臨床問題
局部晚期非小細胞肺癌術后放療的作用仍有爭議，因為是否有生存獲益并不明確。而且，對于術前或術后有器官功能或有其他損害的患者，在作出放療決定時更具有挑戰(zhàn)性。如果給予Ⅲ期肺癌術后放療，放療的作用、最佳時機、輔助放療的劑量以及與化療聯(lián)合應用的次序仍不清楚。
臨床病例
54歲男性患者，他的初級保健醫(yī)生觀察到其有漸進性咳嗽。胸部CT顯示右上肺葉后段內有一個5cm×3.5cm新生物，鄰近右肺門的后上方。右肺門的前上方有一個腫大的淋巴結。隆突下淋巴結也腫大，同時還伴有許多小淋巴結。支氣管鏡活檢顯示為低分化非小細胞癌，PET掃描顯示右肺門上方4cm肺部腫塊，F(xiàn)DG攝取濃聚增強[最大攝取標準值（SUV）15.3]，CT影像顯示腫塊邊界不規(guī)則。隆突下淋巴結腫大（SUVmax＝8.77），疑似為轉移性病變?；颊咝g前用力呼氣量（FEV1）為2.44L或為預計值65%；一氧化碳彌散能力（DLCO）預計值71%。然而，縱隔鏡檢查未見淋巴結轉移?；颊哌M行了手術切除治療，病理標本顯示腫塊大小3.8cm×3.5cm×3.0cm，為侵襲性鱗狀細胞癌，切緣近在2mm處，但切緣陰性，切除的9個葉淋巴結中1個陽性，隆突下淋巴結轉移?；颊咝g后情況比較復雜，出現(xiàn)胸腔積液，因此接受了住院治療，進行胸腔置管并采用滑石粉行胸膜固定術。肺功能測定顯示FEV1為2.44L （預計值59%），DLCO為預計值59%。
治療決策
■對于這例患者，輔助放療的作用是什么？
■患者的臨床狀態(tài)以及臨床變化和客觀肺通氣功能的變化對確定治療決策有怎樣的影響？
■如果推薦放療，那么推薦的放療劑量是多少？如何進行劑量分割？放療體積如何確定？
■放射性肺炎的預測風險是否會影響放療的投照參數(shù)？
■放療與化療的順序如何安排？不同放化療順序是否會影響治療效果？
■連續(xù)評估肺功能有什么作用？
主要觀點
Steven E. Schild
1998年之前，術后放療（PORT）常常被推薦用于NSCLC切除術后切緣陽性或腫瘤累及肺門或縱隔淋巴結患者。這基于回顧性分析，因為分析顯示術后放療能提高這些患者的生存。然而，術后放療薈萃分析試驗組1998年發(fā)表了一項研究，這項研究對被常常推薦的術后放療提出了挑戰(zhàn)。研究包括來自9個隨機對照試驗的2128例患者，比較了進行術后放療與未行術后放療的結果。中位隨訪3.9年，術后放療組1056例中707例死亡（67%）；單純手術組1072例中661 例死亡（62%）。作者發(fā)現(xiàn)，術后放療組生存者有明顯不良反應[風險比（HR）=1.21，P=0.001]。死亡風險相對提高21%，相當于2年生存絕對損害了7%，由55%下降至48%。亞組分析顯示不良反應在Ⅰ/Ⅱ期， N0~N1組最大，然而在Ⅲ期、N2組并沒有發(fā)現(xiàn)不良反應的證據(jù)。更具體地說，對于Ⅲ期和N2患者，術后放療還稍有益處（HR分別是0.97和0.96），可信區(qū)間寬，表明沒有明確的證據(jù)顯示兩組不同方法治療的患者有差異。
作者的結論是：早期NSCLC完全切除后術后放療有不利影響，沒有必要行術后放療。對于N2患者術后放療的作用不明確，可能需要進一步研究。這項術后放療的分析遭到了批評，因為它是基于使用陳舊放療技術的研究，這種放療方法很可能對患者有害。
