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病因

至今本病的病因不清，目前認(rèn)為是多種因素相互作用所致。

1.遺傳、神經(jīng)因素

（1）遺傳因素 ①多動(dòng)癥及精神、行為異常家族史 多動(dòng)癥兒童的父母童年期有多動(dòng)歷史者較多，多動(dòng)癥兒童的同胞兄弟姐妹患病率高于對(duì)照組3倍，情感性精神病也多見。此外，多動(dòng)癥兒童父親反社會(huì)的人格特征或酒依賴，母親有癔病者均較多。合并品行障礙的多動(dòng)兒童的成人親屬的人格障礙，酒癮及癔病比例更高。②養(yǎng)子的研究 多動(dòng)癥兒童的親生父母的反社會(huì)人格、酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)生父母或?qū)φ战M兒童的父母，父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也比較多。③雙生子的研究 單卵雙生子的多動(dòng)癥兒童發(fā)病率高于雙卵雙生子，同胞兄弟兒童發(fā)病率也約為半同胞兄弟的5倍多。④遺傳度的研究 多動(dòng)的遺傳度為0.75，注意缺陷的遺傳度為0.76。⑤分子遺傳學(xué)研究 指出多動(dòng)癥和多巴胺基因（D2、D4受體基因等）的多態(tài)性有關(guān)。

（2）神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)生化和精神藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大腦內(nèi)神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)失衡，如患者血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能下降。有學(xué)者提出了ADHD的多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺（5-HT）假說，但尚沒有哪一種假說能完全解釋ADHD病因和發(fā)生機(jī)制。

（3）神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理 PET顯示多動(dòng)癥兒童較正常兒童有腦功能低下變化，特別是前額區(qū)。MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體和尾狀核異常，胼胝體異常主要是前、后或兩者體積減少。功能MRI發(fā)現(xiàn)ADHD患者尾狀核、額區(qū)和前扣帶回代謝的改變，主要是代謝減少。

2.環(huán)境因素

包括產(chǎn)前、圍生期和出生后因素。其中與妊娠和分娩相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括ADHD患者母親吸煙和飲酒、患兒早產(chǎn)、產(chǎn)后出現(xiàn)缺血缺氧性腦病以及甲狀腺功能障礙。與ADHD發(fā)生有關(guān)的兒童期疾病包括病毒感染、腦膜炎、腦炎、頭部損傷、癲癇、毒素和藥物。更多存有爭(zhēng)議的因素包括營(yíng)養(yǎng)不良、與飲食相關(guān)的致敏反應(yīng)、過多服用含食物添加劑的飲料或食物、兒童缺鐵、血鉛水平升高、血鋅水平降低等與ADHD發(fā)生有關(guān)，但目前證據(jù)尚不充分。

3.社會(huì)、家庭、心理因素

如不良的社會(huì)環(huán)境或家庭條件（父母關(guān)系不和、家庭破裂，教養(yǎng)方式不當(dāng)，童年與父母分離、受虐待，經(jīng)濟(jì)貧困、住房擁擠，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病，學(xué)校的教育方法不當(dāng)?shù)炔涣家蛩兀?，均可成為發(fā)病的誘因，并影響病程的發(fā)展與預(yù)后。

臨床表現(xiàn)

多動(dòng)癥的癥狀多種多樣，并常因年齡、所處環(huán)境和周圍人對(duì)待態(tài)度的不同而有所不同。

1.活動(dòng)過多

大都開始于幼兒早期，進(jìn)入小學(xué)后更顯著。有部分兒童在嬰兒期就開始有過度活動(dòng)，表現(xiàn)為格外活躍，會(huì)搖籃或小車?yán)锵蛲馀?，開始學(xué)步時(shí)，往往以跑代步?；純荷源螅葱∪藭床涣藥醉?，就換一本，或干脆把書撕了；有時(shí)翻箱倒柜，搞得亂七八糟。開始上學(xué)后，患兒常常手腳不停、坐不住。上課小動(dòng)作多，不能安靜坐著，在座位上扭來扭去，話多、亂跑、亂跳、爬上爬下、不知危險(xiǎn)。喜歡惹人、常與同學(xué)吵嘴打架等。

