需要準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)的痹證良方
——關(guān)于桂枝芍藥知母湯的幾個(gè)問題
桂枝芍藥知母湯是《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》中的一張經(jīng)典方，但是越來越感覺到熟悉這張方的人并不很多，萌大在醫(yī)院、學(xué)校問過好幾個(gè)中醫(yī)研究生、本科生，能完整說出組成這張經(jīng)方的9味藥的人幾乎沒有，多數(shù)人只能順著方名說出“桂枝、芍藥、知母”3味藥就結(jié)束了。然后說這方子不在需要考試的100首方劑范圍內(nèi)，方劑課上也沒有把這張方作為重點(diǎn)方來介紹。至于這張方的功效及應(yīng)用指征，就更模糊了，大概是什么書（萌大沒有看到過）將此方作為治療“風(fēng)濕熱痹”的代表方，所以有些人也把“桂枝芍藥知母湯”與“風(fēng)濕熱痹”聯(lián)系在了一起。當(dāng)然了，萌大水平有限，剛學(xué)完方劑傷寒金匱那會(huì)也是背不出這張方的，而且也是想當(dāng)然的跟風(fēng)遵從其治療風(fēng)濕熱痹的說法的。自從2年前來到風(fēng)濕科，發(fā)現(xiàn)這張方實(shí)在是太常用了，桂枝芍藥知母湯這個(gè)名字幾乎天天聽到，幾乎每位醫(yī)生都在用，但同時(shí)感覺關(guān)于這張方有一些基本的問題可能還沒有搞清楚，甚至有些觀點(diǎn)影響了我們對(duì)這張經(jīng)方的發(fā)掘與運(yùn)用。正好最近老師提出了這個(gè)問題，也有老師著手準(zhǔn)備搞關(guān)于這張方的課題，萌大也利用這個(gè)機(jī)會(huì)，就關(guān)于桂枝芍藥知母湯的一些問題，進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理。
1.出處問題
了解一張方、一味藥，我們必須從源頭看起，桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》：諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
桂枝芍藥知母湯方：
桂枝四兩芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
關(guān)于條文的解釋，《金匱要略》教材（范永升主編）認(rèn)為這一條文是講“風(fēng)濕歷節(jié)的證治”。身體魁羸形容關(guān)節(jié)腫大，身體瘦弱。腳腫如脫形容兩腳腫脹，似乎和身體要脫離一樣。溫溫，作蘊(yùn)蘊(yùn)解，指心中郁郁不舒。
的確，“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，張仲景用精煉的文字將一個(gè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的病人形象為我們展現(xiàn)出來，什么關(guān)節(jié)炎張仲景沒說（也說不出來），但萌大的第一反應(yīng)是感覺講的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)作期患者，甚至是飽受疾病折磨多年的類風(fēng)關(guān)晚期失治的患者。教材上還講桂枝芍藥知母湯用于“感受風(fēng)濕，化熱傷陰之痹證。”其癥可見發(fā)熱惡寒，遍身關(guān)節(jié)疼痛、腫大病伴有灼熱，或全身表現(xiàn)虛寒而局部有灼熱者。本證的辨證要點(diǎn)為“身體消瘦，關(guān)節(jié)疼痛、腫大或變形?！?/span>本證病程日久，本虛標(biāo)實(shí)（本虛標(biāo)實(shí)的說法基本上可以解釋所有的慢性病有沒有？寫病史濫俗到不行），桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)散寒化濕與溫陽扶正并用（注意，教材中也沒提到本方的“清熱”作用）。