Lally等對2006年數(shù)據(jù)庫資料采用監(jiān)測、流行病學和最終結果方法評價了Ⅱ、Ⅲ期NSCLC術后放療的結果。共納入7465例行肺葉切除或肺切除術的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，平均隨訪時間3.5年。經(jīng)多變量分析，老年、T3~T4期腫瘤、N2病變、男性、淋巴結取樣較少、累及淋巴結數(shù)目多是影響生存的不利因素。術后放療對生存無顯著影響。然而對N0和N1患者，術后放療顯著降低生存。對N2患者，術后放療顯著增加生存。這些作者得出的結論是術后放療可提高N2患者生存，而N0/N1患者未能提高生存。
2008年，Douillard等第二次分析了長春瑞濱輔助化療國際試驗協(xié)會的試驗資料，評價了術后放療的作用。ANITA試驗最初是評價輔助化療的作用，該隨機對照研究比較了ⅠB~ⅢA期NSCLC切除術后順鉑聯(lián)合長春瑞濱輔助化療和術后觀察患者生存情況的作用。中位生存期術后化療組65.7個月，術后觀察組43.7個月（P=0.017）。術后放療推薦用于pN+的患者，但是術后放療既不是隨機性的，也不是強制性的?？偟膩碚f，觀察組中33.3%的患者使用了術后放療，而化療組21.6%進行術后放療。單變量分析顯示，術后放療對總體人群是生存的不利因素。在觀察組中，pN1患者術后放療可增加生存期（中位生存期：25.9個月比50.2個月）；而化療組術后放療有不利影響（中位生存期：93.6個月比46.6個月）。與此相反，pN2患者接受術后放療，化療組（中位生存期：23.8個月比47.4個月）和觀察組（中位生存期：12.7 個月比22.7個月）均可提高生存。這個回顧性評價提示對于pN2患者術后放療具有積極作用，而pN1患者如果已經(jīng)接受了輔助化療，則術后放療具有不利影響。Douillard總結認為該試驗結果支持術后放療在pN2 NSCLC完全切除術后患者中進行前瞻性隨機研究，以便對術后放療的價值進一步評估。
由于有這些引發(fā)爭議的發(fā)現(xiàn)，人們建議進行3期試驗，以明確Ⅲ期NSCLC手術切除后進行PORT的價值。該試驗被稱為輔助縱隔觀察或放療的評價，并得到了美國外科學腫瘤組和放射治療和腫瘤組的支持。N2 NSCLC患者手術切除后接受了輔助化療，然后隨機分為兩組，一組接受劑量為54Gy/30次的縱隔輔助放療，另一組未行PORT，但是該研究未被評審者批準。
與此同時，幾個歐洲的癌癥中心合作進行了肺癌輔助放療（肺ART）試驗，比較了N2患者完全手術切除后三維適形術后放療（54Gy）與未行PORT的患者，不考慮這些患者是否進行化療。研究要求包含700例患者，3年無病生存率顯示出10%的差異。次要終點包括生存情況、復發(fā)模式、局部失敗、第二原發(fā)癌和毒性。截至2011年6月，計劃的700例患者已累計完成104例。
下面對上述研究中發(fā)現(xiàn)的情況作簡要概述。薈萃分析試驗組研究發(fā)現(xiàn)PORT降低N0~N1 NSCLC切除術患者的生存，N2患者不降低。SEER 數(shù)據(jù)庫分析發(fā)現(xiàn)術后放療降低N0~N1 NSCLC切除術患者的生存，但增加N2患者的生存。ANITA試驗回顧性分析顯示PORT提高所有N2 NSCLC切除術患者的生存，但降低接受輔助化療的N1患者的生存，其中未行化療的N1患者的生存提高。研究結果支持對pN2 NSCLC完全切除術患者的PORT進行進一步前瞻性隨機對照研究。歐洲一項正在進行的前瞻性隨機試驗（肺ART）評價了N2 NSCLC切除術PORT的價值。
