以慢病和家庭模式管理ADHD
兒童青少年注意缺陷/多動障礙（ADHD）是一種神經(jīng)行為障礙，嚴(yán)重影響著兒童青少年的學(xué)習(xí)成績、幸福感和社會交往。美國兒科學(xué)會（AAP）在2000年首次發(fā)表《ADHD兒童的診斷和評估臨床實踐指南》，隨后在2001年又推出了《學(xué)齡期ADHD兒童的治療指南》， 作為臨床醫(yī)生診斷和治療的依據(jù)。目前，隨著精神科醫(yī)生對ADHD理解的增加，舊指南不能完全滿足診治的要求，AAP因此對指南做了修訂，即《兒童青少年注意缺陷/多動障礙的診斷、評估和治療臨床指南》，本指南發(fā)表在2011年11月《Pediatrics》雜志上，與以往指南不同的是，新指南強(qiáng)調(diào)了以下幾個方面的內(nèi)容。北京回龍觀醫(yī)院兒童心理科汪毅
年齡范圍擴(kuò)大到4～18歲
在為圍：同南ADHD是兒童最常見的一種神經(jīng)行為障礙，患病率約為8%。越來越多的證據(jù)支持學(xué)齡前兒童診斷ADHD。以往指南將年齡限制為6～12歲，而新指南卻限定為4～18歲。指南認(rèn)為，初級保健醫(yī)生應(yīng)最先評估4～18歲有學(xué)習(xí)、行為問題、注意、多動或沖動癥狀的兒童（強(qiáng)烈推薦/B級證據(jù)），旨在早期采取行動干預(yù)那些尚不符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童，新指南對此也提供了相應(yīng)的治療建議。
首先確定核心癥狀
有證據(jù)支持，ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于學(xué)齡前兒童（4～5歲），但DSM-IV對ADHD的分型可能不適合這個群體，需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但是確定核心癥狀是個巨大的挑戰(zhàn)。對于青少年，醫(yī)生需要從兩個以上的教師以及其他資源，如教練、學(xué)校咨詢員等處獲得信息。ADHD青少年，尤其是未經(jīng)治療的青少年，其發(fā)展為物質(zhì)濫用、情緒和焦慮障礙及危險性行為的風(fēng)險很高，應(yīng)予以警惕。對于癥狀水平不能充分滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童，可用DSM-PC診斷。
及時評估ADHD的共患病
評估ADHD時，應(yīng)及時評估其共患病，如情緒或行為障礙（如焦慮、抑郁、對立違抗和品行障礙）、發(fā)育狀況（如學(xué)習(xí)和語言障礙或者其他神經(jīng)發(fā)育障礙）、軀體狀況（如抽動癥、睡眠呼吸暫停）（強(qiáng)烈推薦/B級證據(jù)）。對臨床醫(yī)生而言，明確共患病對形成整體治療計劃非常重要，或許某些共患病會改變ADHD的治療策略。指南同時指出，初級保健醫(yī)生如果不能有效地治療共患病，可轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處進(jìn)行評估和治療。
遵循慢病管理和家庭醫(yī)學(xué)模式
ADHD是一種慢性病，可持續(xù)引起兒童癥狀和功能失調(diào)，甚至持續(xù)到成人，應(yīng)遵循慢病管理模式和家庭醫(yī)學(xué)模式（強(qiáng)烈推薦/ B級證據(jù)）。由于許多ADHD患兒的父母也患有此病，因此在治療ADHD兒童時，也要為其父母提供藥物和行為管理。指南強(qiáng)調(diào)，慢病管理模式同樣適用于那些尚不夠ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童。
藥物治療 行為治療效果最佳
主要依據(jù)年齡段進(jìn)行ADHD的治療。
對于學(xué)齡前兒童（4～5歲），應(yīng)首選行為干預(yù)（強(qiáng)烈推薦/A級證據(jù)）；如果行為干預(yù)效果不明顯，且患兒存在中重度的功能障礙，可予哌甲酯治療（循證證據(jù)B/強(qiáng)烈推薦）。
對于小學(xué)生（6～11歲），使用FDA批準(zhǔn)治療ADHD的藥物（強(qiáng)烈推薦/A級證據(jù)）和/或父母和/或教師進(jìn)行的行為干預(yù)，二者結(jié)合效果更好（強(qiáng)烈推薦/B級證據(jù)）。有強(qiáng)有力證據(jù)支持的藥物首選中樞興奮劑，其次依次為托莫西汀、胍法辛緩釋劑和可樂定緩釋劑（強(qiáng)烈推薦/A級證據(jù)）。此外，學(xué)校的環(huán)境及課程安排應(yīng)是治療計劃的一部分。
對于青少年（12～18歲），可采用FDA批準(zhǔn)的藥物（強(qiáng)烈推薦/A級證據(jù)）和行為治療（一般推薦/C級證據(jù)），二者結(jié)合效果更好。
藥物治療
