經(jīng)方在肝病中的運(yùn)用舉隅
《傷寒論》、《金匱要略》合稱(chēng)《傷寒雜病論》，是東漢張仲景“勤求古訓(xùn)、博采眾方”，將自遠(yuǎn)古以來(lái)的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)精華匯總編輯的一部中醫(yī)辭典類(lèi)的臨證處方手冊(cè)。這部臨證處方手冊(cè)以“XXX病、脈、證、治”四個(gè)方面的診療模式規(guī)范當(dāng)時(shí)醫(yī)者的醫(yī)療行為，所列舉的方證對(duì)應(yīng)原則不但具有規(guī)范化的特點(diǎn)，而且有效率及可重復(fù)性均比較高，即便在提倡循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代，也有著非常的指導(dǎo)意義，她的價(jià)值不僅僅是“方書(shū)之祖”。近兩千年來(lái)莫可計(jì)數(shù)的醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代研究成果表明，經(jīng)方具有無(wú)與倫比的先進(jìn)性，經(jīng)方的實(shí)效性無(wú)須置疑 。
對(duì)于經(jīng)方的應(yīng)用，著名經(jīng)方家、我的先師陳瑞春先生提出了五項(xiàng)原則：一、辨識(shí)病機(jī)、不拘病名；二、突出主證、參合佐癥；三、確定病位、落實(shí)臟腑；四、深究方規(guī)、抓住主方；五、化裁經(jīng)方、擴(kuò)大運(yùn)用。我認(rèn)為把握這五項(xiàng)原則對(duì)于學(xué)習(xí)經(jīng)方，提高經(jīng)方的療效、拓展經(jīng)方的應(yīng)用范圍、修正治療方案都是至關(guān)重要的。
《傷寒論》從六經(jīng)傳變規(guī)律辨識(shí)疾病發(fā)展進(jìn)程，《金匱要略》則從疾病本質(zhì)特征辨識(shí)臟腑病機(jī)，六經(jīng)辯證與臟腑辯證兩者相互參透、互為補(bǔ)充、從病、脈、證三方立體地對(duì)疾病做出診斷，最后落實(shí)到主治之方，是經(jīng)方辯證的最大特色。如圖示：
病 圖例說(shuō)明：病應(yīng)于脈、見(jiàn)脈知病。
↗↙ ↓ ↘↖ 類(lèi)證別病、病以證分。
脈 → 證 平脈知證、以證測(cè)脈。
← 病可專(zhuān)治，治有專(zhuān)方。
↘ ↓ ↙ 從脈論治，平脈定方。
從證論治、主證主方。
方
自張仲景迄今近兩千年，《傷寒雜病論》成了中醫(yī)臨床學(xué)的經(jīng)典，而研究《傷寒雜病論》的流派也十分興旺，有統(tǒng)計(jì)表明，相關(guān)研究有著述者達(dá)一千多家，這種現(xiàn)象在世界學(xué)術(shù)研究史上絕無(wú)僅有。傷寒六經(jīng)辯證體系的建立為后來(lái)的學(xué)者提供了執(zhí)簡(jiǎn)駑繁的方法，可以淺入深，亦可由博返約，只要抓住病、脈、證的任意一項(xiàng)即可取得豐碩的成果，如有的醫(yī)家從方證入手，有的醫(yī)家從脈證入手，有的醫(yī)家僅僅從現(xiàn)代的病論治，只要辨識(shí)無(wú)誤，皆效非凡，“一家有一家的傷寒，一人有一人的仲景 ”，學(xué)術(shù)界如是評(píng)價(jià)說(shuō)。
《傷寒雜病論》的條文“有方曰證、無(wú)方曰法”，脈證合參，一方一證，有是證即是方，有是脈用是方。運(yùn)用經(jīng)方 ，只要把握病、脈、證三者的特點(diǎn)，正確理解方證對(duì)應(yīng)這一關(guān)鍵，應(yīng)用即有效。如黃疸是肝膽疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，經(jīng)方辨治黃疸即有如下的規(guī)律：
