華醫(yī)世界
珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：劉志龍院長
珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉志龍院長，精研《傷寒論》多年，
他在長期的臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)下的疾病病機(jī)多以寒熱錯雜為主，
因而《傷寒論》中的寒熱錯雜經(jīng)典方劑諸如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等具有廣闊的應(yīng)用空間,若能方證對應(yīng)，?？尚玷豕摹?/p>
今天，小師妹選取劉志龍院長臨床應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯為例，
花三分鐘讀完，學(xué)名家辨證施治，有效提升臨床技能。
病機(jī)感悟
《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”
通過條文所列癥狀以及藥物性能分析可見，胸脅滿、頭汗出和往來寒熱皆屬少陽病之范疇。
而條文中能對應(yīng)主藥干姜的癥狀其實并不明顯，“微結(jié)”可算是干姜證，“心煩者”也可能是干姜證，
故而這也許就是柴胡桂枝干姜湯給世人難以解讀的原因。
劉志龍教授執(zhí)簡馭繁，從柴胡桂枝干姜湯的用藥結(jié)構(gòu)上解析出，該方病機(jī)為膽熱脾寒。
脾寒的病機(jī)，對應(yīng)干姜、桂枝的應(yīng)用，在對應(yīng)條文“微結(jié)”“心煩者”的基礎(chǔ)上，增加了該方的應(yīng)用范疇，
例如腹痛、腹瀉、下肢寒等癥狀皆可謂之脾寒，從而使柴胡桂枝干姜湯證變得方證明晰，容易理解，繼而方便應(yīng)用。
辨證領(lǐng)悟
柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)是膽熱脾寒，若落到具體病位，亦可說是上熱下寒或者表熱里寒。
劉志龍院長臨床四診合參，在辨治上熱下寒病證時善用舌診作為診斷依據(jù)，
舌質(zhì)為本、為里、為下，舌苔為標(biāo)、為表、為上。
若患者的舌質(zhì)淡則辨為里有寒，舌苔黃則辨為表有熱，舌質(zhì)淡、舌苔黃而患者同時有口干、口苦等少陽膽熱以及腹痛、腹瀉等太陰脾寒的癥狀時，
則可綜合辨證為上熱下寒、表熱里寒、少陽熱、太陰寒或者膽熱脾寒。
把膽熱脾寒的病機(jī)應(yīng)用在脈診上。
膽熱的脈象可為弦、滑、數(shù)、動，而脾寒的脈象可為緊、弦、澀、結(jié)。
當(dāng)膽熱和脾寒的病機(jī)混合錯雜的時候，脈象的綜合反映可為總體脈象弦、滑偏動、數(shù)，而在動、數(shù)的基礎(chǔ)上帶有緊急寒氣象，特別在右關(guān)容易出現(xiàn)。
臨證洞悟
劉志龍院長在臨床上靈活應(yīng)用本方辨治疾病，務(wù)求每用一藥必有出處，每用一方必中病機(jī)。
方中柴胡、黃芩對應(yīng)少陽膽熱的癥狀，
桂枝、干姜、炙甘草對應(yīng)太陰脾寒的癥狀，天花粉對應(yīng)口干，牡蠣則對應(yīng)胸脅滿微結(jié)。
診病先衡量膽熱與脾寒兩者之間的寒熱比例，再分別對應(yīng)寒熱用藥的劑量，務(wù)求步步對應(yīng)，用藥與病機(jī)環(huán)環(huán)相扣。
由于膽熱脾寒的患者多數(shù)合并雙膝發(fā)涼或下半身不適的癥狀，劉志龍教授將桂枝改為肉桂，用量也由桂枝10g換為肉桂10g。
但若患者在膽熱脾寒的病機(jī)上是上半身不適，如肩背不舒等，則桂枝不變。
如此精心處置，全因桂枝走上而肉桂趨下。
病因病機(jī)環(huán)環(huán)緊扣，方證對應(yīng)步步為營，自然效如桴鼓。
案
患者，女，29歲。
2017年8月23日就診，正值哺乳期。
因長期在空調(diào)環(huán)境下伏案工作，頸肩不適伴口干口苦1個月余，
雙膝冰涼，大便不成形，夜寐差，納一般。舌診缺如，脈弦動而緊。
欲服用中藥調(diào)理而又懼怕藥物影響哺乳。
問:“嬰兒的大便如何？”
患者答：“經(jīng)常也是稀爛便?！?/p>
說：“但吃無妨!”
遂擬柴胡桂枝干姜湯加減。
藥物組成：
柴胡20g、肉桂10g
黃芩10g、干姜10g
生牡蠣（先煎）30g、天花粉10 g
大棗20g、羌活10g
3劑。藥后諸癥緩解。
復(fù)診，再診脈，脈象和緩而滑，囑避風(fēng)調(diào)養(yǎng)，放松心情即可，無須再行服藥。
寒熱辨證法為劉志龍教授臨床常用的辨證方法之一，
而柴胡桂枝干姜湯則是其常用的一個寒熱錯雜方。
此方如一把非常好的鑰匙，能開啟一個個患者的痊愈之門，
如若從寒熱辨證去解讀《傷寒論》，確會有撥云見明月之感。
結(jié)語
隨著社會科技的發(fā)展進(jìn)步，人們的生活方式日新月異，疾病的變化也愈發(fā)繁多，我們中醫(yī)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。
面對層出不窮的疑難雜癥，我們不但要研讀經(jīng)典，辨證論治，更要古為今用，發(fā)展創(chuàng)新！
