1、表里同病，先表后里
1.1太陽與陽明并病
《傷寒論》第48條云“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗”。太陽病未罷，而陽明證即見者，叫做太陽陽明并病，續(xù)自微汗出是陽明證已具。而不惡寒者，為太陽證罷，此時方可議下。若太陽病不罷者，不可下，可用小發(fā)汗法，先解其外。此外，《傷寒論》第234條云“陽明病，脈遲，法多汗，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”；《傷寒論》第235條云“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”，亦說明太陽陽明并病之表里同病，應(yīng)先解表，后治里。
1.2表證兼有瘀血
《傷寒論》第106條云“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。太陽病不解，即有熱結(jié)膀胱部位的瘀血證，也即表證兼有瘀血內(nèi)結(jié)，不可直接用攻下逐瘀法治療，而應(yīng)先解其表，表解乃可用攻逐法，用桃核承氣湯。
1.3表證兼有痞證
《傷寒論》第164條云“傷寒，大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。本條已明確提出表證兼有心下痞者，應(yīng)先解表，表解方可治痞?！督饏T要略·婦人雜病證并治第二十二》第7條云“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之”。吐涎沫者，暗示咳逆吐涎沫，為外邪內(nèi)飲之小青龍湯證也。醫(yī)反下之，引邪入里，心下即痞，若吐涎沫之小青龍湯證續(xù)在者，當(dāng)以小青龍湯主之。涎沫止再攻痞，攻痞宜用瀉心湯。先青龍后瀉心，即先表后里之定法也。
此外，《傷寒論》第44條云“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜桂枝湯”。第45條云“太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯”。第131條云“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞”。第151條云“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳”。指出若不遵循其法致使表邪內(nèi)陷可致結(jié)胸、痞證?？傊砝锿?，先解表后治里為仲景辨證論治之常法。
2、表里同病，先里后表
2.1表證兼里陽虛甚者
《傷寒論》第91條云“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”。傷寒誤用瀉下之后，致表邪內(nèi)陷，形成少陰陽虛、陰寒內(nèi)盛之變證。此時即使表邪未盡，有身體疼痛等表證癥狀，也不可循常規(guī)先表后里，而應(yīng)速投四逆湯急救回陽，否則便有陽亡陰脫之虞。待脾腎之陽回復(fù)，可用桂枝湯解外。
2.2表證兼有里實里熱重證
《傷寒論》第124條云“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，疲熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”。本證太陽表證仍在，同時有表邪隨經(jīng)入里，熱與血結(jié)于下焦，少腹硬滿，為瘀已成形，勢深重，故不待表解而用抵當(dāng)湯下血峻劑攻之。表里同病時，先解表而后治里是仲景治療方法的一般原則，但在里證危重情況下，無論是里虛甚或里實甚，都應(yīng)先治里，后治表，體現(xiàn)了仲景“急則治其標(biāo)，緩則治其本”以及時時注意顧護(hù)正氣的治療學(xué)思維。
3、表里同病，表里同治
3.1表證兼有水飲
太陽病固有以發(fā)汗為治療原則，但是里有停飲，必兼逐水，表始得解。假如不兼逐水，或汗或下，不但病不去，且每因激動里飲而發(fā)生諸多病變。如《傷寒論》第40條云“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。心下有水氣即胃中有水飲。干嘔為水飲被激而上逆，發(fā)熱而咳是表為解，邪熱水氣上逆于肺，故用小青龍湯發(fā)汗解表，溫中逐飲?！秱摗返?1條云“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。脈浮、微熱為表證不解；小便不利、消渴為里有停飲，故五菩散中豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓淡滲利水，桂枝解表，以收解表逐飲、表里雙解之效。此外，還有外有表邪而里有心下滿微痛、小便不利之水飲內(nèi)停證，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯解表逐飲。