2.注意集中困難

表現(xiàn)為與年齡不相稱的明顯注意集中困難和注意持續(xù)時(shí)間短暫，是本癥的核心癥狀?；颊叱３Ｔ诼犝n、做作業(yè)或其他活動(dòng)時(shí)注意難以持久，容易因外界刺激而分心。在學(xué)習(xí)或活動(dòng)中不能注意到細(xì)節(jié)，經(jīng)常因?yàn)榇中陌l(fā)生錯(cuò)誤。注意維持困難，經(jīng)常有意回避或不愿意從事需要較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)集中精力的任務(wù)，如課堂作業(yè)或家庭作業(yè)。做事拖拉，不能按時(shí)完成作業(yè)或指定的任務(wù)?；颊咂綍r(shí)容易丟三落四，經(jīng)常遺失玩具、學(xué)習(xí)用具，忘記日常的活動(dòng)安排，甚至忘記老師布置的家庭作業(yè)。

3.情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性

患兒自控能力差、情緒不穩(wěn)定、易激動(dòng)、易怒、易哭、易沖動(dòng)、常發(fā)脾氣。個(gè)性倔強(qiáng)、固執(zhí)、急躁、表現(xiàn)幼稚、缺乏榮譽(yù)感、不辨是非，有的說謊、逃學(xué)、欺騙、有的外出不歸、甚至染上惡習(xí)。在信息不充分的情況下快速地做出行為反應(yīng)。做事不顧及后果、憑一時(shí)興趣行事，為此常與同伴發(fā)生打斗或糾紛，造成不良后果。在別人講話時(shí)插嘴或打斷別人的談話，在老師的問題尚未說完時(shí)便迫不及待地?fù)屜然卮?，不能耐心地排?duì)等候。

注意缺陷、活動(dòng)過多和行為沖動(dòng)是ADHD的核心癥狀，具有診斷價(jià)值。

4.學(xué)習(xí)困難

患兒雖然智力正常，但都表現(xiàn)出學(xué)習(xí)困難，記憶辨別能力差、常把“b”寫成“d”或把“6”寫成“9”等，學(xué)習(xí)成績(jī)低下。有的智力很好，但學(xué)習(xí)成績(jī)卻不理想、表現(xiàn)為忽上忽下、成績(jī)波動(dòng)很大，成績(jī)呈跳板樣改變，抓一抓成績(jī)就上去，不抓就下降，甚至造成留級(jí)。

5.神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常

患者的精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、空間位置覺等發(fā)育較差。如翻手、對(duì)指運(yùn)動(dòng)、系鞋帶和扣紐扣都不靈便，左右分辨困難。少數(shù)患者伴有語言發(fā)育延遲、語言表達(dá)能力差、智力偏低等問題。

6.品行障礙

注意缺陷多動(dòng)障礙和品行障礙的共病率高達(dá)30%～58%。品行障礙表現(xiàn)為攻擊性行為，如辱罵、打傷同學(xué)、破壞物品、虐待他人和動(dòng)物、性攻擊、搶劫等，或一些不符合道德規(guī)范及社會(huì)準(zhǔn)則的行為，如說謊、逃學(xué)、離家出走、縱火、偷盜等。

7.成人ADHD

對(duì)兒童ADHD不管治療與否，其中60%～70%到了成人仍然遺留有癥狀，部分可達(dá)到成人ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。成人ADHD的臨床表現(xiàn)與兒童ADHD有差別，以“注意缺陷”為主要表現(xiàn)，“活動(dòng)過多”會(huì)減少。由于患者沖動(dòng)，行事魯莽草率，易于與同事發(fā)生沖突，容易因沖動(dòng)而經(jīng)常變換工作，開車容易沖動(dòng)、不遵守交通規(guī)則造成交通事故。對(duì)成人ADHD患者的癥狀評(píng)估一般要求助于配偶、父母、同事或上司等與患者關(guān)系密切者。

檢查

部分患兒腦電圖及腦誘發(fā)電位異常，但均無特異性診斷意義。

診斷

目前仍主要以患兒家長(zhǎng)和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、精神檢查為主要依據(jù)。

1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)與分型與同齡、同性別的大多數(shù)兒童相比，下列癥狀更常見：