關于PORT，我們沒有明確的、一級水平證據(jù)的指南。不幸的是，在腫瘤診治方面這種情況相當普遍，因此人們必須依靠那些最有用的數(shù)據(jù)。N2 NSCLC進行了切除手術，如果采用現(xiàn)代先進放療技術，PORT似乎有提高生存的可能。這可能是因為現(xiàn)代放療的規(guī)劃和實施更安全、更有效。通常，最佳做法是在放療開始前完成肺功能的研究獲得基線數(shù)據(jù)。術前CT或PET/CT在放療計劃設計過程中可提供非常有用的信息。模擬定位（通常在CT模擬機上進行）過程中，判定雙側橫膈運動是否正常非常有用。盡管腫瘤或手術損害膈神經(jīng)并不常見，但患者橫膈一旦受到影響，會產(chǎn)生反常運動和呼吸道疾病。另外，這名患者正在使用抗生素，直到潛在感染得到充分治療或至癌癥進一步治療開始前，這樣的治療是非常明智的。胸腔積液的細胞學檢查非常重要。另外，胸膜固定術將使未來的影像表現(xiàn)變得更為復雜。固定術后PET將很難辨別病變的性質。與肺科醫(yī)學專家一起回訪將有助于確?；颊叻喂δ茉卺t(yī)學上處于最佳狀態(tài)。
另外，這些患者可從輔助化療中獲益，在我們機構輔助化療常常在放療實施前進行。盡管同期放化療對不能手術切除的患者最有益，但這個結論還是非常不確定，我們通常序貫進行放化療。對于完全切除患者，給予54Gy/30次的術后放療是合適的，放療體積包含淋巴結區(qū)的大腫塊、支氣管切緣或殘端。
Krupitskaya 和 Loo推薦放療靶體積最低程度應該包括支氣管殘端、同側肺門、累及的淋巴站和鄰近的縱隔淋巴站。這是AMORE試驗中應用的劑量分割方案（54Gy/30次）。然而本例患者有切緣陽性或鏡下殘留，這種情況下應把總劑量提高至60Gy/30次并考慮進行同期化療較為合理。目前缺乏資料證明采用更高放療劑量能顯著提高生存。如果隨著治療的進行患者自覺癥狀加重，我一般推薦進行一系列的肺功能檢查。通過適當?shù)臋z查審核治療計劃和劑量-體積直方圖（DVH）來預測潛在的肺毒性，保持治療的肺體積在最低水平，這樣可以降低發(fā)生肺炎的危險性。通過注重放療技術（射野布置）和把放療區(qū)域限制在先前的腫瘤位置和周邊區(qū)域或陽性切緣，也能降低肺炎發(fā)生的危險性。術前影像（特別是PET/CT）對優(yōu)化治療計劃的幫助非常大，尤其是當這些影像資料可以一起在治療計劃系統(tǒng)中登記時幫助更大。通常肺平均劑量＜20Gy、V5（受照劑量5Gy或以上的肺體積）＜65%、V20（受照劑量20Gy或以上的肺體積） ＜35%，這些參數(shù)將被控制在這一范圍之內并盡可能降低這些數(shù)值， 因為一旦超過這個范圍，肺毒性將顯著增加。
學術評論
Kenneth Olivier
Schild博士對Ⅲa 期NSCLC完全切除后輔助治療做了一個非常好的回顧。以下我將就是否推薦輔助放療這一問題闡述我的想法。
首先我將回顧一下這例患者的臨床發(fā)現(xiàn)，那是讓我們作出Ⅲ期肺癌診斷的依據(jù)。特別是CT解讀有可疑的隆突下淋巴結，隨后的PET掃描確定了CT的發(fā)現(xiàn)，包括可疑的隆突下淋巴結。治療醫(yī)生繼續(xù)用縱隔鏡證實了影像上的發(fā)現(xiàn)。在2007年縱隔鏡檢查是縱隔分期的金標準，傳統(tǒng)的經(jīng)頸縱隔鏡檢查術不是進行隆突下淋巴結（第7站）取樣的理想手術操作。采用超聲內鏡（經(jīng)食管或經(jīng)支氣管超聲聯(lián)合細針取樣活檢）幾乎每站的淋巴結都能取樣活檢；在縱隔分期方面，超聲內鏡與縱隔鏡聯(lián)合應用時明顯好于單純的縱隔鏡檢查。縱隔鏡陰性，治療醫(yī)生做肺葉切除手術是合理的，這是合理管理NSCLC患者的正確外科手術方式。