1、病的對(duì)應(yīng)：《傷寒論•辨陽(yáng)明病脈證并治第八》篇：“陽(yáng)明病，……瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。” 病位屬陽(yáng)明，提示黃疸的病機(jī)在于“瘀熱在里，”故凡具備“瘀熱在里”而身黃的病癥都在茵陳蒿湯的主治范圍。
2、脈的對(duì)應(yīng)：《傷寒論•辨陽(yáng)明病脈證并治第八》篇：“傷寒三日，陽(yáng)明脈大”，指出陽(yáng)明病的主脈為大脈?！督饏T要略•黃疸病脈證并治第十五》篇：“酒黃疸者，或無(wú)熱、靖言了，腹?jié)M欲吐，鼻燥，其脈浮者，先吐之；沉弦者，先下之”，又：“脈沉，渴以飲水，小便不利者，皆發(fā)黃”，是從脈象的變化推測(cè)病機(jī)，制定治則。
肝病的脈象急性期、危重期多見(jiàn)弦大、弦滑、弦數(shù)，屬膽胃不和、邪盛腑實(shí)。為何兼弦？弦主氣滯、主飲，滑主痰熱，此脈象與肝細(xì)胞炎性水腫相關(guān)。《傷寒論•辨少陽(yáng)病脈證并治》篇說(shuō)：“三陽(yáng)合病，脈浮大，上關(guān)上”、又：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。”肝膽居少陽(yáng)，寸口脈法位于關(guān)上，主氣機(jī)疏泄，氣機(jī)失調(diào)故有弦象，弦勢(shì)減弱，是向愈之象，所以，條文接著解釋?zhuān)?#8220;傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也。”
再如肝癌的脈象， 隨著肝癌程度的由輕趨重，“上關(guān)上”呈現(xiàn)的脈象也由最初的細(xì)澀似無(wú)，漸次演變?yōu)榧?xì)弦→弦細(xì)→弦滑→弦硬，脈象變化與癌變程度呈正相關(guān)。
3、方證對(duì)應(yīng)： 《傷寒論•辨少陽(yáng)病脈證并治》篇：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿(mǎn)者，茵陳蒿湯主之” 《金匱要略•黃疸病脈證并治第十五》篇：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃，為谷疸，茵陳蒿湯主之。”此中“傷寒七八日”、“久久發(fā)黃”均強(qiáng)調(diào)了有潛伏期的特點(diǎn)。再?gòu)摹督饏T要略•黃疸病脈證并治第十五》篇提出的：“黃疸病，茵陳五苓散主之”這一條文意，對(duì)“諸病黃家，但利其小便”的治則理解就非常明了了。經(jīng)方中凡“XXX湯主之”的方證均強(qiáng)調(diào)了專(zhuān)治特效。
4、同病異治：除茵陳蒿湯之外，提示“瘀熱在里”的黃疸還有另一種治法，如在《傷寒論•辨少陽(yáng)病脈證并治》篇提示：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。分析這兩方的藥味組成，可知黃疸的治法一為通腑泄?jié)幔粸榉掷疂瘛?#8220;傷寒瘀熱在里，身必黃”的發(fā)病機(jī)理與膽汁郁積相關(guān)，膽汁郁積的典型癥狀即高黃疸伴皮膚瘙癢即是麻黃連軺赤小豆湯的應(yīng)用指證，亦是鑒別應(yīng)用茵陳蒿湯的要點(diǎn)。
再例如黃疸病的兼證論治，思路簡(jiǎn)潔、方法規(guī)范：
1、黃疸病發(fā)熱，《傷寒論•辨少陽(yáng)病脈證并治》篇:“傷寒身黃發(fā)熱，梔子檗皮湯主之。”
2、黃疸病腹大，《金匱要略•黃疸病脈證并治》篇: “黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。”
3、黃疸病噦即嘔吐，《金匱要略•黃疸病脈證并治》篇:“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。”
4. 黃疸病腹痛而嘔,《金匱要略•黃疸病脈證并治》篇：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡劑。”