A組癥狀

（1）常常不能仔細(xì)地注意細(xì)節(jié)，在做功課或其他活動(dòng)中出現(xiàn)漫不經(jīng)心的錯(cuò)誤；

（2）在完成任務(wù)或做游戲時(shí)常常無法保持注意力，往往有始無終；

（3）別人對(duì)他講話時(shí)常常顯得沒在聽；

（4）常常無法始終遵守指令（不是由于違抗行為或未能理解所致），無法按時(shí)完成功課；

（5）經(jīng)常很難安排好日常學(xué)習(xí)和生活；

（6）?；乇芑驑O其厭惡家庭作業(yè)；

（7）常常遺失生活必需品，如作業(yè)本、書、筆、玩具等；

（8）易被外界刺激吸引；

（9）經(jīng)常忘事（如上學(xué)時(shí)丟三落四，忘記分配的任務(wù)）。

B組癥狀

（1）常常手或腳動(dòng)個(gè)不?；蛟谧簧喜煌Ｅ?dòng)。（年長(zhǎng)兒或少年僅限于主觀感到坐位不安）；

（2）在教室或其他需要坐在座位上的地方經(jīng)常離開座位（包括在家做作業(yè)等）；

（3）在一些不該動(dòng)的場(chǎng)合亂跑亂爬（青少年可能僅表現(xiàn)為主觀上坐不住的感覺）；

（4）難以安靜地玩；

（5）經(jīng)常忙忙碌碌，或者像一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)著一樣；

（6）經(jīng)常話多，說起來沒完；

（7）常在問題沒說完即搶著回答；

（8）在游戲或集體活動(dòng)中不能耐心地排隊(duì)等待輪到他上場(chǎng)；

（9）經(jīng)常打斷別人或強(qiáng)讓別人接受他（例如插入談話或游戲）。

分型：①混合型 注意缺陷癥狀和多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀均≥6項(xiàng)者；②注意缺陷為主型 僅注意缺陷癥狀≥6項(xiàng)者；③多動(dòng)為主型 僅多動(dòng)-沖動(dòng)癥狀≥6項(xiàng)者。

2.病程標(biāo)準(zhǔn)

通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等引起。

4.嚴(yán)重程度分類

（1）輕度 癥狀符合或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小的或沒有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。

（2）中等 癥狀和損害在輕度和重度之間。

（3）重度 超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系的社會(huì)功能的損害。

治療

根據(jù)患者及其家庭的特點(diǎn)制定綜合性干預(yù)方案。藥物治療能夠短期緩解部分癥狀，對(duì)于疾病給患者及其家庭帶來的一系列不良影響則更多地依靠非藥物治療方法。

1.認(rèn)知行為治療

對(duì)控制多動(dòng)行為、沖動(dòng)控制和侵略行為有效。主要有行為治療和認(rèn)知行為治療兩種方式。行為治療利用操作性條件反射的原理，及時(shí)對(duì)患者的行為予以正性或負(fù)性強(qiáng)化，使患者學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃患寄?，用新的有效的行為來替代不適當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ?。認(rèn)知行為治療主要解決患者的沖動(dòng)性問題，讓患者學(xué)習(xí)如何去解決問題，識(shí)別自己的行為是否恰當(dāng)，選擇恰當(dāng)?shù)男袨榉绞健?/p>

2.藥物治療

藥物能改善注意缺陷，降低活動(dòng)水平，在一定程度上提高學(xué)習(xí)成績(jī)，短期內(nèi)改善患者與家庭成員的關(guān)系。

（1）中樞興奮劑 主要有哌甲酯、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺、匹莫林等可選擇使用。哌甲酯低劑量有助于改善注意力，高劑量能夠改善多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀，減少行為問題。中樞興奮劑僅限于6歲以上患者使用。因有中樞興奮作用，晚上不宜使用，藥物副作用有食欲下降、失眠、頭痛、煩躁和易怒等，尚不能確定是否影響生長(zhǎng)發(fā)育。中樞興奮劑可能誘發(fā)或加重患者抽動(dòng)癥狀，伴有抽動(dòng)障礙患者不建議使用。長(zhǎng)期使用中樞興奮劑時(shí)還必須考慮到物質(zhì)濫用的問題。

（2）三環(huán)抗抑郁劑 主要有丙米嗪、氯丙咪嗪和阿米替林，可以小劑量開始，逐漸增量達(dá)有效劑量后改為維持治療。

（3）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑 代表藥物托莫西汀，托莫西汀療效與哌甲酯相當(dāng)，且不良反應(yīng)少，耐受性好，已被列為ADHD的一線治療藥物。特點(diǎn)：每天給藥1次，療效可持續(xù)24小時(shí)；長(zhǎng)期服用，無成癮性；該藥起效時(shí)間比中樞興奮劑緩慢，一般要在開始用藥1～2周后才能出現(xiàn)療效，不適用于需要急性治療的ADHD患者。最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，需餐后服藥。