然后，我要仔細回顧病理報告。在這里，我看到隆突下N2淋巴結被轉移性鱗狀細胞癌“完全替代”。除了“完全替代”，沒有隆突下淋巴結結外侵犯的任何描述。這是一條值得欣慰的信息，因為結外侵犯可能是PORT預后不良的獨立危險因素。有趣的是，病理記錄也對支氣管殘端切緣提出了質疑，但是在總結中切緣陰性被視為完全切除（R0）。下一個需要重點考慮的因素是病理組織學。這名患者是鱗狀細胞癌，有兩個原因值得我們關注。首先，患者非常適合進入肺癌研究組（LCSG）開展的有關肺鱗狀細胞癌PORT隨機對照試驗，這項研究隨后將會討論。其次，患者沒有腺癌成分，因此一些新的靶向治療（貝伐、培美曲塞）是禁忌，而其他藥物（吉非替尼和其他EGFR抑制劑）的實用價值小，患者有可能會有復發(fā)（有關這個主題的綜合摘要可參閱Langer等）。然而不管其組織學類型是什么，復發(fā)性NSCLC患者的挽救性治療都非常困難， 我知道可提供給的治療方法選擇余地較小，這反而增加了我選擇更積極的治療方法的熱情。
接下來，我要仔細地回顧患者的手術記錄。原發(fā)灶的切除復雜嗎？第7站淋巴結看起來明顯是惡性的嗎？與周圍組織是不是固定在一起？我通常去拜訪與這個病例有關的手術醫(yī)生，詢問他有沒有擔心手術切緣或者在病例記錄中不一定顯示的手術切除程度？聽到外科醫(yī)生表示擔心手術切除情況，將強烈影響我對PORT的推薦。
值得注意的是，該患者術后情況比較復雜，因出現(xiàn)胸腔積液需要采用滑石粉進行胸膜固定術。我們可以假設患者的胸腔積液中沒有惡性腫瘤細胞，但是需要證據(jù)來證實。如果單純有胸腔積液，我仍然推薦術后放射治療，因為高達60%的患者心臟手術會出現(xiàn)胸腔積液。
現(xiàn)在，主要的問題是這例患者下一步該如何處理？我的意見是下一個合理步驟是進行輔助化療。近期許多3期臨床試驗已經(jīng)分別顯示術后化療可以提高5年生存期。特別要說的是，這些臨床數(shù)據(jù)支持以順鉑為基礎的化療有生存獲益，因此推薦使用包含順鉑的聯(lián)合化療最有意義。關于化療的使用方式，首先考慮的是序貫化療，通常我不推薦這例患者接受同期放化療，因為3期隨機對照試驗已證實，在聯(lián)合輔助治療情況下同期放化療毒性反應更嚴重，而總體生存率沒有明顯的改善。只有術后有殘留（R1、R2切除）同期放化療才有潛在獲益，不可手術的Ⅲ期 NSCLC放療是在化療中進行的。
這些數(shù)據(jù)支持該患者使用放療嗎？Schild在1998年發(fā)表的薈萃分析中詳細描述了PORT的作用，指出PORT使生存下降，尤其是對早期患者和N0/N1患者影響更大；而N2 和Ⅲ期的患者PORT的最好結果是手術組與觀察組無明顯差異。當我們思考PORT薈萃分析結果時，一個重要問題是為什么外加PORT會使生存明顯下降？是什么毒副作用縮短了治療患者的生存期？最可能的原因是使用大分割放療和陳舊性放療技術引起的局限性肺炎和肺毒性。與這篇論文同時刊出的按語中比較了并發(fā)死亡與生物效應劑量（BED）的關系，指出這兩個變量之間似乎有強烈的相關性。
一項包含在PORT薈萃分析內但值得單獨考慮的研究是LSCG 773試驗，該試驗在前面已經(jīng)提及。這里我們討論它有一些特定的原因。首先，該研究通過使用更傳統(tǒng)的劑量分割方式（總共50Gy，1.8~2Gy/次），避免了薈萃分析內其他研究中的一些缺陷。其次，該項研究專門研究鱗狀細胞癌，這與我們的患者有很好的相似性。LSCG 773是一項陰性研究，放療的使用沒有生存獲益（不考慮淋巴分期），但是如果加上PORT，局部控制率可明顯改善。觀察組有41%的局部失敗，而放療組只有3%的局部失敗。在N2淋巴結陽性患者中，放療組的總復發(fā)率也低于觀察組（P=0.031）。
