華醫(yī)世界
圖*河南中醫(yī)藥大學王振亮教授
半夏瀉心湯主治寒熱錯雜之痞證，有和中降逆、消痞散結之功，
王振亮教授根據多年臨床經驗，認為半夏瀉心湯的主治證為中焦陽虛，熱結于內，寒熱互結中焦。
現(xiàn)在，讓我們通過王教授運用半夏瀉心湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、斑禿、紅斑性胃竇炎、咽部憋緊等4則異病同治案例的分析，
一起來重新總結一下半夏瀉心湯的主治功效吧！
01
系統(tǒng)性紅斑狼瘡案
馮某，女，46歲
2014年4月10日初診。
訴系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎1年余，西藥治療乏效。
現(xiàn)面部虛浮而有烘熱感，兩顴部紅斑，胃脘脹滿，畏涼食，納后更甚，體倦乏力，兩腿無力，按之凹陷，納眠差，小便泡沫多，大便基本正常。
舌淡紅，苔白稍黃而厚，脈滑稍數(shù)。
24ｈ尿蛋白定量5100ｍｇ。
辨證屬中虛濕熱阻滯，中焦斡旋失職。
治以寒溫并用，和胃消痞。
藥用：
清半夏9ｇ，黃連9ｇ，黃芩9ｇ
黨參10ｇ，干姜８ｇ，炙甘草6ｇ
半邊蓮15ｇ，鬼箭羽15ｇ
澤瀉10ｇ，雷公藤9ｇ（久煎）
山慈菇9ｇ，砂仁10ｇ（后下）
水煎服，15劑，每日1劑。
二診訴胃脘脹滿減輕大半，納食較前佳，腿腫減輕，面部烘熱也有緩解。
效不更法，原方去砂仁、澤瀉，加益母草30ｇ，懷牛膝30ｇ，15劑。
三診訴癥狀逐漸減輕，胃部和腿腫癥狀消失，面部紅斑已不明顯，化驗24ｈ尿蛋白定量950ｍｇ，囑其減少激素用量。
后堅持以半夏瀉心湯加減治療4月余，癥狀基本消失，24ｈ尿蛋白定量為213ｍｇ。
隨訪未復發(fā)。
按語：
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）為自身免疫性疾病，其發(fā)病機理復雜，病因至今尚未完全明確。
SLE雖在中醫(yī)文獻中無相似的病名記載，但依據其皮疹特征稱之為“蝴蝶丹”“陰陽毒”。
此案乃中虛水濕下注，濕熱毒氣上泛所致。
《靈樞·本神》云：“脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹，經溲不利?！?/span>
氣虛則體倦乏力，兩腿無力，脾虛不能固攝精微物質，小便排出泡沫；
中焦陽虛，脾胃運化無力，濕阻氣滯而致胃脘脹滿，畏涼食；
濕郁化熱，胃熱上泛致面部虛浮而有烘熱感，兩顴部紅斑；
《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾虛不能運化水液，水濕流注于下，故兩腿水腫，按之凹陷；
苔白稍黃而厚，脈滑稍數(shù)為濕熱結滯之象。
方中清半夏燥濕化痰，散結除痞，為君藥；
苦寒之黃芩、黃連泄熱燥濕，除中焦之濕熱阻滯；
黨參、大棗、炙甘草甘溫益氣，補中焦之虛；
砂仁化濕開胃，溫中健脾理氣，合前藥共復脾胃升降之職；
半邊蓮、山慈菇清熱解陰陽毒；
鬼箭羽除腹?jié)M，又能消皮膚風毒腫。
現(xiàn)代藥理研究認為，鬼箭羽能在一定程度上保護腎小管上皮細胞，改善腎功能；
澤瀉利水消腫又泄熱；
雷公藤消腫止痛祛風濕，還具有抗炎、免疫調節(jié)等作用。
諸藥配伍，健脾祛濕，清熱解毒，標本同治，故二診時癥狀減輕，遂原方去砂仁、澤瀉，加益母草30ｇ，懷牛膝30ｇ，利水活血，引火下行。
02
斑禿案
劉某，女，3８歲
2015年2月16日初診。
訴脫發(fā)半年，反復治療效果不佳前來就診。
頭頂有三處斑片狀脫發(fā)，直徑2×2ｃｍ左右，中間光亮無絲毫毛發(fā)，周圍毛發(fā)稀疏，納呆，食涼則胃脘不適，便溏，納多則嘈雜嘔吐，時有熱感，雙手發(fā)涼，腰時痛，月經量多伴痛經，無血塊，舌淡紅，邊尖有瘀點，苔薄白，脈沉稍滑。