3.行為管理和教育

教師和家長(zhǎng)需要針對(duì)患者的特點(diǎn)進(jìn)行有效的行為管理和心理教育，避免歧視、體罰或其他粗暴的教育方法，恰當(dāng)運(yùn)用表揚(yáng)和鼓勵(lì)的方式提高患者的自信心和自覺性。當(dāng)ADHD患兒的父母和校方確定患兒的病情或行為已經(jīng)影響患兒參加學(xué)習(xí)的能力時(shí)，則患兒可以在學(xué)校里接受干預(yù)治療?？梢詫⒒純旱淖话才旁诶蠋煾浇?，以減少患兒在上課時(shí)的注意力分散，課程安排時(shí)要考慮到給予患者充分的活動(dòng)時(shí)間。

4.針對(duì)父母的教育和訓(xùn)練

適合于伴有品行障礙或其他心理問題、父母不同意接受藥物治療或父母教育方式不恰當(dāng)?shù)幕颊?。教育和?xùn)練可采取單個(gè)家庭或小組的形式，內(nèi)容主要有：給父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學(xué)會(huì)解決家庭問題的技巧，學(xué)會(huì)與孩子共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，有效地避免與孩子之間的矛盾和沖突，掌握正確使用陽性強(qiáng)化方式鼓勵(lì)孩子的良好行為，使用懲罰方式消除孩子的不良行為。

5.社會(huì)化技能訓(xùn)練

在有條件的情況下，讓多動(dòng)癥患兒與有同情心的伙伴多接觸，如加入某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是僅要求患兒完成某些運(yùn)動(dòng)，而是為多動(dòng)癥兒童提供社會(huì)化活動(dòng)的環(huán)境。

6.軀體訓(xùn)練項(xiàng)目

是個(gè)體運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。包括拳擊、柔道、舉重、健身、田徑運(yùn)動(dòng)、游泳、網(wǎng)球等項(xiàng)目，不采用團(tuán)隊(duì)評(píng)定法。

7.其他治療

如一些兒童對(duì)選擇性去除食物中的添加劑有效；有些對(duì)小量咖啡有效；過敏的多動(dòng)癥兒童合并用抗過敏藥物治療有較好作用；對(duì)年長(zhǎng)兒職業(yè)咨詢和訓(xùn)練有幫助。也有報(bào)道EEG生物反饋治療療效滿意。

預(yù)后

如果不進(jìn)行治療多動(dòng)癥兒童的預(yù)后大多不好，半數(shù)以上多動(dòng)癥兒童的一些癥狀，如注意力不集中，沖動(dòng)任性可持續(xù)長(zhǎng)久。在學(xué)習(xí)方面，造成學(xué)習(xí)成績(jī)下降有些難以完成義務(wù)教育。在個(gè)性方面，常以說謊吹牛、怪動(dòng)作、違拗對(duì)抗等來平衡自己的心態(tài)。成人以后，他們文化程度不高，缺乏技能，對(duì)學(xué)習(xí)工作不認(rèn)真，任性沖動(dòng)，人際關(guān)系不好，加上有些壞習(xí)慣很難適應(yīng)社會(huì)，也不受社會(huì)歡迎，不能成為一個(gè)有用的人，人格被扭曲，容易走上歧途。

預(yù)防

對(duì)導(dǎo)致ADHD病因中的環(huán)境因素進(jìn)行早期的產(chǎn)前識(shí)別、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，然后進(jìn)行預(yù)防和治療。對(duì)幼兒園和小學(xué)兒童進(jìn)行ADHD的早期篩查，在社區(qū)和學(xué)校隊(duì)重點(diǎn)人群加強(qiáng)ADHD相關(guān)知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)工作，提高家長(zhǎng)、老師、基層保健醫(yī)生對(duì)ADHD癥狀的早期識(shí)別水平，及早讓患者診治，提高ADHD的早期識(shí)別水平和診治水平，減少疾病對(duì)自身、家庭和社會(huì)的危害。