這項研究與該例患者有特殊的聯(lián)系，我們必須記住這例患者不是進行放療與觀察的對照研究。該患者在討論放療前將接受4個周期的以順鉑為基礎的化療。從先前的隨機研究資料來看，我們可以作出如下推斷：放療的獲益主要與減少局部失敗有關。化療可提高總生存，但是很可能對局部失敗也有一些作用。輔助化療的主要試驗——ANITA試驗[4]報道了失敗模式，這樣可以評估化療對局部失敗的影響?；熃M局部失敗12%，觀察組是18%（P=0.025）。讓人困惑的是，試驗中PORT的使用是不確定的，但是PORT在觀察組中使用得比化療組多（33%比22%，P=0.0002）。因此，謹慎地說，使用長春瑞濱聯(lián)合順鉑的化療組與觀察組比較，局部失敗至少降低6%。
Schild指出，ANITA的調查者們也發(fā)表了臨床試驗中使用PORT的回顧性分析資料。我們應該認識到這些資料仍屬于回顧性的，盡管它們來源于3期臨床試驗。無論如何，對于N2淋巴結陽性患者，PORT無論隨機在化療組（中位生存期：47個月比24個月）還是觀察組（中位生存期：23個月比12個月）都能提高生存。還有其他一些資料支持手術時為N2的患者進行PORT可能有生存獲益，這些資料包括SEER數(shù)據(jù)庫研究[11]的7000例把PORT作為輔助治療的淋巴結陽性肺癌患者。PORT延長了N2淋巴結累及患者的生存期（P=0.007）。最后我要說的是，目前我們正在歐洲進行一項N2患者PORT的3期隨機試驗。盡管肺癌輔助放療的病例數(shù)增長較慢，但其結果可能可以回答PORT能否提高N2患者生存這個問題。
回到我們這例患者上來，我們可以確切地說些什么?PORT確實能降低局部失敗，對于這例患者單純PORT可能值得考慮。如果他選擇觀察，則可能有18%的局部失敗風險，而PORT將降低風險至5%以下。近階段的回顧性資料強烈提示采用新的放療技術可提高N2患者生存，但3期試驗缺乏這方面的資料。多年來我們一直在問一個問題“如果是你，你將怎么做？”我將推薦他進行PORT，下面我們要確定的是放療劑量和放療體積。
我選擇的放療劑量是50Gy/25次，這是先前我們討論的LCSG試驗中使用的劑量，并且取得了顯著的局部控制效果。我可能會考慮50.4Gy/28次（1.8Gy/d）。但是患者56歲，我會考慮到他可能會重新工作和正常生活，我想他的放療至少在化療完成后2周開始（ANITA試驗推薦）。當然，也可以化療完成后4周進行放療，這樣患者能更徹底地從化療中恢復過來。
也許更值得我們討論的是50Gy的劑量應該給予什么樣的體積。正如我們前面討論的，給PORT冠以壞名的可能是放射性肺炎，而放射性肺炎與我們確定的放療劑量和放療體積強烈相關。有關照射野安排方面ANITA試驗沒有做任何推薦，因此這些資料對我們沒有指導作用。LCSG試驗要求除了治療支氣管殘端，還要行全縱隔照射。我們需要選擇縱隔大體積照射嗎？我們知道這將增加肺毒性的風險。
對于不可切除的Ⅲ期NSCL患者，大照射野放療已經(jīng)被徹底限制，相反，我們將采用與20世紀90年代開展的LCSG PORT試驗相似的照射野。我們大多采用“累及野”放療，僅把PET、活檢陽性或淋巴結大于1cm的淋巴站包括在臨床靶體積（CTV）內。這樣改變的理由是越來越多的數(shù)據(jù)顯示：即使其他部位的淋巴結沒有納入CTV之內，但患者很少發(fā)生照射范圍之外的淋巴結治療失敗。有充足的前瞻性臨床試驗證據(jù)證明采用累及野放療，孤立的未經(jīng)處理的選擇性淋巴結失敗比例低于6%。主要原因是孤立的未經(jīng)處理的選擇性淋巴結失敗不常見，常見的是局部和遠處失敗。如果直接把這些部位納入靶區(qū)內并沒有得到局部控制，因此把沒有明顯累及的淋巴站加入到照射范圍之內獲益很小。
