娠丟失，2例最終健康分娩。
宮內(nèi)節(jié)育器和皮下埋植避孕劑是否會引起異位妊娠？
宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植避孕劑并不增加發(fā)生異位妊娠的絕對風(fēng)險，因此對于既往有異位妊娠病史的女性也可推薦使用宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植劑。一項納入16項病例-對照研究的薈萃分析結(jié)論表示宮內(nèi)節(jié)育器因?yàn)槠涓咝У谋茉蟹绞?，所以并不會增加異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險。
絕經(jīng)婦女何時取出宮內(nèi)節(jié)育器或避孕植入劑？
對于已絕經(jīng)的女性，尚缺乏證據(jù)支持在產(chǎn)品保質(zhì)期前何時取出宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植劑。使用銅環(huán)的女性在停經(jīng)后可等待1年以確定絕經(jīng)狀態(tài)。由于左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)和植入避孕劑可引起繼發(fā)性閉經(jīng)，因此采用這兩種避孕措施的女性可維持避孕至 50～55 歲，基本達(dá)到北美大多數(shù)女性的絕經(jīng)年齡。
目前尚無臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)將宮內(nèi)節(jié)育器繼續(xù)留在無癥狀絕經(jīng)女性體內(nèi)會造成不良風(fēng)險。通常情況下絕經(jīng)女性對宮內(nèi)節(jié)育器的耐受度良好。有研究發(fā)現(xiàn)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)對無避孕禁忌證的女性有額外益處，諸如激素補(bǔ)充治療中的孕激素替代作用。
原文出處：Committee on Practice Bulletins-Gynecology.Practice bulletin No.186:Long-Acting Reversible Contraception:Implants and Intrauterine Devices. Obstet Gynecol. 2017Nov;130(5):e251-e264.