肝病的經(jīng)方應(yīng)用規(guī)范化，除了辨識(shí)黃疸及黃疸兼證的治法主方，尚必須根據(jù)癥候群擴(kuò)展經(jīng)方運(yùn)用，以方統(tǒng)病，從傷寒六經(jīng)傳變規(guī)律即疾病發(fā)展進(jìn)程而推演肝病的病理變化規(guī)律，以經(jīng)方的方證為主導(dǎo)，兼收現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，為選用經(jīng)方用藥提供依據(jù)，主證主方，兼證兼方，從方證對(duì)應(yīng)的角度，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以經(jīng)方與經(jīng)方合用，也可以經(jīng)方與時(shí)方合用。以下我將本人最近的三份未加修飾的原始病歷附上， 愿此拋磚引玉，冀與各位同道探討相關(guān)的經(jīng)方臨證思路。
例1 “膽酶分離”可疑案，病位陽(yáng)明，重在通利化濕，茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散、大柴胡湯合用
許XX 男 40歲 吉水
2010-02-03 脈左尺弦稍澀、寸關(guān)沉弦緩，脈右尺脈弦稍澀、寸關(guān)沉弦緩，舌紅稍紫苔薄黃。舌下絡(luò)脈青粗，吉水人民醫(yī)院檢查示：乙肝一、三、五、六陽(yáng)性。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 1821 U/L，球蛋白 40g/L?？偰懠t素 60.5omol/L,直接膽紅素49.2umol/L,面色稍青，鞏膜輕度黃染。訴：右脅下、胃脘部疼痛，口干，口苦，小便色黃，大便稀溏。
茵陳15附片15豬苓15茯苓30白術(shù)10澤瀉15桂枝10柴胡15虎杖30黃芩15半夏15枳實(shí)10大黃15赤芍30甘草10生姜30大棗30 十劑
2010-02-10 脈右細(xì)弦緩、關(guān)尺弦緩稍緊，左脈寸關(guān)沉弦緩、尺脈弦緩，舌淡苔中心白膩。吉水縣人民醫(yī)院生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 278 U/L，球蛋白 39.5g/L?？偰懠t素 36.8omol/L,直接膽紅素23.9umol/L。訴：小便黃、大便稀，三日二次。腹脹。飲食可，食后脹。
茵陳30附片15豬苓15茯苓30白術(shù)10澤瀉15桂枝10柴胡15虎杖30黃芩15半夏15枳實(shí)10大黃15赤芍30甘草10生姜30大棗30佛手10青皮10陳皮10 十劑
按：血清酶的峰值與肝細(xì)胞急性壞死的炎癥相關(guān)，膽紅素因肝細(xì)胞炎性水腫導(dǎo)致肝膽管疏泄不利所致。肝組織炎性充血水腫，可辯證為濕濁瘀滯，血清酶升高可考慮為“血不利則為水”的血水互結(jié)所致。
該患者有乙肝病史十余年，此次復(fù)發(fā)系飲酒所致，單純的谷丙轉(zhuǎn)氨酶如此高漲，而膽紅素相對(duì)較低，有“膽酶分離”的嫌疑，屬急危重癥。
《金匱要略•黃疸病脈證并治第十五》：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。”又：“陽(yáng)明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。”患者的雙尺脈弦稍澀、寸關(guān)沉弦緩，舌紅稍紫苔薄黃，舌下絡(luò)脈青粗，提示患者的主要病機(jī)為氣機(jī)不利、血水互結(jié)，當(dāng)診斷為陽(yáng)明病，有陽(yáng)明入太陰之勢(shì)，辯證為飲邪阻絡(luò)，瘀熱以行，濕毒內(nèi)盛，治當(dāng)利濕解毒化瘀為主，兼以溫陽(yáng)化氣。主訴右脅下、胃脘部疼痛，口干，口苦，此為大柴胡湯證，《金匱要略•腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》：“按之心下滿(mǎn)痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。”所以選方為大柴胡湯合茵陳五苓散、茵陳術(shù)附湯。
