人們對(duì)于尿酸的重視程度往往沒(méi)有血壓、血脂和血糖那么強(qiáng)烈，雖然高尿酸被稱(chēng)為“第四高”，但是比不上高血壓、高血脂和高血糖這“三高”帶給人們的影響力。但尿酸升高了，確實(shí)會(huì)對(duì)人體造成影響，而且與其他代謝性疾病緊密相連，尿酸升高比較典型的就是可能造成的痛風(fēng)。

而對(duì)大部分人來(lái)說(shuō)，尿酸升高后的相關(guān)癥狀與危害并不十分了解，或者說(shuō)醫(yī)生所談及的尿酸升高后的相關(guān)影響往往被當(dāng)做危言聳聽(tīng)。主要分歧還在于人們對(duì)高尿酸的重視程度，就是醫(yī)學(xué)普及、疾病常識(shí)與疾病診療等各方面的問(wèn)題。

我是成都西部痛風(fēng)風(fēng)濕醫(yī)院痛風(fēng)科醫(yī)生劉良運(yùn)，今天我就來(lái)回答尿酸升高了，手腳有什么癥狀的問(wèn)題。我們按照無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期、痛風(fēng)間歇期、痛風(fēng)慢性期來(lái)分別闡述。

無(wú)癥狀高尿酸血癥期，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)受損

一般認(rèn)為，無(wú)癥狀高尿酸血癥期是痛風(fēng)的前期，該期患者除血尿酸水平升高外，一般沒(méi)有任何癥狀和體征。

無(wú)癥狀高尿酸血癥期是指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L；女性絕經(jīng)前＞360μmol/L、絕經(jīng)后＞420μmol/L。一般而言，高尿酸血癥是痛風(fēng)重要的生化基礎(chǔ)，也是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

• 手足癥狀：處于無(wú)癥狀高尿酸血癥期的患者沒(méi)有典型的癥狀。
• 影像學(xué)表現(xiàn)：盡管此時(shí)患者并未表現(xiàn)出關(guān)節(jié)炎的癥狀，但是其關(guān)節(jié)、肌肉由于尿酸鹽長(zhǎng)時(shí)間沉積，部分已出現(xiàn)不同程度的病變。通過(guò)X線、肌骨超聲等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨存在“雙軌征”關(guān)節(jié)積液、骨侵蝕等。

無(wú)癥狀高尿酸血癥是否需要長(zhǎng)期降尿酸治療，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題目前來(lái)說(shuō)風(fēng)濕免疫界見(jiàn)解不一。

考慮到長(zhǎng)期持續(xù)高尿酸血癥對(duì)機(jī)體各器官、組織的損傷，通常是對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥根據(jù)血尿酸升高的程度及是否合并心血管危險(xiǎn)因素給予分層管理：

• 一經(jīng)確診高尿酸血癥，不管有無(wú)痛風(fēng)發(fā)作都要給予生活方式干預(yù)治療；
• 無(wú)痛風(fēng)發(fā)作、無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病，血尿酸≥540μmol/L，采用生活指導(dǎo)聯(lián)合藥物治療；
• 無(wú)痛風(fēng)發(fā)作、無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病，420μmol/L＜血尿酸≤540μmol/L，采用生活指導(dǎo)3~6個(gè)月，如果血尿酸依然＞420μmol/L，就需要降尿酸藥物治療；
• 無(wú)痛風(fēng)發(fā)作、但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病，血尿酸≥480μmol/L，采用生活指導(dǎo)聯(lián)合藥物治療；
• 無(wú)痛風(fēng)發(fā)作、但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病，420μmol/L＜血尿酸≤480μmol/L，采用生活指導(dǎo)3~6個(gè)月無(wú)效后藥物治療；
• 無(wú)痛風(fēng)發(fā)作，但關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X先發(fā)現(xiàn)尿酸鈉沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕即亞臨床痛風(fēng)，采用藥物治療。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，發(fā)病關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，是從關(guān)節(jié)滑膜或某些病例的軟骨上脫落游離的尿酸鹽晶體或新鮮沉積的尿酸鹽晶體，被認(rèn)為可以觸發(fā)體液和細(xì)胞炎性介質(zhì)的連鎖反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致局部急性滑膜炎及全身反應(yīng)。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以中年人多見(jiàn)，40~50歲為發(fā)病高峰，患病率隨年齡增長(zhǎng)有逐漸增高趨勢(shì)，臨床以男性患者多見(jiàn)，女性約占5%。通常在無(wú)任何先兆的夜晚或者凌晨關(guān)節(jié)劇痛，在24~48小時(shí)內(nèi)疼痛就會(huì)達(dá)到最高峰，首發(fā)的關(guān)節(jié)炎多于7~10天自行緩解，兩次痛風(fēng)發(fā)作之間稱(chēng)為無(wú)癥狀間歇期，其長(zhǎng)短差異很大，從第一次發(fā)作到第二次發(fā)作一般要間隔1~2年。