2.桂枝芍藥知母湯藥物組成及方劑整體特性
任何一張方劑的功用均取決于組方藥物及藥物間的配伍。從這一點(diǎn)來講，準(zhǔn)確掌握方劑藥物組成是認(rèn)識(shí)、應(yīng)用方劑的第一步。（所以我不相信開不出一首方劑全方藥物的中醫(yī)能夠全面認(rèn)識(shí)這首方，更不用談?dòng)煤眠@首方。）
桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮）
首先，從全方藥物組成來看，桂枝芍藥知母湯以溫?zé)崴帪橹?，通常所說的比較峻烈的“麻桂附”一一入選。生姜、白術(shù)、防風(fēng)、甘草均為溫性藥物，芍藥不管是赤芍還是白芍，均為“微寒”，而真正的“寒性藥”，只有知母一味。按照寒溫藥物藥味數(shù)比較，溫?zé)崴幒疀鏊幹葹?:2，按照劑量比則溫?zé)崴幒疀鏊幹燃s為3~4:1。無論從藥味還是劑量上比較，整張方子均是溫?zé)崴幷冀^對(duì)優(yōu)勢(shì)。（至于溫?zé)崤c寒涼的“程度”尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)可比，如附子桂枝的熱性程度與知母的寒性程度，怎么比，尚無可量化標(biāo)準(zhǔn)，但是感覺上也應(yīng)該是麻桂附比知母“偏性更明顯”一些。）
況且，《金匱》教材上說了，桂枝芍藥知母湯是祛風(fēng)散寒化濕與溫陽扶正并用。壓根沒提寒涼的知母的“清熱作用”。所以我想，本方溫?zé)崴幷冀^對(duì)優(yōu)勢(shì)應(yīng)該比較明確。
3. 桂枝芍藥知母湯用藥配伍特點(diǎn)如何？
那如何理解這張方子的配伍、組方格局呢？為什么選用這些藥，且將有些藥物（如桂枝、白術(shù)、生姜）劑量定的很大呢？那配伍知母有什么作用呢？
《經(jīng)方傳真》一書中馮世綸將胡希恕老對(duì)本方的解釋總結(jié)為“本方是由桂枝湯增桂枝、生姜用量，去大棗，加麻黃、防風(fēng)、白術(shù)、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黃、防風(fēng)旨在發(fā)汗解表并治嘔逆。加入白術(shù)、附子功在利濕祛寒除痹，佐以知母消肢體腫，故全方用以治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛、肢體腫而氣沖嘔逆者。”
而胡希恕老先生在金匱要略講座中的口語化解釋更是形象：“這個(gè)方子治關(guān)節(jié)痛，尤其是腳特別腫，挺好使，這個(gè)方子我經(jīng)常用。這里頭飲也盛、濕也盛，外邊的水氣也有，所以這個(gè)方子，一般覺氣上沖的情形下也有用的機(jī)會(huì)，主要是因?yàn)?span>桂枝是治氣上沖的?？纯催@個(gè)方子，我們臨床上遇到惡心的厲害，多加生姜，后世稱其“散寒”，其實(shí)不是，它是祛水氣、降逆，所以生姜有治“水往上逆”的作用。這個(gè)方子依然是桂枝湯化裁，桂枝湯去大棗，大棗有點(diǎn)壅滿，氣往上沖，甘藥不要用太多，所以把大棗去了。另外，合用麻黃、防風(fēng)散外邪。一方面祛外邪，一方面治氣上沖，不是光用麻黃劑，桂枝用量特別重。由于惡心的厲害，所以生姜加量。知母不但能夠解煩，同時(shí)它能祛水，尤其是祛下面的水，由于“獨(dú)足腫大”，所以擱上知母。附子、術(shù)是祛濕解痹的，能從皮膚外祛水氣。這個(gè)方子很常用，不一定是歷節(jié)，關(guān)節(jié)都疼痛，如果下肢關(guān)節(jié)痛、有腫，這個(gè)方子就好使。”
4.關(guān)于知母在本方中的作用
4.1還是先捋一捋知母這味藥