例二、乙肝亞急性重型肝炎案，急性期病位陽(yáng)明，側(cè)重解毒化濕，主以茵陳蒿湯、茵陳五苓散合以甘露消毒丹化裁，緩解期緩解期病位少陽(yáng)、太陰，側(cè)重健脾補(bǔ)虛，主以小柴胡湯合桂枝加黃芪湯、茵陳五苓散加味，
王XX 女 21歲 南門(mén)
2009/9/26 父代訴：乙肝，現(xiàn)正在縣人民醫(yī)院住院，9月23號(hào)檢查示：總膽紅素196.4、直接膽紅素79.1、間接膽紅素117.3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶179、谷草轉(zhuǎn)氨酶503，生化報(bào)告示：球蛋白30.2白球比例1.2葡萄糖3.47鈣1.65r球蛋白0.208乙肝 表面抗原 e抗原、 核心抗體前s1抗原陽(yáng)性。
茵陳30梔子15大黃15白術(shù)15附片10豬苓15澤瀉15茯苓60蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黃30白茅根30 五劑
2009/10/1 脈右寸關(guān)細(xì)弦稍滑、尺細(xì)弦，左寸浮細(xì)弦、關(guān)尺細(xì)弱稍弦，舌淡紅苔黃膩，舌下絡(luò)脈青粗。皮膚黃，鞏膜黃，訴：小便黃，大便稀?？谀?，納呆，倦怠乏力。
茵陳30梔子15大黃15白術(shù)15附片10豬苓15澤瀉15茯苓60蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黃30白茅根30白豆蔻10佩蘭10 五劑
2009/10/8 泰和中醫(yī)院10月8日檢查：乙肝DNA 2.01E+05,總膽紅素1 61.3直接膽紅素1 30.6 間接膽紅素 30.7鞏膜淺淡黃，脈右寸浮細(xì)弦滑、關(guān)尺細(xì)滑微弦，脈左寸浮細(xì)微弦、關(guān)尺細(xì)滑微弦，舌淡苔白，舌下絡(luò)脈青紫。咽喉痰粘微腫，訴：無(wú)明顯不適。
茵陳30梔子15大黃15白術(shù)15附片10豬苓15澤瀉15茯苓60蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黃30白茅根30白豆蔻10佩蘭10連翹15射干10 五劑
2009/10/13 脈右寸浮滑稍弦、關(guān)尺滑、左寸浮細(xì)、關(guān)尺弦細(xì)滑。舌紅，苔黃，舌下絡(luò)脈青紫。皮膚仍黃但輕。訴大便偏干，小便黃
茵陳30梔子15大黃15白術(shù)15附片6豬苓15澤瀉15茯苓15蛇舌草30虎杖60赤芍30田基黃30白茅根30白豆蔻10連翹15射干10 瓜蔞皮30黃連15 五劑
2009/10/19 脈右寸浮弦細(xì)稍滑、關(guān)尺弦細(xì)滑，脈左寸浮弦稍滑、關(guān)尺沉細(xì)微弦，舌淡苔白，舌下絡(luò)脈青紫。訴：月經(jīng)量少，失眠，小便黃，大便偏緊。
茵陳30梔子15大黃10白術(shù)15附片6豬苓15丹參15黃精15茯苓15蛇舌草30虎杖60赤芍30白茅根30白豆蔻10連翹15射干15 瓜蔞皮30黃連15 五劑
2009/10/25 右寸浮細(xì)弦稍滑、關(guān)尺細(xì)微弦，左寸浮細(xì)、關(guān)微弦、尺沉細(xì)，舌淡紅苔白。訴：大便稀，腹痛則欲解。
茵陳30梔子15大黃10白術(shù)15附片6豬苓15丹參15黃芪15茯苓15蛇舌草30虎杖60赤芍30白茅根30白豆蔻10連翹15射干15 瓜蔞皮30黃連10藿香10 十劑
2009/11/5 HBV-DNA 5.28E+06谷丙轉(zhuǎn)氨酶49.1總膽紅素1 35.3 間接膽紅素28.0 乙肝一四五陽(yáng)性，脈細(xì)弦稍滑，舌淡紅苔薄黃，小便偏黃。
茵陳30白術(shù)15附片6豬苓15澤瀉15茯苓15赤芍15虎杖30蛇舌草30田基黃30瓜蔞皮30枳實(shí)10黃連10甘草6北山楂15 七劑
2009/11/6 上方五劑
2009/11/18 脈細(xì)滑稍弦，舌淡紅苔黃，舌下絡(luò)脈青紫。皮膚淡黃。訴：小便黃，晨起欲吐，大便如常，飲食可。