一般而言，興奮劑可以有效地減少大多數(shù)ADHD兒童的核心癥狀。研究顯示，選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑——托莫西汀和兩種選擇性α2腎上腺素激動劑——胍法辛緩釋劑和可樂定緩釋劑，均被證明可以有效減少ADHD的核心癥狀，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)其用于治療ADHD，但研究證實這些藥物的有效性低于興奮劑。值得強(qiáng)調(diào)的是，這三種藥物均不支持用于學(xué)齡前兒童。
興奮劑的常見不良反應(yīng)是食欲下降、腹痛、頭痛和睡眠紊亂。和以往研究結(jié)果不同的是，興奮劑更持久的不良反應(yīng)是降低生長速度，特別是當(dāng)兒童高劑量或長時間使用時更容易出現(xiàn)，生長減少一般在1～2 cm。這種不良反應(yīng)在治療第3年時逐漸減少，但是停藥后身高沒有反彈性補(bǔ)償。服用興奮劑還會出現(xiàn)的嚴(yán)重副反應(yīng)是幻覺和其他精神病性癥狀（少見），突發(fā)心臟死亡（極其罕見），但興奮劑是否會增加猝死風(fēng)險，目前證據(jù)不足。因此，臨床醫(yī)生在用藥前，必須了解患兒是否有心臟病史、伍爾夫-巴金森-懷特癥候群、猝死家族史、肥厚性心肌病和長QT間期綜合征。此外，學(xué)齡前兒童應(yīng)用興奮劑還會引起情緒不穩(wěn)和惡劣心境。
非興奮劑托莫西汀的不良反應(yīng)包括開始使用時的困倦和胃腸道癥狀，特別是快速加量時會降低食欲、增加自殺想法（少見）及肝炎（罕見）的發(fā)生率。α2腎上腺素激動劑的不良反應(yīng)主要是困倦和口干。
對于4～5歲的兒童來說，藥物并非完全禁忌。對有中重度功能失調(diào)的學(xué)齡前ADHD兒童，可考慮給予藥物治療。中重度功能失調(diào)是指：（1）癥狀至少持續(xù)9個月；（2）在家庭及其他場合均存在功能失調(diào)；（3）行為治療效果欠佳。由于4～5歲兒童對藥物的代謝率較低，因此應(yīng)從小劑量開始，增加劑量幅度盡量要小，但最大劑量還沒有得到充分研究。
右旋安非他命是唯一被FDA批準(zhǔn)用于治療6歲以下兒童的藥物，但它是基于經(jīng)驗證據(jù)基礎(chǔ)之上的。大部分研究支持興奮劑治療學(xué)齡前ADHD兒童，其安全性和療效均有中等程度的證據(jù)支持，但FDA未批準(zhǔn)其用于學(xué)齡前兒童。因此，目前尚不推薦學(xué)齡前兒童使用右旋安非他命。
對于被新診斷為ADHD的青少年，醫(yī)生應(yīng)開具沒有濫用傾向的藥物，如托莫西?。〒袼歼_(dá)）、胍法辛緩釋劑或可樂定緩釋劑（非興奮劑）或較少物質(zhì)濫用傾向的興奮劑，如二甲磺酸賴右苯丙胺、利他林貼劑或控釋劑（專注達(dá)）。值得注意的是，藥物不適用于治療不符合DSM-IV中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的青少年。
行為治療
行為治療通常由受過培訓(xùn)的父母進(jìn)行，他們使用特殊技巧來提高兒童的適應(yīng)能力、塑造兒童的行為、提高兒童管理自己行為的能力。一般采用正強(qiáng)化、忽略、體驗后果或懲罰方式等使手段使行為塑形。表1列舉了主要的行為干預(yù)方法，這些方法均有循證依據(jù)。
行為治療的長期正性作用是肯定的。許多研究發(fā)現(xiàn)，興奮劑改善ADHD患者核心癥狀的效果明顯優(yōu)于行為治療。與單用藥物治療相比，藥物合并行為治療可以更顯著地改善兒童的學(xué)習(xí)成績和行為問題，其治療效果更滿意，使用興奮劑的劑量更低，不良反應(yīng)更少。需要強(qiáng)調(diào)的是，在學(xué)校和家庭同時進(jìn)行行為治療可以進(jìn)一步提高療效。
滴定藥物劑量獲得最大收益
指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)滴定ADHD藥物的劑量，以達(dá)到最大療效和最小副反應(yīng)（強(qiáng)烈推薦/B級證據(jù)）。最佳治療劑量是指能夠減少核心癥狀，使兒童幾乎沒有或沒有ADHD癥狀。研究顯示，超過70%的ADHD兒童或青少年使用一種恰當(dāng)劑量的興奮劑，能有效減少核心癥狀。因此，應(yīng)推薦滴定藥物到既能控制癥狀、同時又不至于引起藥物副反應(yīng)的最大劑量，而不是嚴(yán)格按照每公斤體重多少毫克的數(shù)值來滴定。特別需要說明的是，滴定需要幾個月才能達(dá)到最佳效果，并應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測。興奮劑起效快，3～7天即可達(dá)到有效滴定，其長期效果依賴于服藥依從性、定期監(jiān)測等情況。當(dāng)前，維持恰當(dāng)?shù)闹委煵@得長期療效仍是個挑戰(zhàn)。
總之，這個指南為初級保健醫(yī)生提供了一個平臺，使他們與家庭建立起聯(lián)盟，早期發(fā)現(xiàn)兒童及青少年的行為問題，早期預(yù)防精神疾病的發(fā)生。此外，初級保健醫(yī)生也應(yīng)與精神?？漆t(yī)生合作，及時轉(zhuǎn)診ADHD兒童青少年，使其得到及時、有效的治療。