《神農(nóng)本草經(jīng)》將知母列為中品，“知母味苦，寒。主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣。”《名醫(yī)別錄》在《本經(jīng)》基礎(chǔ)上，有所拓展：“主治傷寒、久瘧、煩熱、脅下邪氣、膈中惡及風(fēng)汗、內(nèi)疸。” 還提出了“多服令人泄”的副作用。唐代《藥性論》將其主治證擴(kuò)展到“骨熱勞往來，生產(chǎn)后褥勞，腎氣勞，憎寒虛煩。”《日華子本草》謂本品還能“通小腸，消痰止嗽，潤(rùn)心肺，安心，止驚悸。”張?jiān)卦浦浮?/span>涼心去熱，治陽明火熱，瀉膀胱、腎經(jīng)火，熱厥頭痛，下痢腰痛，喉中腥臭。”王好古總結(jié)“瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余。”《本草綱目》新增“安胎，止子煩，辟射工溪毒”的功用。（此處部分文獻(xiàn)參考《中華臨床中藥學(xué)》）
日本吉益東洞從白虎湯（“里有熱”）、白虎加人參湯（“大煩渴”“表里俱熱，舌上干燥而煩”）、白虎加桂枝湯（“發(fā)熱”“身熱而渴”）、酸棗仁湯（“虛煩”）總結(jié)出知母的藥征為主治煩熱。
從這些古代文獻(xiàn)可以看出來，中醫(yī)對(duì)某一味藥的認(rèn)識(shí)也是逐漸發(fā)展完善的過程（誰說中醫(yī)千年來沒有發(fā)展），也是不斷“揚(yáng)棄”的過程，最初對(duì)某一味藥的認(rèn)識(shí)可能在后世逐漸不被重視乃至被忽略了，到了我們現(xiàn)在的《中藥學(xué)》教材，認(rèn)為知母苦甘寒，歸肺胃腎經(jīng)。清熱瀉火，生津潤(rùn)燥。應(yīng)用熱病煩渴，肺熱燥咳，骨蒸潮熱，內(nèi)熱消渴，腸燥便秘。與最初《本經(jīng)》的記載“主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣?！?/span>就有了很明顯的差異。甚至我們學(xué)過《中藥學(xué)》的人很容易對(duì)上面胡希恕老對(duì)知母的解釋產(chǎn)生疑問：知母這個(gè)治療“口大渴”的干將什么時(shí)候可以“祛水”消腫了？
其實(shí)幾百年前就有人發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題了。清代名家鄒澍在其《本經(jīng)疏證》就自問自答了一番：知母能益陰、清熱、止渴，人所共知，其能下水，則以古人用者甚罕，后學(xué)多不明其故?！ぁぁざ杆沃w浮腫，乃邪氣肢體浮腫，非泛常肢體浮腫比矣。正以寒熱外盛，邪火內(nèi)著，渴而引飲，火氣不能化水，水遂泛濫四射，治以知母是泄其火，使不作渴引飲，水遂無繼，蓄者旋消，由此言之，仍是治渴非治水也。
鄒澍也在《千金》和《外臺(tái)》找到了水腫用知母的證據(jù)：《千金要方》以五苓散加知母、鬼箭羽、丹參、獨(dú)活、秦艽、海藻，治療“水腫腹大，其堅(jiān)如盤，四肢細(xì)，少勞則苦足脛即腫，少飲食便氣急?！薄锻馀_(tái)秘要》載《古今錄驗(yàn)》澤漆湯，療寒熱當(dāng)風(fēng)，飲多爆腫，身如吹，脈浮數(shù)者。藥用“澤漆、知母、海藻、茯苓、丹參、秦艽、防己、豬苓、大黃、通草、木香”。
成都中醫(yī)藥大學(xué)的資深教授張廷模先生在其主編的第二版《中華臨床中藥學(xué)》也提出了這個(gè)問題，認(rèn)為結(jié)合桂枝芍藥知母湯的湯證條文，可以發(fā)現(xiàn)上述各證，雖表現(xiàn)各異，但相同的是均為火郁水阻，津失敷布，故見一處腫而他處反消瘦，或口渴喜飲。治療上開火郁，利水濕，散外邪為要法，知母善瀉有余之相火，使火郁得開，水濕得除，而治水腫。這“一處腫而他處反消瘦”比較有特異性。劉方柏先生就認(rèn)為仲景稱之為“腳腫如脫”的癥狀，是桂枝芍藥知母湯使用的一個(gè)特異性指征。
4.2所以如何解釋知母在桂枝芍藥知母湯中的作用，大致有兩種觀點(diǎn)。
第一種觀點(diǎn)認(rèn)為桂枝芍藥知母湯證同時(shí)兼有“煩熱之征”，即痹證日久出現(xiàn)了“熱象”。如毛進(jìn)軍老師在《思考經(jīng)方》一書中介紹，其診治一因外傷患右膝關(guān)節(jié)滑膜炎右下肢疼痛11月余的17歲女病人，處以桂枝芍藥知母湯合麻黃細(xì)心附子湯獲效。毛老師認(rèn)為桂枝芍藥知母湯方證病機(jī)為風(fēng)寒濕痹阻于筋脈關(guān)節(jié)，營(yíng)衛(wèi)氣血不通，兼陽明津傷。不難理解，桂枝芍藥知母湯中針對(duì)“陽明津傷”這一兼證的，應(yīng)該是知母一藥。