茵陳30白術(shù)15附片6豬苓10澤瀉10茯苓15赤芍15虎杖30蛇舌草30瓜蔞皮30枳實(shí)10黃連10甘草6北山楂15半夏15射干10石菖蒲10薏苡仁30 七劑
2009/11/25 面色轉(zhuǎn)淡白，脈右寸浮弦滑、關(guān)尺細(xì)滑稍弦，左寸浮弦稍滑、關(guān)尺細(xì)弦，舌淡紅苔白膩根淺黃膩，咽壁紅腫痰粘。訴：欲吐，頭痛，咽痛，小便淡黃。大便軟。此次月經(jīng)推后約十天未潮。
葛根60桂枝10麻黃10白芍15生姜15大棗15甘草6黃芩10半夏15茯苓15白術(shù)10射干15川芎10枳殼15 七劑
2009/12/4 右脈細(xì)數(shù)，左脈關(guān)細(xì)數(shù)稍弦、寸浮細(xì)、尺沉細(xì)弱，舌淡尖紅，苔白中心黃膩，訴：昨晚開(kāi)始惡寒、繼而發(fā)熱，今早體溫39度，已輸液，口苦，月經(jīng)在28日來(lái)潮，兩天即凈，少腹痛，腰痛。
柴胡30黃芩15半夏15黨參10生姜15大棗15甘草6茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20蒲公英30白豆蔻10 五劑
2009/12/10 脈右寸細(xì)弦微浮、關(guān)尺沉細(xì)滑微弦，左寸浮細(xì)弦、關(guān)沉細(xì)微弦、尺細(xì)弦，舌淡暗苔白膩罩黃，舌下絡(luò)脈青紫。訴：口淡乏味，大便秘，質(zhì)軟，小便淡黃。
柴胡30黃芩15半夏15黨參15生姜15大棗15甘草6桂枝10豬苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20蒲公英30白豆蔻10杏仁15 附片6干姜15 蒼術(shù)10 七劑
2009-12-21 脈左寸細(xì)弦、關(guān)尺沉細(xì)稍弦，右脈關(guān)細(xì)弦稍滑、寸尺沉細(xì)稍弦，舌淡苔薄黃，舌下絡(luò)脈青紫粗，訴：口淡，微咳嗽，余無(wú)明顯不適。
柴胡30黃芩15半夏15黨參15生姜15大棗15甘草6桂枝10豬苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20蒲公英30白豆蔻10杏仁15 附片6茵陳10青皮10 蒼術(shù)10 七劑
2010-01-02 右寸浮弦稍滑、關(guān)尺沉細(xì)弦稍滑，左脈寸關(guān)沉細(xì)、尺脈細(xì)稍弦，舌紅苔黃膩，舌下絡(luò)脈瘀紫，訴：無(wú)明顯不適，月經(jīng)延后五天未潮。
柴胡15黃芩10半夏15黨參15生姜15大棗15甘草6 豬苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20蒲公英30當(dāng)歸15丹參15澤瀉10茵陳15青皮10 蒼術(shù)10 七劑
2010-01-13 脈右寸浮弦、關(guān)尺沉稍弦，左細(xì)稍弦，舌紅苔薄黃。訴：無(wú)明顯不適。
柴胡10黃芩10半夏15黨參15生姜15大棗15甘草6 豬苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20射干15當(dāng)歸15丹參15澤瀉10茵陳15青皮10 七劑
2010-02-01乙肝六項(xiàng)1、5、6陽(yáng)性，HBV-DNA 1.2*10ˆ3拷貝/毫升。肝功能正常。面色紅潤(rùn)。舌尖紅，苔薄黃。脈右寸浮弦細(xì)滑，關(guān)尺細(xì)滑微弦，左寸弦細(xì)滑、關(guān)尺細(xì)滑微弦
柴胡10黃芩10半夏15黨參15生姜15大棗15甘草6 豬苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20射干15丹參15澤瀉15茵陳15青皮10蒲公英30 七劑
2010/2/12脈右寸浮弦滑、關(guān)尺沉弦滑，左寸弦滑、關(guān)尺沉弦稍滑，舌尖紅，苔薄黃。訴：無(wú)明顯不適。
茵陳15 豬苓10澤瀉15茯苓15白術(shù)10虎杖30薏苡仁30赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20射干15丹參15澤瀉15青皮10蒲公英30黃芪15半夏15黨參15甘草6 七劑