雖然對于不可切除NSCLC的PORT縮小照射野充滿誘惑，但是我們必須謹慎處理。我們的患者已經(jīng)進行了很好的局部治療（手術），外加PORT的目的是防止發(fā)生局部失敗。我們希望勾畫的CTV包括局部復發(fā)最危險區(qū)域，而忽略低危險區(qū)域，同時記住化療可以有助于抵抗局部/區(qū)域失敗。當我們嘗試確定CTV時，總是從失敗模式資料這個重要地方開始研究的。杜克大學的研究者們評估了61例早期NSCLC R0切除后局部失敗的患者?？傮w而言，最常見的失敗區(qū)域是支氣管殘端，對于所有進行PORT的患者，應優(yōu)先納入CTV靶區(qū)范圍內。作者還精細地列出了不同肺葉的失敗模式，以便基于肺癌原發(fā)位置個體化確定CTV。對于右肺上葉肺癌患者，最常見失敗的位置是4R站、支氣管殘端和7站。勾畫這些位置是這例患者PORT個體化CTV的核心。有關PORT縮小照射范圍的論文很少。 有一項關于PORT的臨床研究，即意大利一項有關Ⅰ期 NSCLC PORT的隨機臨床試驗，采用的照射野較傳統(tǒng)放療小。R0切除患者僅照射支氣管殘端和同側肺門，劑量為50.4Gy，1.8Gy/次。放療組的局部失敗率僅2.2%，而隨機進入觀察組的患者局部失敗率是23%。PORT患者的1級肺毒性比率在12%之內，沒有觀察到2級毒性。盡管該試驗的入組標準與我們患者不同，但放療靶區(qū)僅包括高危險區(qū)域的原則是可應用的。只要治療劑量（45~60Gy）合適且支氣管殘端也包括在內，這個原則同樣適合于治療范圍更大的、更傳統(tǒng)的PORT。
最后，我們來討論一下這例患者的影像引導方法。最佳方法是每天照射前先行錐形束CT掃描，匹配骨結構，并且支氣管殘端精確覆蓋在內。這種方法可明顯減少計劃靶區(qū)（PTV）所需的外擴范圍。CTV外放5~7mm是合適的，可作為這例患者的放療方案?？蛇x用每天千伏級正交X射線來匹配骨結構，盡管這種方法比錐形束CT更簡單，但沒法保證支氣管殘端能包括在PTV內。傳統(tǒng)上，每周影像引導也是合適的，但PTV需要外擴的范圍更大。
總之，經(jīng)過較長時間的周密討論，我建議輔助化療，因為化療會使生存有非常大的獲益。我也推薦考慮PORT，因為PORT不僅能提高局部控制，還有可能使總生存獲益。我建議使用50Gy這個比較保守的放療劑量，CTV限定集中在高危險區(qū)域，每天使用影像引導放療以便減少CTV至PTV所需的外擴范圍。
社區(qū)醫(yī)生評論
Thomas Carlson
Schild醫(yī)生很好地概述了圍繞N2患者的爭議情況，我同意他所作的文獻綜述以及對這例患者的處理意見。針對他提出的問題，我回答如下：
對于這例患者輔助放療的作用是什么？
該患者是ⅢA、N2期，正如Schild醫(yī)生評論中概述的那樣，他屬于能從輔助治療中獲益的類型。作為一名社區(qū)腫瘤放療醫(yī)生，我傾向于盡可能依據(jù)治療指南和協(xié)議來深入理解治療建議。NCCN腫瘤臨床實踐指南推薦這例患者應接受輔助化療和放療。
臨床狀況、臨床改變和客觀的肺功能是如何影響治療決策的？
患者術后經(jīng)歷的并發(fā)癥和客觀的肺功能改變很可能與手術本身有關。如果患者的身體狀態(tài)適合，可制訂符合治療指南推薦劑量的放射治療計劃，我將繼續(xù)推薦輔助治療。