第二種觀點(diǎn)認(rèn)為知母一藥，為對(duì)“腳腫如脫”而設(shè)，無關(guān)熱象。劉方柏先生即認(rèn)為桂枝芍藥知母湯以桂枝湯和血?dú)舛o(hù)正，用麻黃、防風(fēng)以通陽驅(qū)邪于表，重用白術(shù)以除濕宣痹，用附子以溫經(jīng)復(fù)陽。方中用一知母，人們多以清熱解釋，其實(shí)本方所主之證一般無熱象。仲景將知母用在這里完全是遵《神農(nóng)本草經(jīng)》知母有“除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”等功能。
在此，萌大認(rèn)為二者皆可取，知母既有除煩熱之功，如有煩熱口渴見癥，用之對(duì)證無疑。而《金匱要略》和《神農(nóng)本草經(jīng)》成書年代相近，仲景在組方、應(yīng)用桂芍知母湯治療歷節(jié)病時(shí)，遵從《本經(jīng)》直接用知母“除邪氣，肢體浮腫，下水”的可能性更大一些。
4.3 關(guān)于知母的一點(diǎn)現(xiàn)代研究
知母生品抗炎作用好，而鎮(zhèn)靜作用以酒炒和炒知母效果最佳。【中國(guó)中藥雜志】這可以提示我們桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)關(guān)，以生知母為佳；以酸棗仁湯治療“虛勞虛煩不得眠”當(dāng)用炒知母。知母有一定的降血糖、提高耐缺氧能力及拮抗心率加快作用。不同炮制品在這方面差異不大。
另外現(xiàn)代文獻(xiàn)還報(bào)道，知母在治療類風(fēng)關(guān)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、失眠、慢性腎盂腎炎、前列腺炎、前列腺肥大、血精、更年期綜合征、輸尿管結(jié)石、腫瘤放療副作用、糖皮質(zhì)激素副作用等方面均有一定的應(yīng)用價(jià)值。是治療上述疾病的高頻用藥。
（知母飲片）
5.如何運(yùn)用桂枝芍藥知母湯？具體的應(yīng)用指征有哪些？適用于哪些人群？疾病譜如何？
5.1南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在其《經(jīng)方使用手冊(cè)》中言桂枝芍藥知母湯為“古代歷節(jié)病的專方，有散寒止痛的功效，適用于以關(guān)節(jié)腫大為特征的關(guān)節(jié)病?！?/span>
方證提要為“關(guān)節(jié)腫痛劇烈難忍者?！?/span>
適用人群：面色黃暗無光澤，關(guān)節(jié)腫大變形，疼痛劇烈，行走困難。
適用病癥：以關(guān)節(jié)腫痛為表現(xiàn)的疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、結(jié)節(jié)性紅斑、肩周炎、慢性椎間盤源性腰腿痛、馬尾神經(jīng)炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征、痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)積液、股骨頭壞死、骨質(zhì)增生、腱鞘炎等。
注意事項(xiàng)：心功能不全者慎用。
5.2《漢方處方解說臨床應(yīng)用》矢數(shù)道明認(rèn)為本方應(yīng)用于關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎等有腫脹疼痛，膝關(guān)節(jié)腫，上下之肌肉萎縮如鶴膝者；亦可用于下肢運(yùn)動(dòng)及知覺麻痹等。
5.3《經(jīng)方傳真》中馮世綸先生認(rèn)為本方辨證要點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫痛、表虛寒明顯者。