2010/3/1 右關(guān)細(xì)弦、寸尺沉細(xì)微弦，左脈寸浮細(xì)弦、關(guān)尺沉細(xì)。舌淡苔淺黃膩。舌下絡(luò)脈青紫。訴：飲食可，小便黃。無(wú)明顯不適。
半夏15黨參15甘草6 豬苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹15南山楂15北山楂15內(nèi)金20射干15丹參15澤瀉15茵陳15青皮10蒲公英30桂枝10 七劑
2010/3/12 脈沉細(xì)稍滑、舌淡紅苔白。余無(wú)明顯不適。
半夏15黨參15甘草6 豬苓10虎杖30薏苡仁30茯苓15白術(shù)10赤芍15連翹10南山楂15北山楂15內(nèi)金20射干15丹參15澤瀉10茵陳15青皮10蒲公英30桂枝10白豆蔻6 七劑
2010/3/26 泰和縣人民醫(yī)院HBV-DNA 示 小于1.0*10~3 乙肝一、五陽(yáng)性。
補(bǔ)中益氣丸 4瓶 8粒 3次/日
按：從處方的日期可以看出，此案的治療一波三折，初診為乙肝急性亞急性重型肝炎，病位在陽(yáng)明，治療側(cè)重解毒化濕主以茵陳蒿湯、茵陳五苓散合以甘露消毒丹化裁，肝功能得以逐漸恢復(fù)，但治療過(guò)程中又感冒，故方隨證轉(zhuǎn)，及時(shí)應(yīng)用葛根湯、小柴胡湯加味、合以小半夏湯，小陷胸湯及時(shí)對(duì)癥治療，肝功能正常后，病情進(jìn)入緩解期，雙關(guān)脈象由弦細(xì)滑轉(zhuǎn)為沉細(xì)，病位由少陽(yáng)轉(zhuǎn)入太陰、治療側(cè)重健脾補(bǔ)虛，主以小柴胡湯合桂枝加黃芪湯、茵陳五苓散加味。由于患者經(jīng)濟(jì)困難，沒(méi)有聯(lián)合抗病毒的西藥，但方法得當(dāng)，經(jīng)約6個(gè)月的治療，HBV-DNA、e抗原陰轉(zhuǎn)，獲得了臨床治愈。
病程的急性期、緩解期是相對(duì)的概念，生化檢驗(yàn)中標(biāo)值如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的高漲反應(yīng)通常被界定為急性期、危重期，反之則認(rèn)為是慢性期、緩解期。而伴隨生化指標(biāo)的異常，肝臟組織的變性反應(yīng)如細(xì)胞充血水腫、肝膽管阻塞，甚至組織壞死、功能喪失，病程發(fā)展較快的急性炎性中毒反應(yīng)，肝功能異常，脈象必弦滑。生化檢查標(biāo)值低或正常，炎性反應(yīng)相對(duì)急性期較輕，病程長(zhǎng)、發(fā)展相對(duì)較緩的慢性炎癥，肝功能正常，脈象多細(xì)弦?！秱?#8226;辨脈法》開(kāi)篇就講：“問(wèn)曰：脈有陰陽(yáng)，何謂也？答曰：凡脈大、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也；脈沉、澀、弱、弦、微，此為陰也。凡陰病見(jiàn)陽(yáng)脈者生，陽(yáng)病見(jiàn)陰脈者死。”。強(qiáng)調(diào)了脈象的預(yù)知功能，所以脈象不失為推測(cè)病勢(shì)的一個(gè)非常簡(jiǎn)便的方法。
例三、乙肝肝纖維化案，病位少陽(yáng)轉(zhuǎn)太陰，重疏解清利、邪去正復(fù)，小柴胡湯合茵陳五苓散加健脾補(bǔ)腎之味
方XX 男 16歲 萬(wàn)安
2010-02-02 脈右弦緩、寸弦緩稍浮，左脈寸沉細(xì)稍弦、關(guān)脈細(xì)弦、尺脈弦細(xì)。舌淡白邊有齒痕。血壓90/40mmHg。萬(wàn)安縣中醫(yī)院生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶101.2U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶118.0U/L 白蛋白26.6g/L,總蛋白：51.8（60-80）g/L，堿性磷酸酶106.0（38.0-90.0）,尿酸：115.7umol/L。面色蒼白，訴：以便血在萬(wàn)安縣中醫(yī)院住院治療七日，大便已七日未解，無(wú)明顯腹脹，現(xiàn)頭暈，余無(wú)明顯不適。