辨證屬脾腎兩虛，痰濕阻滯。
治宜溫中和胃，佐以清熱。
處方：
清半夏12ｇ，黃連８ｇ，黃芩6ｇ
干姜9ｇ，黨參12ｇ，炙甘草5ｇ
丹皮10ｇ，代赭石1８ｇ，吳茱萸9ｇ
７劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。
二診訴服上藥后斑禿中心有細小絨毛生長，脫發(fā)減少，胃脘癥狀有所減輕，飲食似有增加，其他癥狀如上，脈舌如前。
效不更方，遂原方去丹皮，加當歸15ｇ，懷牛膝25ｇ，生黃芪15ｇ。８劑。
三診訴脫發(fā)繼續(xù)好轉，毛發(fā)生長較前多而色黑，腰痛明顯緩解，納可，食多泛惡基本消失，胃嘈雜已無，手足較前溫，舌脈如前。
遂原方加制首烏15ｇ，８劑，服法同前。
并囑自煮黑豆大棗水，飲水并吃黑豆。
隨訪至今未復發(fā)。
按語：
中醫(yī)稱斑禿為“油風”“鬼舔頭”，俗稱“鬼剃頭”。
中醫(yī)將其歸咎為風盛血燥、肝郁血瘀、氣血兩虛、肝腎不足等。
明代陳實功《外科正宗·油風》曰：“油風乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮?！?/span>
臨床可以據此辨證論治，治以補血養(yǎng)血益氣，滋補肝腎等。
目前該病被認為與遺傳、精神緊張、勞累、內分泌失調、自身免疫系統(tǒng)異常有關。
本案為中焦陽虛，斡旋失職，痰濕阻滯氣血，兼腎虛不榮，毛發(fā)失濡所致。
中陽虛失于運化，故出現(xiàn)納呆、畏涼食、雙手發(fā)涼，甚則便溏等虛寒之象；
嘔吐嘈雜，乃痰熱為患；
腰為腎之府，腎虛則腰痛，行經時胞宮進一步失養(yǎng)故痛經；
而脾腎氣虛，失于固攝則見月經量多；
《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者……其華在發(fā)?！?/span>
脾腎兩虛，精氣血不足，再加痰濕阻滯，毛發(fā)更是無以滋養(yǎng)而脫落。
治以溫脾陽，清胃熱，補腎虛，兼化痰濕為法，
用半夏辛溫降逆化痰濕，為君藥；
黃芩、黃連、丹皮苦寒清熱，降泄?jié)彡帲?/span>
黨參、干姜、大棗溫補脾胃，以益中焦之虛；
代赭石重鎮(zhèn)降逆以和胃止嘔；
吳茱萸入脾、腎經，驅脾胃之寒。
服藥７劑，藥已中的，遂去涼血之丹皮，加黃芪、當歸增強溫補氣血之力，同時加懷牛膝補益肝腎之精，稍兼活血通經之功。
三診時胃納正常，再加制首烏補肝腎、益氣血、助生黑發(fā)，同時服用黑豆大棗水補腎養(yǎng)發(fā)。
03
紅斑性胃竇炎案
呼某，男，42歲
2015年3月2７日初診。
訴紅斑性胃竇炎2年有余。
近來癥狀加重，納食不香，短期消瘦明顯，痛苦不堪。
胃脘脹滿，噯氣頻繁，食涼后癥狀加重，甚則便溏，納差，時有燒心，舌淡紅稍紫，苔白厚稍黃而膩，脈沉弦滑。
辨證屬中焦虛寒，濕熱內阻，兼有瘀血。
處方：
姜半夏9ｇ，黃連6ｇ，黃芩9ｇ
干姜9ｇ，黨參10ｇ，丹參15ｇ
砂仁12ｇ（后下），檀香3ｇ（后下）
香附15ｇ，炙甘草5ｇ
5劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。
二診訴服上藥諸癥明顯減輕。
現(xiàn)胃脘稍脹，偶有噯氣、胃脘隱痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦滑。
遂原方加高良姜9ｇ。
5劑，服法同上。
后以此方加減治療月余而痊。
按語：
紅斑性胃竇炎屬于慢性非萎縮性胃炎的一種，胃鏡檢查以胃黏膜紅斑，黏膜出血點或斑塊伴或不伴水腫為主要表現(xiàn)，臨床癥狀上主要表現(xiàn)為上腹疼痛、脹滿、噯氣、食欲不振、消瘦等，治療比較困難。