臨床應(yīng)用：慢性關(guān)節(jié)炎下肢或腕指關(guān)節(jié)腫痛者，用本方有良驗(yàn)。本方加石膏治年余不解的風(fēng)濕熱有奇效。本方與桂枝茯苓丸合用，治療下肢腫的脈管炎亦驗(yàn)。
《經(jīng)方傳真》還收載了胡希恕先生一則醫(yī)案：徐某，男，19歲，1966年2月15日初診。左足種疼已五六年，近兩年加重。經(jīng)拍片證實(shí)為跟骨骨質(zhì)增生。現(xiàn)癥：左足腫疼，怕冷，走路則疼甚，口中和，不思飲，苔薄白，脈沉弦。
此屬風(fēng)寒濕客表，為少陰表證，治以強(qiáng)壯發(fā)汗祛濕，與桂枝芍藥知母湯：
桂枝10克，白芍10克，知母12克，防風(fēng)10克，麻黃10克，生姜12克，蒼術(shù)12克，川附子6克，炙甘草6克。
結(jié)果：上藥服7劑，左足跟疼減，走路后仍疼，休息后較治療前恢復(fù)快。增川附子為9克繼服，1個(gè)月后左足跟腫消，疼痛已不明顯。
5.4劉方柏先生將桂枝芍藥知母湯列為“久驗(yàn)屢用皆效”之方，認(rèn)為臨床只要掌握兩大要點(diǎn)就可以遣用了：1.病程遷延，經(jīng)年累月。2.全身多處關(guān)節(jié)疼痛。為了提高把握、準(zhǔn)確使用，還需記住三個(gè)重要參考指征：1.關(guān)節(jié)變形。2.下肢浮腫。3.身體虛弱，消瘦。
6.名醫(yī)和桂枝芍藥知母湯
（焦樹德先生）
6.1焦樹德與桂枝芍藥知母湯、類風(fēng)關(guān)的中醫(yī)病名“尪痹”的來歷
焦樹德老爺子曾是中日友好醫(yī)院的一面旗幟，老人家在《方劑心得十講》一書中提出：《金匱》所說“身體尪羸”，即指關(guān)節(jié)肢體僵屈變形，不能自由活動(dòng)，身體羸瘦衰弱，生活不能自理，幾成廢人而言。焦老爺子說他自上個(gè)世紀(jì)50年代后期，即用本方隨證加減，用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等病，常常取得理想的療效。也講到他與桂枝芍藥知母湯的一段故事：
1974年左右，我在一次內(nèi)科醫(yī)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會(huì)上向全科醫(yī)生做了“痹癥辨治體會(huì)”的學(xué)術(shù)報(bào)告，其中也介紹了用桂枝芍藥知母湯隨證加減，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)方。1981年我院李恒敏大夫咋回答類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者來信時(shí)，開出了我的這張經(jīng)驗(yàn)方。幾個(gè)月后，人民日?qǐng)?bào)登出了這個(gè)病人的感謝信，因而醫(yī)院門診和院部都忙了起來，院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)成我們成立了痹證研究組，專門開展了專科門診和病房工作。我又把桂枝芍藥知母湯和《太平惠民和劑局方》的虎骨散合并起來進(jìn)行隨證加減，定名為補(bǔ)腎祛寒治尪湯。同時(shí)把具有肢體關(guān)節(jié)變形，骨質(zhì)受損的痹證命名為“尪痹”。短短幾個(gè)月我們小組就總結(jié)了“32例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察”。1981年12月在武漢市召開的“中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)成立暨首屆學(xué)術(shù)交流會(huì)”上，我以《尪痹芻議》為題，向全國(guó)中醫(yī)同道宣讀了我們的文章。1983年中華全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)痹證學(xué)組采用了“尪痹”這一新病名，以補(bǔ)腎祛寒治尪湯為主商訂科研處方，進(jìn)行了300多例的臨床觀察，研制了“尪痹沖劑”這一治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的新藥。