3.2表證兼里陽虛不甚
《傷寒論》第163條云“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。表證未解，而醫(yī)數(shù)下之，致里陽虛而邪內(nèi)陷，故用桂枝人參湯溫中解表。《傷寒論》第20條云“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽病發(fā)汗太過，致陽氣虛衰而致汗漏不比而表證未解，故用桂枝加附子湯固表比汗，復(fù)陽斂液?！秱?/span>論》第301條云“少陰證，始得之，反發(fā)熱，脈遲者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。此為太陽與少陰兩感證，患者陽氣素虛，當(dāng)感受外邪，往往出現(xiàn)太陽表證兼見少陰虛寒證，表現(xiàn)發(fā)熱、脈沉等，此時宜溫陽與發(fā)汗同施，寓發(fā)汗解表于溫經(jīng)劑中。
3.3表證兼有血虛
《傷寒論》第50條云“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也”。表證而見身疼痛者，宜用麻黃湯發(fā)汗來解除。但脈象尺中遲，則是榮氣不足，血少得反應(yīng)，此時就不可再汗以虛其虛，而用桂枝新加湯調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益氣營使?fàn)I氣充，表證亦解。
3.4表證兼有里熱
《傷寒論》第38條云“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”。此為表邪郁遏，而有煩躁之里熱證，治以大青龍湯解表清熱。
3.5表證兼有風(fēng)濕
《金匾要略·痙濕喝病脈證并治第二》第20條云“濕家，身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)起汗為宜，‘滇不可火攻之，反使?jié)窳舨蝗ヒ病薄４藶楸碜C兼有風(fēng)濕在表之證，用麻黃湯解表，同時白術(shù)利濕，全方共奏解表利濕、表里雙解之效。此為第21條云“病者，一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯主之”。病者一身盡痛，發(fā)熱為病在表；日晡所劇者，謂身痛、發(fā)熱于日哺加劇也，此為風(fēng)濕也。治療用麻黃杏仁薏苡甘草湯解表逐濕解痹。
3.6表證兼有宿食
《傷寒論》第279條云“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。表證不解而夾有宿食或素有飲食停滯，又外感表邪，可用桂枝加大黃湯解表攻下，表里雙解。
3.7太陽與少陽合病
《傷寒論》第146條云“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩痛是表證未解；而兼有微嘔、心下支結(jié)之少陽柴胡證，故用柴胡桂枝湯和解少陽，同時解表。
4、新舊同病，先治新病
《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第15條云“夫病病疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其病疾也?！币话銇碚f，病疾日久勢緩，卒病新起勢急；另一方面，病疾根深蒂固，難以速愈，卒病邪氣尚淺，其病易除。因此，病疾加卒病當(dāng)先治卒病，后治病疾，且先治新病，還能避免新邪深入與舊疾相合。當(dāng)然，在新病與舊病相互影響得情況下，則治新病又必須照顧病疾。如《傷寒論》第18條所云“喘家作，桂枝加厚樸杏子佳”。即為治療新感兼顧舊病得例子。
5、先溫灸后方藥
《傷寒論》第304條云“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”。少陰病得之時間尚短，病屬初起。其背惡寒，是少陰陽虛，失于溫煦，因督脈及足太陽膀肌經(jīng)皆循行于背，背為陽之府，少陰真陽不足，即不能充督脈，又不能充太陽，故惡寒以背部為甚。溫灸簡而易行且見效速，故當(dāng)先溫灸以溫其陽，后繼以湯藥輔之?！秱摗返?17條云“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯”。病在太陽，發(fā)汗不解，再用燒針發(fā)汗，以致滕理大開，衛(wèi)陽不固，風(fēng)寒引入，針處被寒，凝結(jié)針孔，核起而赤。因一汗再汗，心陽必虛，下焦陰寒之氣乘機(jī)向上奔沖發(fā)為奔豚。此條病證用內(nèi)外結(jié)合治療，艾柱灸其核，溫散陰寒；內(nèi)服桂枝加桂湯溫養(yǎng)心陽，平?jīng)_降逆。
本文摘自《《傷寒論》表里同病診治規(guī)律初探》一文
鮑艷舉經(jīng)方六經(jīng)辯證
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