• 手足癥狀：關(guān)節(jié)疼痛是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織呈暗紅色，明顯腫脹，局部發(fā)熱，疼痛劇烈難忍。局部活動(dòng)受限。60%~70%的患者首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，大多數(shù)初次發(fā)病僅侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)；在反復(fù)發(fā)作的過(guò)程中，距小腿關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)是三個(gè)最常受累的關(guān)節(jié)。根據(jù)發(fā)作的頻率，其他容易受累的關(guān)節(jié)依次為足、踝、足跟、膝、腕和肘關(guān)節(jié)。大關(guān)節(jié)受累時(shí)可伴有關(guān)節(jié)腔積液、低熱及高熱，癥狀反復(fù)發(fā)作可累及多個(gè)關(guān)節(jié)。

• 影像學(xué)表現(xiàn)：痛風(fēng)早期的X線表現(xiàn)可以?xún)H有關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，而無(wú)骨質(zhì)異常；隨著尿酸鹽沉積，可引起關(guān)節(jié)周?chē)浗M織密度增高。急性痛風(fēng)發(fā)作期表現(xiàn)為突發(fā)性關(guān)節(jié)旁彌漫性或局限性軟組織腫脹，多見(jiàn)于跖趾關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)旁和肘關(guān)節(jié)鷹嘴兩側(cè)。關(guān)節(jié)腫脹呈彌漫性，為軟組織水腫所致，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織增厚，皮下及肌間脂肪內(nèi)可見(jiàn)網(wǎng)格狀和斑片狀軟組織密度，肌肉密度減低，CT增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。痛風(fēng)早期發(fā)作時(shí)僅有滑膜輕度增厚，增厚的滑膜在T1WI上呈等或稍低信號(hào)，在T2WI上呈稍高信號(hào)；病變鄰近骨髓可有水腫信號(hào)，鄰近骨皮質(zhì)可出現(xiàn)輕度壓迫或骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)腔積液時(shí)也可出現(xiàn)液體信號(hào)。

由于急性期大量炎性因子產(chǎn)生和應(yīng)激激素水平升高，腎代謝尿酸排泄增加，使該期患者血尿酸水平比平時(shí)低60~100μmol/L，約30%的患者血尿酸可處于正常水平。該期的治療主要以鎮(zhèn)痛為主：

• 消炎鎮(zhèn)痛：這是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的主要治療措施，強(qiáng)調(diào)足量、足療程，其中秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs）為一線藥物，糖皮質(zhì)激素為二線藥物。上述三類(lèi)藥物通常需遵醫(yī)囑服用，請(qǐng)勿自行服用。

• 堿化尿液：這是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的必要治療措施，因?yàn)橥达L(fēng)急性期，大量尿酸甚至尿酸鹽結(jié)晶從腎排泄，對(duì)腎造成損傷。堿化尿液可提高尿酸在尿液中的溶解度，促進(jìn)尿酸鹽結(jié)晶的溶解，減輕對(duì)腎的損傷。但應(yīng)密切注意電解質(zhì)、血壓和心腎功能情況。高鈉血癥、重度高血壓或嚴(yán)重心腎功能不全者禁用。