中醫(yī)學有關本病的論述可見于“胃脘痛”“痞證”“胃脹”等病中，產生的原因是由于情志失調，飲食所傷，脾胃受損，納運失職，以致肝氣郁結，橫逆犯胃，肝胃不和，郁而化火，火郁傷陰；
初病在氣，久病入絡，故虛實相兼，寒熱錯雜，濕熱痰瘀互結，升降失常，成為本病的主要病機。
《景岳全書·脾胃論》說：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣。”胃納失職，脾運失健，精微物質化源不足，則見納差便溏、身體消瘦明顯。
究其原因，“食涼癥狀加重”為辨證之眼目，其根在于中焦陽虛，陰陽升降失調。
氣機升降不利則脹滿，噯氣；濕熱上擾則燒心；寒濕積于下而便溏。
《臨證指南醫(yī)案》指出：“初病在經，久病入絡，以經為氣，絡主血?！?/span>
病兩年不痊，且胃部紅斑出血，舌紫，故有瘀血為患。
治以補脾胃，調寒熱，兼利氣活血為法，方選半夏瀉心湯合丹參飲加減。
丹參飲活血化瘀，行氣止痛，臨床常用來治療慢性胃炎、胃潰瘍等病，因氣滯血瘀所致者加香附以行氣舒肝。
藥達病所，故二診時諸癥明顯減輕，再加高良姜增強溫胃之功。
04
咽部憋緊案
閆某，男，52歲
201７年4月1日初診。
訴納后臍以上痞滿，反射至咽部憋緊，矢氣多，大便溏而黏滯，燒心明顯，頭昏，眼憋脹。
舌淡紅有紫氣，邊有齒痕，苔薄白，脈滑稍弦。
辨證屬中虛失運，熱邪結滯。
治宜和胃助運，消痞泄熱。
處方：
清半夏9ｇ，黃連5ｇ，黃芩9ｇ
干姜８ｇ，炙甘草5ｇ，黨參9ｇ
菊花9ｇ，厚樸9ｇ
烏賊骨30ｇ，吳茱萸5ｇ
７劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。
按語：
《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生月真（chen）脹?！?/span>
納后臍以上痞滿，大便溏而黏滯，皆因中虛失運，清濁升降障礙而致。
《素問·通評虛實論》說：“頭痛，耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！?/span>
脾胃居中州，升降失序，寒熱錯雜，熱氣上泛，擾亂清竅則眼憋脹、頭昏，燒心明顯更是胃氣夾熱上泛所致。
舌有齒痕，脈滑也為脾虛濕盛之象。
故以黃連、黃芩、菊花清泄上擾之熱，
干姜、清半夏辛溫散寒，
黨參、炙甘草健脾助運，
厚樸降氣消滿，
烏賊骨咸澀斂瘍斂酸，以減少對胃黏膜的刺激。
方中吳茱萸不僅辛溫散寒、助陽止瀉，更能降逆止嘔止酸。
現(xiàn)在藥理研究也證實，吳茱萸有抑制胃腸運動、保護胃黏膜、抗胃黏膜潰瘍的作用，是治療肝胃不和嘔吐吞酸的要藥。
上述病例皆由中焦陽虛，熱結于內所致，所以都以半夏瀉心湯治之，乃異病同治。
半夏瀉心湯原為由太陽病或柴胡證誤下所致的痞證而設，學界一般認為其主治寒熱錯雜之中焦證。
王教授根據多年臨床經驗，認為半夏瀉心湯的主治證為中焦陽虛，熱結于內，寒熱互結中焦。
臨床上應根據患者具體表現(xiàn)，溫中助運，泄熱開結并重。
運用時靈活把握劑量，權衡寒熱多少、虛實兼雜，調整用藥。
如寒多則重干姜，熱盛則重黃芩、黃連，腹脹則減人參、大棗、甘草用量。
在疾病的不同階段精確把握寒熱虛實的變化，結合藥性，恰當配伍，才能取得更好的療效。
王振亮教授為河南中醫(yī)藥大學仲景醫(yī)藥研究所所長、主任醫(yī)教授，在30多年的教學從醫(yī)生涯中，
遵循“讀仲景書，守仲景法，未嘗守仲景方”的原則，師古不泥，臨床善用經方辨證化裁治療各種內科疑難雜病。
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