補(bǔ)腎祛寒治尪湯基本方如下：
補(bǔ)骨脂，熟地黃，川續(xù)斷，淫羊藿，骨碎補(bǔ)，制附片，桂枝，赤白芍，知母，羌獨(dú)活，防風(fēng)，麻黃，蒼術(shù)，威靈仙，伸筋草，牛膝，炙山甲，地鱉蟲，虎骨。因虎骨已禁用，常用透骨草、自然銅、焦神曲代替。（本方以治本為主，往往需服4-6周才出現(xiàn)療效；服用50-100劑取得顯效后，可將此方3劑研末，每次服3克，溫開水或加黃酒送服，長(zhǎng)期服用。）
（陳慎吾先生）
6.2 劉渡舟、陳慎吾與桂枝芍藥知母湯
傷寒大家劉渡舟先生的學(xué)生張炳厚在回憶劉老文章中講了這么一個(gè)故事，很生動(dòng)：
吾畢業(yè)實(shí)習(xí)期間,臨證遇一下頜關(guān)節(jié)疼痛患者,一診無效,二診如故,吾冥思苦想,一籌莫展,請(qǐng)吾師會(huì)診。吾師見其寒熱不著,隨手開出“桂枝芍藥知母湯”原方,未行加減。吾問:“何以用此方?”師曰:“這是從陳慎吾陳老那里學(xué)來的。說來還有一段插曲:一次,全國(guó)中醫(yī)諸老在南方開教學(xué)會(huì)議,某老說:‘我身患下頜關(guān)節(jié)痛一疾,已延十載,疊治未瘥,祈求諸老,孰以高診?’沉默片刻,陳老說:‘在下不才,班門弄斧,愿以一試’。即開‘桂枝芍藥知母湯’原方。與會(huì)期間,某老連進(jìn)三劑,竟痛止病除,諸老稱贊不已。以后余用此方治療下頜關(guān)節(jié)痛,屢治屢驗(yàn),本例仍用此方,以期必效?！被颊哂庵軓?fù)診,曰:“數(shù)年之疾,三日痊愈,真乃神醫(yī)?！彼幖扔行?仍宗前法,吾師又以原方減小劑量,囑繼服三劑,以竟全功。隨訪一年,病情悉愈,一切如常。吾師道高望重,尚如此謙虛好學(xué),推崇同道,這種風(fēng)度,使諸弟子聞之肅然起敬。
7.最后幾句結(jié)語
第一，桂枝芍藥知母湯因含有知母一藥，而具有比較輕的清熱作用，但與治療“風(fēng)濕熱痹”還有一定的差距，也就是說桂枝芍藥知母湯并不是風(fēng)濕熱痹的對(duì)證用方，而是針對(duì)風(fēng)寒濕痹的經(jīng)典方。
第二，風(fēng)寒濕痹兼見一點(diǎn)熱象（陽明津傷）不等于痹證的性質(zhì)就變成了風(fēng)濕熱痹。
第三，仲景時(shí)代多以溫陽散寒藥治療痹證，仲景書中并沒有給出針對(duì)風(fēng)濕熱痹、濕熱痹的最合適處方（雖然有白虎加桂枝湯、麻杏苡甘湯等，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要），而溫病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨》中提出的宣痹湯、黃芩滑石湯等更適用于風(fēng)濕熱痹、濕熱痹。在治療上，這是對(duì)仲景經(jīng)方的有益補(bǔ)充。當(dāng)然了，其他醫(yī)家對(duì)痹證也有貢獻(xiàn)，如李東垣的當(dāng)歸拈痛湯、朱丹溪的上中下痛風(fēng)丸等。
第四，為方便大家記憶，分享萌大所背該方方歌如下，
桂枝芍藥知母湯，
麻黃術(shù)附姜草防，
散寒祛風(fēng)兼清熱，
風(fēng)濕歷節(jié)服之良。
2017年8月6日，滬上
本文參考書目：《中藥學(xué)》《金匱要略》《神農(nóng)本草經(jīng)》《本經(jīng)疏證》《藥征續(xù)編》《經(jīng)方傳真》《思考經(jīng)方》《劉方柏臨證百方大解密》《中華臨床中藥學(xué)》《方劑心得十講》《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》《漢方處方解說臨床應(yīng)用》《胡希恕金匱要略講座》等。
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