· 概述
髕骨軟化癥(chondromalacia
Patellae，CMP)又稱髕骨軟骨炎、髕骨軟骨軟化癥，是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床癥狀的多病因造成的疾病。Budiger 于 1906
年描述了外傷引起關(guān)節(jié)軟骨軟化和纖維化；1917年Aleman提出“髕骨軟骨軟化”病名后一直沿用至今。其主要病理變化是軟骨的退行性改變，包括軟骨腫脹、碎裂、脫落，最后股骨髁的對應部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
· 病因
雖然大量學者研究CMP并提出相關(guān)分析結(jié)論，如創(chuàng)傷、髕股不穩(wěn)定、髕骨骨內(nèi)壓增高、 自身免疫因素以及軟骨營養(yǎng)障礙等眾多學說，但目前尚無一種學說能解釋所有CMP的癥狀及發(fā)病機制。（1）創(chuàng)傷學說 ，髕骨軟骨創(chuàng)傷是CMP發(fā)生的重要原因，正常髕骨軟骨中有膠原纖維構(gòu)成“網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)”及“薄殼結(jié)構(gòu)”，當軟骨受到作用力后這兩項結(jié)構(gòu)可以進行有效的力傳遞及分散，減少作用力對軟骨的損傷，當軟骨面因各種原因受損、破壞，其完整性亦破壞，從而失去了相應的作用，不能發(fā)揮正常功能；（2）髕骨不穩(wěn)定學說，低位髕骨、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、髕骨外側(cè)支持帶攣縮等導致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，使髕股關(guān)節(jié)面軟骨壓力異常導致軟骨損害。有學者發(fā)現(xiàn)下肢力線的異常也是導致髕骨生物力學異常的重要原因；（3）髕股壓力學說；（4）自身免疫學說；（5）軟骨營養(yǎng)障礙，軟骨通過在關(guān)節(jié)活動過程中受壓變形并且彈性恢復的過程與關(guān)節(jié)腔中的滑液進行物質(zhì)交換，以此來獲得營養(yǎng)?；ぱ卓墒管浌腔|(zhì)溶解，從而軟骨彈性下降，不能進行有效的形變，無法獲得營養(yǎng)而發(fā)生退變；（6）軟骨溶解學說，關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進入滑液增多、活性增強，進而溶解軟骨。
· 癥狀
發(fā)病緩慢，主要癥狀為膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓，或走遠路后疼痛加重。后期繼發(fā)滑膜炎時可有關(guān)節(jié)積液，病程長者有股四頭肌萎縮。
· 分級
關(guān)節(jié)鏡下可將髕骨軟化分為5級
0級：正常關(guān)節(jié)軟骨
Ⅰ級：關(guān)節(jié)軟骨失去珍珠樣外觀而變得較暗淡，局部軟化，腫脹區(qū)或纖毛化區(qū)的直徑<0.5cm。
Ⅱ級：關(guān)節(jié)軟骨軟化區(qū)內(nèi)出現(xiàn)毛刷狀或纖毛化改變，深達1-2mm，直徑≤1.3cm。
Ⅲ級：軟骨的毛刷狀或纖毛化改變達關(guān)節(jié)軟骨厚度一半以上，直徑>1.3cm，關(guān)節(jié)軟骨表面類似蟹肉樣改變，表面有多發(fā)軟骨碎片附著其下的軟骨。
Ⅳ級：關(guān)節(jié)軟骨全層受侵，軟骨下骨暴露，表現(xiàn)為進展期髕股關(guān)節(jié)炎。
Ⅰ~Ⅱ級為早期，主要保守治療，Ⅲ~Ⅳ級為進展期，需要手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡治療。
關(guān)節(jié)鏡下髕骨軟化癥0級表現(xiàn)
髕骨軟化癥Ⅰ級
髕骨軟化癥Ⅱ級
髕骨軟化癥Ⅲ級
· 臨床檢查
正常X線 a.膝關(guān)節(jié)正位 b.膝關(guān)節(jié)側(cè)位 c.髕骨軸位
髕骨軟骨軟化平片及CT表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)側(cè)位片示關(guān)節(jié)間隙變窄, 關(guān)節(jié)緣皮質(zhì)線有中斷。CT示髕股關(guān)節(jié)略有錯位，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)密度增高
正常MR a.矢狀位T1W1 b.橫斷位T2W1
· 治療
CMP的臨床治療方法可分為兩類：非手術(shù)治療與手術(shù)治療。其中手術(shù)治療僅針對經(jīng)保守治療無效、癥狀反復或較重者，臨床大部分患者處于疾病早期，經(jīng)保守治療可取得滿意療效，因此非手術(shù)療法應作為首選。
（1）下肢肌肉鏈訓練，包括靠墻靜蹲、抗阻伸膝、髕骨按摩及股四頭肌牽伸治療。可有效增強肌力，改善膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、髕股關(guān)節(jié)對位不良，改善血液循環(huán)。
（2）物理療法是利用人體對物理刺激所作出的反應來達到治療目的，以恢復機體運動功能，改善及增強生活能力，提高生活質(zhì)量，因此物理療法在臨床上被廣泛應用于 CMP 的治療。包括電刺激療法、光療法等。
（3）氨基葡萄糖治療，氨糖是一種天然的氨基單糖，是糖胺聚糖和透明質(zhì)酸重要的結(jié)構(gòu)成分，可作為內(nèi)源性關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)物質(zhì)的替代物。
手術(shù)治療
髕骨軟化癥手術(shù)治療的目的是糾正解剖異常，經(jīng)數(shù)月較為嚴格的保守治療、髕骨依舊疼痛的；有先天或后天畸形的，可考慮手術(shù)治療。如果發(fā)生了Ⅲ～Ⅳ級軟骨損害，缺損永遠不可能由真正的關(guān)節(jié)軟骨所填充，此時僅僅對存在著慢性超負荷的軟骨損傷區(qū)域進行刨削并不能阻止關(guān)節(jié)面退變的進程。
手術(shù)治療主要包括：（1）脛骨結(jié)節(jié)手術(shù)，包括脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)及脛骨結(jié)節(jié)前移術(shù)等手術(shù)方式。其目的是通過脛骨結(jié)節(jié)的截骨及移位，使患者髕股關(guān)節(jié)的力線恢復正常，從而使關(guān)節(jié)在活動過程中受力均勻，不至于使髕股關(guān)節(jié)軟骨進一步損傷；（2）關(guān)節(jié)鏡下治療：包括剃須術(shù)、灌洗術(shù)、刮洗聯(lián)合側(cè)松術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、研磨性關(guān)節(jié)成形術(shù)及骨膜關(guān)節(jié)成形術(shù)等。存在髕骨半脫位可以進行外側(cè)支持帶松解術(shù)，可緩解疼痛的并改善膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌運動耐受，對于有髕骨完全脫位的病人，應行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建而不是外側(cè)支持帶松解；（3）假體置換術(shù)；（4）髕骨切除術(shù)。