我的做法是胸膜固定術前評估胸腔積液，因為積液內發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞會使治療更存爭議。胸膜固定術將使隨后的影像掃描非常困難。這種情況下，術前CT和PET融合到術后治療計劃數(shù)據(jù)中可最大限度地確定解剖位置，并觀察胸膜固定術引起的解剖變化。
如果推薦放療，推薦怎樣的放療劑量/分割方案？如何確認放療體積？
如果患者的身體狀況可以接受，我將推薦PORT。對于劑量，我認為50~54Gy適合于切緣陰性的患者，而60Gy適合于切緣陽性的患者。余下的問題則是該患者確實是切緣陽性嗎？應該與外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生討論切緣情況，以評估切緣明顯偏近或者切緣陽性，因為他們不能準確描述切緣情況。在該病例中，單獨的隆突下淋巴結切除時，右主支氣管內側表面分離的組織可能已經(jīng)清除。如果外科醫(yī)生確認這一區(qū)域切除術時已經(jīng)清除，我將推薦較低的放射劑量（54Gy）。
放療體積應基于失敗模式。在這例右肺上葉病例中，最常見的孤立的失敗部位是支氣管殘端、4R和7站淋巴。
肺癌輔助放療方案可指導靶區(qū)的合理勾畫，該病例7站淋巴結陽性，右側腫瘤，CTV應該包括4R淋巴結，最高上界在主動脈弓上端，最低下界在隆突下5cm。
肺炎的風險預測影響放療的參數(shù)嗎?
放療技術的提高增加了我們進行更為積極治療的能力，并能保證平均劑量、V5、V20在限定的劑量要求之內。只要治療計劃符合這些劑量限定（V20≤35%；V5≤65%），對靶區(qū)劑量的覆蓋我不會做任何讓步。然而，如果達到這些約束條件有困難，我將重新評估CTV的運動特點，在重新評估運動的基礎上，改變照射野的上、下范圍以滿足這些限制條件。
放療和化療的順序如何安排？不同的治療順序對結果有影響嗎?
切緣陰性患者，NCCN指南建議放化療序貫進行，而對于切緣陽性患者則建議放化療同期進行。無論化療是否增加肺炎發(fā)生的危險性，化療與放療同時進行或在放療前進行仍然是一個具有爭議的話題。如果與胸外科醫(yī)生討論后認為患者切緣陽性，推薦進行同期放化療，否則放化療將序貫進行。
連續(xù)評估肺功能的作用是什么？
我不常規(guī)進行連續(xù)的肺功能檢查，因為我不理解那些資料中提出的治療結束后連續(xù)肺功能檢查將改變治療結果的說法。輔助放療后，如患者主訴呼吸道癥狀，我將把評估肺功能納入到患者病情檢查范圍內。這些檢查結果有助于判斷患者癥狀發(fā)生的原因，并將影響我對患者的處理決策。此外，根據(jù)經(jīng)驗，我建議患者手術和輔助放療后定期使用吸入肺活量計或進行深呼吸練習作為一種呼吸系統(tǒng)理療。
編者注
Gregory Videtic
Ⅲ期 NSCLC手術切除患者進行輔助放療通常是臨床治療的一部分，因為已經(jīng)證明輔助放療是獲得最佳局部控制的重要因素。至于化療的順序，我通常在化療后進行放療，除非手術后切緣陽性。我相信盡快進行腫瘤的局部處理很重要。放射治療劑量取決于手術切緣，切緣陰性患者給予50Gy，而陽性患者則需60Gy，分次劑量均為2Gy?；颊叩纳眢w狀況和術后肺功能狀況對于決定推薦怎樣的輔助治療非常重要。術后身體受到嚴重損害的患者，如KPS低于70、新出現(xiàn)氧依賴或者客觀肺功能損害（DLCO少于45%），我建議將肺功能的恢復作為治療的一部分，可能選擇暫時不做放療，以免加重肺損傷。
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