講者簡介：
馬家駒，馮世綸名醫(yī)傳承工作室成員，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)博士。北京中醫(yī)藥學(xué)會師承工作委員會委員；北京中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會委員；北京中醫(yī)藥薪火傳承3+3工程胡希恕名家研究室成員；
馬博士師承于經(jīng)方名家馮世綸教授等，致力于中醫(yī)臨床的研究及應(yīng)用。截止目前已發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文，參編著作多部。
從曹穎甫一則麻黃湯醫(yī)案看太陽陽明合病
曹穎甫為近代經(jīng)方大師，其門人所輯的《經(jīng)方實驗錄》是其醫(yī)案編，是知名經(jīng)方醫(yī)案著作。也是學(xué)習(xí)經(jīng)方過程中需要讀的經(jīng)典之一。其書第九案的麻黃湯醫(yī)案，非常具有啟發(fā)意義，今天我們來一起學(xué)習(xí)一下：
若華之母，于六月二十三日親至小西門外觀看房屋，迨回家，已入暮，急欲睡，遂蓋被臥，惡寒甚，覆以溫衾，亦不能溫，口角生瘡，而目紅，又似熱證，腹中和，脈息浮緊有力，天時炎暑，溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。
本案病情敘述簡練，主要特點是夏季炎熱的時候，若華之母外出勞累后發(fā)病，癥狀表現(xiàn)為雖然沒有發(fā)熱，但惡寒比較明顯，覆以溫衾，亦不能溫，沒有汗出，溫覆已久，汗仍不出。提煉為惡寒、無汗、脈浮緊有力，這是典型的病位在表，而正氣不虛，屬于太陽病表實證的麻黃湯證呀。有表當(dāng)解表，應(yīng)當(dāng)辛溫發(fā)汗解表。
雖然古人有夏不用麻黃冬不用石膏的說法，其實經(jīng)方是辨證論治的，有是證用是方，所以按照我們的推測，必須用麻黃湯辛溫發(fā)汗解表。果不其然，曹穎甫先生的思路和我們是一樣的，他也開了麻黃湯。
處方：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。服后，溫覆一時，不動聲色。再做一劑，麻桂均改為三錢，仍續(xù)作續(xù)投，計天明至中午，連進四劑，了無影響。計無所出，乃請章次公來商，曰：當(dāng)予麻桂各五錢，甘杏如前。
曹穎甫先生給開了麻黃湯，但吃完之后，沒有汗出，癥狀如前不動聲色，于是加大了麻黃桂枝的劑量，改為麻黃桂枝各三錢，需要我們注意的是，曹穎甫先生也同時采用輔汗法，如溫覆、連服，從天明到中午，半天時間，一共吃了4劑的麻黃湯，劑量不小，但仍然沒有汗出，我們之前說過，表證要解表，解表必須見汗，沒有汗出，表證必然不解。
這個時候曹穎甫先生就無計可施了，畢竟是自己的親人，于是請來了當(dāng)時上海的名醫(yī)章次公先生來商量，章次公先生說，辨證沒有問題，但劑量太小，怎么辦呢？把麻黃桂枝各加到五錢。
服后，果不滿半小時，熱作汗大出，臭氣及于房外，二房東來視，掩鼻而立。人立房外內(nèi)望，見病者被上騰出熱氣?？诟煽剩}洪大，而煩躁。于是太陽病罷，隨轉(zhuǎn)屬陽明，乃以調(diào)胃承氣湯下之。嗣后病證反復(fù)，調(diào)理月余方愈。周身皮肉多做紫黑色，歷久乃退。
章次公先生給開了麻黃桂枝各五錢的麻黃湯之后，服藥后不到半小時，汗出表解，表雖然解了，但由太陽傳到陽明，隨后以調(diào)胃承氣湯治療，調(diào)理月余才痊愈如初。
這個醫(yī)案發(fā)生于天時炎暑之際，重用麻黃湯辛溫解表，反復(fù)多次應(yīng)用，才達到汗出表解，同時治療遷延月余方愈，是外感表證的重證，讀后佩服其辨證膽大心細。但后反復(fù)學(xué)及《溫病條辨》后，再讀此案，越發(fā)有所體悟。
我們在前面的課程講過太陽病，現(xiàn)在呢講陽明病，我們知道單純的太陽病或者單純的陽明病，臨床上都少見。更常見的是一個患者既有太陽的表現(xiàn)，又有陽明的表現(xiàn)，就是太陽陽明合病或者并病的時候，也就是臨床的復(fù)雜情況。
臨床上單一經(jīng)的疾病，其實相對少見，更常見的是表里合病或者并病的復(fù)雜情況。比如老百姓都在說寒包火，你這兩天熬夜上火，喝水少了，有口舌干燥咽干咽痛，那你小心了，很快你就容易感受外邪，為什么？
是因為你內(nèi)熱的情況下，內(nèi)在的陰陽就不平衡了，就屬于一種內(nèi)傷的病理狀態(tài)，就更加容易招引外邪、感冒著涼，從而發(fā)生寒包火。顧名思義，內(nèi)熱的基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒邪氣。所以臨床上即使是一個普通的寒包火，在我們看來也是一個復(fù)雜的病機，也是一個表里合病的狀態(tài)。
