麻黃升麻湯的應(yīng)用思考
——附醫(yī)案一則
毛進(jìn)軍/文、圖
1.
臨床上，不少學(xué)生或同道曾問過我，麻黃升麻湯證怎么理解？麻黃升麻湯怎么用？前天，我為三位患者開了麻黃升麻湯，一位學(xué)生不解其意，反復(fù)問我為什么要用這個(gè)方子。
2.
麻黃升麻湯方證表里同在，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，藥物組成也是寒熱并用，表藥為重，里藥較輕，的確很難理解，不好應(yīng)用，今天給同道們分享一下我對(duì)這個(gè)方子應(yīng)用的思考，希望對(duì)您有所啟迪。
3.
麻黃升麻湯出自《傷寒論》357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。
麻黃升麻湯方：麻黃二兩半（去節(jié)），升麻一兩一分，當(dāng)歸一兩一分，知母十八株，黃芩十八株，萎蕤十八銖（一作菖蒲），芍藥六銖，天門冬六銖（去心），桂枝六銖（去皮），茯苓六銖，甘草六銖（炙），石膏六銖（碎，綿裹），白術(shù)六銖，干姜六銖。上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈?！保?/span>1銖=0.65g）
這一條的關(guān)鍵理念是講急則治其標(biāo)的意義。該方用于表證未罷，病又入里，但尚未造成真陽(yáng)虛損的過渡時(shí)態(tài)。
從條文析，傷寒（太陽(yáng)傷寒）六七日表未解時(shí)被誤下，病入于厥陰半表半里、陽(yáng)明熱與太陰飲寒熱錯(cuò)雜互結(jié)偏于寒并傷及津血，而且表證仍在，表里三焦同病。
寸脈沉而遲，表與上焦邪熱結(jié)聚而脈氣無(wú)力鼓動(dòng)，出現(xiàn)喉咽不利，唾膿血等癥；下部脈不至，關(guān)、尺脈伏而不見（伏脈），提示中焦、下焦寒熱（陽(yáng)明太陰少陰熱與寒飲瘀血）之邪錯(cuò)雜閉結(jié)內(nèi)伏，脈氣不得宣通。中焦可交通表里上下，升降陰陽(yáng)氣血，統(tǒng)管制衡表里內(nèi)外上下，中焦寒飲、津傷損及胃氣，會(huì)出現(xiàn)“陰陽(yáng)氣不相順接”（《傷寒論》337條）的手足厥逆，還會(huì)出現(xiàn)“上虛不能制下”（《金匱要略》）的泄利不止等癥，正如《傷寒論·平脈法第二》所說：“趺陽(yáng)脈不出，脾不上下，身冷膚鞕”。
此時(shí)雖有中下焦的寒熱互結(jié)錯(cuò)雜諸癥存在，但主要矛盾，也就是主機(jī)（核心病機(jī)）在于表邪（濁飲濁血）的郁遏困束，雖須標(biāo)本兼治但重心應(yīng)放在迅速透表祛邪逐瘀血解結(jié)上來(lái)，如果任由表邪持續(xù)內(nèi)陷，出現(xiàn)泄利不止，病就難治了。
實(shí)際上我們對(duì)這一條的理解時(shí)，應(yīng)當(dāng)是將“麻黃升麻湯主之”這句話放在“唾膿血”之后，再以“泄利不止者，為難治”結(jié)尾。因?yàn)椴∪胩幎靶估恢埂?，將造成陰?yáng)欲脫，就是四逆湯證或通脈四逆湯證了，胃氣、真陽(yáng)虛衰，機(jī)能沉衰，不能再用大劑量麻黃為首的麻黃升麻湯方了，即所謂：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗”（《傷寒論》285條），“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也”（《傷寒論》286條）。
3.
該方包含多個(gè)經(jīng)方元素：桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯，甘草干姜湯，黃芩湯、大半個(gè)麻杏甘石湯，大半個(gè)大青龍湯，大半個(gè)小青龍湯、大半個(gè)理中湯、大半個(gè)越婢湯和越婢加術(shù)湯，大半個(gè)當(dāng)歸四逆湯。功能多維：解表透邪，清熱解毒，逐瘀破結(jié)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽(yáng)，溫中化飲，養(yǎng)血補(bǔ)津，祛濕通痹。
主機(jī)（核心病機(jī)）：表束里虛，營(yíng)衛(wèi)不和，熱傷津血兼挾濕阻。凡與此病機(jī)相應(yīng)的表里同病諸證皆可應(yīng)用，臨證治療范圍甚廣。
應(yīng)用這個(gè)方子的要點(diǎn)是中病即止，藥力集中，令其作用持續(xù)，即“相去如炊三斗米頃,令盡”。
4.