• 降尿酸治療：建議痛風(fēng)急性期禁止使用降尿酸藥物，降尿酸藥物需鎮(zhèn)痛治療14天后再使用。如果在急性期之前已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行降尿酸治療，不建議停用降尿酸藥物。

痛風(fēng)間歇期，癥狀和體征不典型

兩次痛風(fēng)發(fā)作之間稱(chēng)為痛風(fēng)間歇期。高尿酸血癥為該期主要臨床特點(diǎn)，患者一般無(wú)痛風(fēng)臨床表現(xiàn)。該期患者與高尿酸血癥期的最大區(qū)別在于，所有患者均為痛風(fēng)患者。多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全緩解。

• 手足癥狀：急性關(guān)節(jié)炎緩解后一般無(wú)明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有患部皮膚色素沉著、脫屑、刺癢等。癥狀和體征漸趨不典型。
• 受累關(guān)節(jié)：受累關(guān)節(jié)逐漸增多，從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕、肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周?chē)摇⒓‰?、腱鞘等部位?/li>

痛風(fēng)間歇期的治療原則與高尿酸血癥期有所不同，主要包括：

• 降尿酸治療是該期核心治療，應(yīng)將血尿酸控制在360μmol/L以下；
• 為預(yù)防降尿酸過(guò)程中痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期使用小劑量消炎鎮(zhèn)痛藥物；
• 同時(shí)兼顧心血管危險(xiǎn)因素及其他代謝性疾病的治療。

痛風(fēng)慢性期，形成皮下痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)畸形

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作可以發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累，并從急性期的關(guān)節(jié)局部腫脹發(fā)展為慢性期的關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石等表現(xiàn)。尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)附近的肌腱、腱鞘及皮膚結(jié)締組織，容易形成大小不一的痛風(fēng)石。

反復(fù)發(fā)作及受累關(guān)節(jié)多為本病的特點(diǎn)。關(guān)節(jié)炎的發(fā)病次數(shù)、頻度及每次發(fā)病的嚴(yán)重程度與受累關(guān)節(jié)是否破壞、急性和功能障礙密切相關(guān)。如發(fā)作時(shí)間很長(zhǎng)，頻率較高，且每次發(fā)作癥狀均較嚴(yán)重，又未能及時(shí)治療，多次反復(fù)發(fā)作易造成關(guān)節(jié)破壞與畸形。

未經(jīng)過(guò)治療或治療不當(dāng)?shù)幕颊咂浼毙躁P(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎期。此期關(guān)節(jié)炎的發(fā)作越來(lái)越頻繁，間歇期縮短，疼痛逐漸加劇，甚至在發(fā)作之后不能完全緩解。

• 手足癥狀：長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥未獲滿(mǎn)意控制，體內(nèi)尿酸池明顯擴(kuò)大，大量單鈉尿酸鹽( MSU)晶體沉積于尤其手足在內(nèi)的皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，形成皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳廓，也常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周?chē)?，以及鷹嘴、跟腱、滑囊等處。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化、繼發(fā)退行性改變等。