現(xiàn)代人很少是完全健康狀態(tài)下的，往往會存在著一些內(nèi)傷的問題，這樣外感的時候就是外感內(nèi)傷并見、表里合病的問題。比如我們之前講過，陽明內(nèi)熱的時候外感，更容易表現(xiàn)為表里合病，俗稱寒包火。太陰病的底子的時候，更加容易感受少陰問題，表現(xiàn)為少陰太陰合病。
1.該案當(dāng)為太陽陽明合病，而非單純的麻黃湯證
當(dāng)我們重新回過頭來閱讀本案的時候，會發(fā)現(xiàn)這個醫(yī)案描述疾病初起就有“口角生瘡、目紅”的二個癥狀，這是內(nèi)熱的表現(xiàn)。而外感疾病的熱無非兩種情況，一者是邪氣入里而化熱，二者是外感表邪伴有本身的里熱。該案中“口角生瘡、目紅”二癥，是外感表證初起即有，故可排除表邪入里化熱的可能，故考慮為外感前即有的陽明內(nèi)熱。
該案是在原有陽明內(nèi)熱的基礎(chǔ)上又外感風(fēng)寒邪氣，從而在麻黃湯證的基礎(chǔ)上伴見有“口角生瘡、目紅”的陽明里熱證。因此，該案當(dāng)診斷為太陽陽明合病，而非單純的麻黃湯證。
2.治當(dāng)表里雙解，而非單純辛溫解表
本案當(dāng)辨為太陽陽明合病，那么治療應(yīng)當(dāng)表里雙解。采用六經(jīng)辨證的原則是先辨六經(jīng)繼辨方證。辨方證如下：該案存在一個外感因素，惡寒，脈浮緊有力而無汗，雖在炎暑之際，亦是太陽病表實的麻黃湯證；口角生瘡、目紅則為里熱，據(jù)此可判定為表里合病，當(dāng)屬仲景的大青龍湯方證。
大青龍湯可認為是麻黃湯的基礎(chǔ)上合入生姜、大棗、生石膏而成，用麻黃湯、生姜辛溫以解表，用生石膏辛寒以清解陽明里熱。當(dāng)然，胡希恕先生認為大青龍湯是麻黃湯和越婢湯的合方。
曹穎甫先生案中，只是用麻黃湯辛溫解表，未加入清解陽明里熱之藥，故服后表邪雖解，但陽明里熱加重，從而傳變?yōu)榭诟煽?、脈洪大而煩躁的陽明病的調(diào)胃承氣湯方證。
請大家注意，患者周身皮肉多做紫黑色，歷久乃退。在我們溫病的衛(wèi)氣營血辨證看來，這明顯是屬于營血分的熱邪熾盛，熱迫血行所導(dǎo)致的皮下出血?？梢姳斫庵?，傳為陽明，雖然給予調(diào)胃承氣湯清瀉陽明里熱，但還是周身皮肉多做紫黑色的營血分表現(xiàn)，還是調(diào)理月余才痊愈。
所以通過這個醫(yī)案，我們可以看出，在表里合病的情況下，如果是宗仲景先表后里的原則，只是給予單純解表治療，可導(dǎo)致表邪雖解但里熱加重情況的出現(xiàn)，比如本案，此時不如表里同治，表里雙解，解表兼以清里來的妥當(dāng)。
3.大青龍湯的表里雙解法臨床意義等同于辛涼解表法
大青龍湯為表里雙解法的代表，可以代表太陽陽明合病的治法。金元四大家之一劉河間創(chuàng)制的雙解散、防風(fēng)通圣散等，將解表藥與寒涼清熱藥配合使用，從而被譽為“寒涼派”的鼻祖，后世有“傷寒宗仲景，熱病主河間”之說。雙解散、防風(fēng)通圣散的辛溫解表配合寒涼清熱的治法其實亦來源于仲景的大青龍湯法。
《傷寒論》第38條：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。
這條所講的脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出。這是一個典型的麻黃湯證，煩躁是陽明內(nèi)熱的一個外在表現(xiàn)。胡希恕先生認為大青龍湯可以看作是麻黃湯、越婢湯的合方。我個人認為，大青龍湯可以直接看作麻黃湯證基礎(chǔ)上出現(xiàn)了一個煩躁的陽明內(nèi)熱，所以加生石膏來辛寒清熱。大家可以發(fā)現(xiàn)麻黃湯加石膏，其實就是大青龍湯，只是少了生姜和大棗。
大青龍湯中，麻黃湯解表取其辛，石膏清熱取其寒涼，麻黃、桂枝、生姜辛溫解表配合生石膏辛寒清熱，其中生石膏的辛寒清熱佐制了麻黃桂枝的辛溫之性，使解表而不助熱，清熱而不礙表，合之則為辛涼解表法，達到表里雙解的目的。《醫(yī)宗金鑒》曰：“熱者以辛涼發(fā)其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯”。就已認識到了大青龍湯本質(zhì)是辛涼解表法。
后世溫病學(xué)派的銀翹散等代表的辛涼解表法可以認為出自本法。溫病學(xué)派創(chuàng)立了辛涼解表法的名稱，但其實辛涼解表法發(fā)源于《傷寒論》的大青龍湯法和《金匱要略》的越婢湯法。溫病辛涼解表法的代表方銀翹散中，荊芥、豆豉辛溫解表，銀花、連翹、竹葉等清熱，藥雖不同，但法則同。故大青龍湯可視為辛涼解表法的肇始。
總之，臨床上太陽陽明合病較單純的太陽病或陽明病更為常見。臨床太陽陽明合病的時候，比如本案，在有陽明內(nèi)熱的情況下，單用麻黃湯辛溫解表，雖然汗出表解，但里熱加重，從而傳變?yōu)殛柮鞑〉恼{(diào)胃承氣湯證等。這也是為何溫病學(xué)派的很多醫(yī)家畏麻桂如虎的原因，桂枝下咽陽盛則斃，也是這個道理。此時不如以辛涼解表法的大青龍湯治療，解表而不助里熱，清里熱而不礙表。這就是辛涼解表的臨床意義。