大黃30附片10細(xì)辛10枳實(shí)30厚樸20白術(shù)10黨參30赤芍60甘草10 二劑
另：開(kāi)塞露 2支 外用
2010-02-06 HBV-DNA 1.748E+06 IU/ml B超示：肝臟門(mén)靜脈內(nèi)徑12mm，脾門(mén)靜脈9
脾臟輕中度腫大。電子胃鏡：十二指腸大彎側(cè)可見(jiàn)一約0.5*0.5cm的潰瘍，覆白苔，周?chē)溲[，質(zhì)軟，彈性尚可，無(wú)活動(dòng)性出血，球后及降部大致正常。胃竇粘膜光滑、輕度充血水腫，紅白相間，以紅為主，未見(jiàn)出血及潰瘍，蠕動(dòng)尚可，分泌物少量。乙肝六項(xiàng)：1、4、5、6陽(yáng)性。乙肝表面抗原 24.79 。
柴胡10黃芩10法半夏15黨參15干姜10大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 七劑
2010-02-11父母代訴：飲食比以前增加，無(wú)明顯不適。繼用上方加麥芽20.青皮10.
柴胡10黃芩10法半夏15黨參15干姜10大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10 十劑
2010/2/23 南昌艾迪康臨床檢驗(yàn)所報(bào)告單示:HA 透明質(zhì)酸 320.4 （0-100）PC-III型前膠原 182.6（1-120） C-IV IV型膠原 116.7 （46.5-90.5）ug/L ，LN層粘連蛋白值正常。左脈寸弦細(xì)滑、關(guān)尺弦滑，右脈寸弦滑稍沉、關(guān)尺弦滑。舌紅苔黃。面色蒼白，訴：飲食大增，有饑餓感，大便黃軟，無(wú)明顯不適。
柴胡10黃芩10法半夏15黨參15干姜10大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10黃精15 十劑
2010/3/7 右脈寸弦短滑、關(guān)尺弦滑稍短，左脈寸下沉弦、關(guān)尺弦滑，舌淡紫苔白，根黃微膩。訴：短氣，易饑，口干喜熱飲，大便稀，日二次。余無(wú)明顯不適。面色白。
柴胡15黃芩10法半夏15黨參15大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10黃芪30附片6北山楂15 十劑
2010/3/15 父親代訴：無(wú)明顯不適。
柴胡15黃芩10法半夏15黨參15大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10黃芪30附片6北山楂15 十劑
2010/3/27 雙脈弦滑稍短，舌淡青苔薄白。面色稍青，訴:無(wú)明顯不適。
柴胡15黃芩10法半夏15黨參30大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10黃芪30附片6北山楂15沙苑子30當(dāng)歸15 十劑
2010/4/13 井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院檢查示：總膽汁酸 22.7 （0-15）。
柴胡10黃芩10法半夏15黨參30大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10黃芪30附片6北山楂15沙苑子30當(dāng)歸15 菟絲子30 十劑
2010/4/24 脈弦短滑、寸稍沉，舌紅苔薄，舌根苔微膩。訴：無(wú)明顯不適。
柴胡10黃芩10法半夏15黨參30大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10黃芪30附片6北山楂15沙苑子30當(dāng)歸15 菟絲子30 七劑
2010/5/1南昌艾迪康臨床檢驗(yàn)所報(bào)告單示:HA 透明質(zhì)酸 ２８０．４（0-100）PC-III型前膠原 １４４．３（1-120） C-IV IV型膠原 、LN層粘連蛋白值正常。