• 影像學(xué)表現(xiàn)：慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特征性的X線表現(xiàn)出現(xiàn)在中晚期。關(guān)節(jié)和鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)出現(xiàn)異常，軟組織痛風(fēng)石進(jìn)一步增大，多見(jiàn)于手足小關(guān)節(jié)。主要表現(xiàn)為：①痛風(fēng)石：表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織呈偏心性、結(jié)節(jié)狀腫脹，其間密度不均勻，結(jié)節(jié)的中心和骨質(zhì)破壞區(qū)的中心基本相符。②骨質(zhì)破壞：位于鄰近關(guān)節(jié)骨端的一側(cè)，大小在1-3cm，呈圓形、長(zhǎng)軸與骨干相一致的卵圓形、囊狀、穿鑿狀或蟲(chóng)噬狀骨質(zhì)破壞，邊緣銳利，可伴有硬化邊。骨質(zhì)破壞區(qū)相鄰的骨皮質(zhì)可輕度膨脹或出現(xiàn)局限性缺損，邊緣可翹起。翹起的骨皮質(zhì)薄如蛋殼，為骨內(nèi)痛風(fēng)石的典型表現(xiàn)，稱(chēng)為“邊緣懸空征”。CT值在179Hu左右，邊界清楚，并逐漸增多，受累關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面邊緣或關(guān)節(jié)面下可出現(xiàn)圓形、卵圓形囊狀穿鑿樣骨質(zhì)破壞，邊緣銳利清楚、多有硬化緣，骨質(zhì)破壞呈現(xiàn)高于肌肉的軟組織密度。MRI檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫塊，邊緣銳利的骨侵蝕、懸掛邊緣的骨破壞及滑膜增厚，痛風(fēng)石在T1WI通常呈低信號(hào)，在T2WI信號(hào)強(qiáng)度不定，其中低至中等混雜信號(hào)最常見(jiàn)。

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者痛風(fēng)多反復(fù)發(fā)作，累及多個(gè)關(guān)節(jié)，甚至沒(méi)有間歇期，治療上應(yīng)在消炎鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，即系給予降尿酸治療，而不應(yīng)該待炎癥緩解后再加藥。

• 降尿酸：降尿酸治療是慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者治療的根本，對(duì)于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，應(yīng)該把血尿酸控制在300μmol/L以下；而血尿酸水平的持續(xù)達(dá)標(biāo)是治療的關(guān)鍵，血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)可以降低痛風(fēng)急性發(fā)作的頻率，促進(jìn)痛風(fēng)石的溶解、減慢腎功能不全的進(jìn)展。降尿酸在藥物使用上從小劑量開(kāi)始逐漸加大劑量，可以同時(shí)采用免疫吸附療法對(duì)血液內(nèi)的尿酸鹽晶體進(jìn)行清除。

• 預(yù)防性藥物治療：降尿酸的同時(shí)應(yīng)給與預(yù)防急性發(fā)作的藥物，有利于幫助患者實(shí)現(xiàn)血尿酸水平達(dá)標(biāo)。預(yù)防性藥物可選用小劑量秋水仙堿或非甾體類(lèi)藥物，使用持續(xù)時(shí)間推薦治好3~6個(gè)月的時(shí)間。
• 手術(shù)治療：當(dāng)手、足軟組織多發(fā)痛風(fēng)石、痛風(fēng)石導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)損傷、關(guān)節(jié)畸形等，可以選擇手術(shù)治療。目前主要采用針刀鏡、關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)清除痛風(fēng)石和關(guān)節(jié)周?chē)罅磕蛩猁}晶體和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨破壞者同時(shí)進(jìn)行局部病灶清除。

• 堿化尿液：堿性藥物建議采用中小劑量、長(zhǎng)療程治療方案。無(wú)論選擇抑制尿酸生成藥物還是促進(jìn)尿酸排泄藥物，降尿酸過(guò)程中，都將有大量尿酸鹽甚至尿酸鹽晶體從腎排出，堿性藥物通過(guò)堿化尿液，抑制尿酸鹽晶體的形成，促進(jìn)腎尿酸鹽晶體的溶解，減輕尿酸鹽晶體對(duì)腎的損傷，促進(jìn)腎尿酸的排泄。
• 避免急性發(fā)作的誘因：應(yīng)避免高嘌呤飲食、飲酒、高果糖食物、勞累、壓力大、外傷等誘發(fā)急性發(fā)作的誘因，同時(shí)避免應(yīng)用誘發(fā)發(fā)作的藥物如利尿藥、阿司匹林等。

尿酸升高了，務(wù)必要引起重視，要注意預(yù)防或減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，同時(shí)要延緩或阻止痛風(fēng)性腎病、慢性腎功能不全的發(fā)生和發(fā)展，讓尿酸鹽晶體以一定速率溶解而不促發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作。