醫(yī)案舉例：朱某，男，67歲，2020年11月1日初診。喘息半年余。半年前，因腰椎病變?cè)斐杉顾枋軌狠^重而行手術(shù)治療（腰椎支架術(shù)），術(shù)后身體乏力，走不遠(yuǎn)即喘，上第二層樓就感到喘不上來(lái)氣，1周前又因感冒而咳嗽無(wú)痰，喘息加重，去某醫(yī)院檢查彩超示心臟功能尚可，肺部DR示肺紋理增粗。診為支氣管炎，服西藥無(wú)明顯療效，求服中藥?？淘\：動(dòng)輒氣喘，不能走遠(yuǎn)，陣發(fā)性頭痛、頭部有烘熱感，腰涼，手腳發(fā)涼，無(wú)汗，自感出點(diǎn)汗舒服，咳嗽，咳少量黏痰，時(shí)心慌，口干無(wú)口苦，口渴飲熱水舒服，口臭，無(wú)眩暈，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹滿，雙下肢不腫，可以平臥，納差，大便偏干，1天1次，小便可。唇暗，舌淡，舌體胖大，舌下青筋瘀暗，苔薄白微罩黃苔水滑。脈弦，左寸關(guān)浮微緊，右沉有力。Bp140/85mmHg。
脈證合參，動(dòng)輒氣喘，陣發(fā)性頭痛、頭部有烘熱感，腰酸沉涼，手腳發(fā)涼，無(wú)汗，咳嗽，右脈浮微緊，苔薄白，辨為太陽(yáng)表實(shí)證，營(yíng)衛(wèi)郁閉。咳嗽，咳少量黏痰，時(shí)心慌，飲熱水舒服，納差，腰酸沉，舌淡，舌體胖大，苔薄白水滑，脈弦，辨為太陰病，中焦虛寒，胃氣虛不制，水飲上逆，濕痹下焦。術(shù)后身體乏力，口干，口渴，口臭，大便偏干，唇暗，苔微罩黃，辨為陽(yáng)明病，熱傷津血，里微結(jié)。唇暗，舌下青筋瘀暗為兼瘀血。
證乃太陽(yáng)太陰陽(yáng)明合病屬厥陰。寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，上熱下寒。
抓主機(jī)：表束里虛，營(yíng)衛(wèi)郁閉，熱傷津血兼挾濕痹。疏方麻黃升麻湯加味：生麻黃20g，升麻15g，當(dāng)歸15g，知母12g，黃芩12g，玉竹12g，桂枝9g，赤芍9g，炙甘草9g，生白術(shù)9g，天冬9g，茯苓9g，干姜9g，生石膏9g，三七10g（沖服）。7劑，水煎分2次溫服。囑：忌煙酒，忌辛辣刺激及過于油膩飲食。二診訴服第3劑時(shí)喘息就逐漸減輕，已經(jīng)有汗，咳嗽基本消失，療效出人意料。仍然乏力，夜晚睡眠困難，上方麻黃減為10g，加黃芪60g，加強(qiáng)補(bǔ)中養(yǎng)津血之功。囑晚上的一汁要在晚上6點(diǎn)以前服，不能睡前服藥，繼服7劑，已經(jīng)能夠在公園散步了，臨床治愈，停藥觀察。
這是原方加三七，在于活血化瘀兼養(yǎng)血，通利營(yíng)衛(wèi)，我臨證觀察，不論是外感還是內(nèi)傷，凡見血虛又兼瘀血者，加上三七粉沖服，可以增強(qiáng)療效。清代醫(yī)家黃元御在《玉揪藥解》中說：“三七味甘微苦，性溫，無(wú)毒。能‘和營(yíng)止血，通脈行瘀’”。
毛進(jìn)軍 學(xué)術(shù)特色及治療專長(zhǎng)
毛進(jìn)軍，主任中醫(yī)師。國(guó)內(nèi)實(shí)力派經(jīng)方臨床家。就職于河南省駐馬店市第四人民醫(yī)院，河南省駐馬店市名中醫(yī)，河南省駐馬店市仲景醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)鄉(xiāng)村中醫(yī)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。
學(xué)術(shù)特色：對(duì)醫(yī)圣張仲景《傷寒》《金匱》經(jīng)方醫(yī)學(xué)有深入的學(xué)習(xí)、研究、思考和實(shí)踐，并有獨(dú)特的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，著有《經(jīng)方辨治法度》《經(jīng)方啟示錄》《思考經(jīng)方》《經(jīng)方心得》《經(jīng)方活用心法》等經(jīng)方醫(yī)學(xué)專著。
辨治專長(zhǎng)：經(jīng)方治療外感、內(nèi)傷雜病和慢性疑難雜病。
作者聲明
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