脈右寸滑稍弦、關(guān)尺弦滑，左弦滑寸稍沉，舌淡紫，苔根黃厚膩。舌下絡(luò)脈稍紫。訴：睡眠稍差，余癥不顯。
柴胡３０黃芩10法半夏15黨參１５大棗30豬苓15茯苓15澤瀉10桂枝10白術(shù)30茵陳15赤芍60虎杖30甘草6佛手10枳實(shí)15大黃10 麥芽20青皮10附片6北山楂15沙苑子１５ 菟絲子30 十劑
按：此患者初診以胃出血求治，但肝功能異常，當(dāng)時(shí)懷疑有肝纖維化，隨后肝纖四項(xiàng)檢查證實(shí)診斷。初診以大黃附子湯為主方重用大黃，再加了益氣寬腸的枳實(shí)、厚樸、白術(shù)、黨參赤芍、甘草，有溫通救急之意。家屬當(dāng)晚反饋信息，服藥后即泄解大便，出血已止。 相關(guān)檢查結(jié)果明確后，換方小柴胡湯、大柴胡湯、茵陳五苓散加味以疏解清利，俾使邪去正復(fù)，隨著虛象畢露，故再加沙苑子、菟絲子滋水生木、促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)。最近復(fù)查肝纖四項(xiàng)結(jié)果證實(shí)，該治療方案效果明顯，當(dāng)效不更方。
肝纖維化的治療時(shí)下流行的中醫(yī)治法多強(qiáng)調(diào)活血化瘀。而《傷寒論•辨太陽(yáng)病脈證并治中》篇說(shuō)：“太陽(yáng)病身黃，脈沉結(jié)，少腹鞕，小便不利者，為無(wú)血也。小便自利，其人如狂，血證諦也，抵當(dāng)湯主之”，諦，《說(shuō)文解字》釋?zhuān)?#8220;審也”，意指黃疸血瘀證除了有“脈沉結(jié)，少腹鞕”的證象，尚必須見(jiàn)到“小便自利，其人如狂”的情形，鑒別要點(diǎn)在于小便的利與不利?？梢?jiàn)張仲景對(duì)于黃疸病應(yīng)用活血化瘀方藥是非常謹(jǐn)慎的。
乙肝病毒引致的纖維化的主要原因在于病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)，從而造成慢性肝損傷，肝細(xì)胞變性、壞死，以膠原蛋白為主的代謝產(chǎn)物過(guò)多沉積的免疫反應(yīng)。凡生物活體都具有一種從先天遺傳中獲得的與生存環(huán)境與適應(yīng)的本能，無(wú)論是內(nèi)源性組織損傷或外源性微生物感染入侵，首先是免疫被激活。免疫反應(yīng)是生物自我修復(fù)損傷的過(guò)程，是自身拮抗感染的表現(xiàn)方式。這種與生俱來(lái)的自我修復(fù)能力中醫(yī)名之為“正氣”，所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”就是人體抗病的免疫力的中醫(yī)解釋。扶正祛邪是中醫(yī)的基本原則，對(duì)肝病治療而言，調(diào)控免疫，防止治療藥物的次生損害，扶正以祛邪，抗病毒的同時(shí)必須重視機(jī)體自我修復(fù)能力尤其重要。
附記：
肝病的診斷日益規(guī)范化，但其治療卻見(jiàn)智見(jiàn)仁，方法用藥各具千秋，療效亦優(yōu)劣不等，目前學(xué)術(shù)界多主張中西醫(yī)結(jié)合。我以為現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于肝病應(yīng)該從理論上先行突破，以中統(tǒng)西，即以傳統(tǒng)中醫(yī)理論歸納分析現(xiàn)代科技對(duì)于肝病研究的最新成果，掌握中西醫(yī)結(jié)合的主動(dòng)權(quán)，而不能自我鄙視甘于附庸，因?yàn)榭茖W(xué)無(wú)國(guó)界，當(dāng)然更無(wú)學(xué)科優(yōu)劣的門(mén)檻之分，更何況中西醫(yī)所面對(duì)的問(wèn)題是同一性的，都是活生生的人生的病。若讀者感興趣，可另閱拙文《肝病中醫(yī)治療之我見(jiàn)》，進(jìn)入“經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇”的“基礎(chǔ)理論研究”欄目搜尋。
初稿于2010/5/5夜
