主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中日友好醫(yī)院放射腫瘤科主任。先后主持國家科技支撐計(jì)劃、國家自然科學(xué)基金、吳階平醫(yī)學(xué)基金等課題，發(fā)表研究論文六十余篇，多次在美國放療年會等國際學(xué)術(shù)會議發(fā)言，參與多部專業(yè)著作撰寫。
曲寶林
解放軍總醫(yī)院放射治療科科室行政主任、醫(yī)學(xué)博士、研究生導(dǎo)師。多年來一直從事臨床一線工作,對常見惡性腫瘤的常規(guī)放療、三維適形放療、術(shù)中放療、調(diào)強(qiáng)放療及螺旋斷層放療有一定經(jīng)驗(yàn),尤其在肺癌、淋巴瘤、兒童惡性腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、良性病等方面的放射治療有較多研究。
惠周光
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，協(xié)和特聘教授。中央保健會診專家、首都十大杰出青年醫(yī)生。特需醫(yī)療部主任、干部保健處副處長。中國抗癌協(xié)會腫瘤放療青委會副主任委員、中國衛(wèi)生信息學(xué)會健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)腫瘤專業(yè)委員會副秘書長。
會議報(bào)道
【據(jù)《全國放射治療靶區(qū)勾畫培訓(xùn)班》2017年5月報(bào)道】局部晚期肺癌靶區(qū)勾畫原則及方法，肺癌SBRT靶區(qū)勾畫和肺癌術(shù)后放療靶區(qū)勾畫原則及方法（講者：朱廣迎、曲寶林、惠周光）
肺癌放射治療的適應(yīng)癥
肺癌是中國發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，放射治療在肺癌治療中占有重要地位，NCCN指南推薦的肺癌放療的適應(yīng)癥包括：1）伴有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；高齡，心肺功能差；或患者拒絕手術(shù)的Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌，予根治性放療；2）可切除的ⅢA期，予術(shù)后給予放化療;3）ⅢB期及不可切除的ⅢA期，予同步放化療；4）Ⅳ期：對孤立的遠(yuǎn)處或原發(fā)灶可作局部放療，視病情根治或姑息劑量。
肺癌放射治療的靶區(qū)原則和劑量分割模式
肺癌放射治療靶區(qū)勾畫是治療鏈中重要一環(huán)。對于局部晚期肺癌，應(yīng)以CT-Sim圖像為依據(jù)，輔助MRI、PET-CT等影像組學(xué)技術(shù)，結(jié)合臨床確認(rèn)各靶區(qū)的具體范圍。建議勾畫肺癌靶區(qū)時(shí)CT肺窗窗寬/窗位為800?1600/-600?-750 HU，縱隔窗窗寬/窗位為350?400/20?40HU。MRI定位，對肺不張、縱膈淋巴結(jié)的顯示有較大指導(dǎo)意義，推薦基于PET-CT的縱隔淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫。注意窗寬-窗位合理應(yīng)用，肺窗中腫瘤邊緣短小密集的毛刺區(qū)域應(yīng)當(dāng)包含于GTV中，也應(yīng)結(jié)合縱膈窗，勿將肺動脈等包括進(jìn)GTV。選擇累及野照射，無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)無需預(yù)防照射。由GTV外擴(kuò)至CTV的距離，鱗癌為6mm，腺癌為8mm。關(guān)于呼吸動度（ITV）的測量建議有條件的使用4D-CT，注意前后徑限呼吸動度。肺癌擺位誤差在3?6mm，各放療中心根據(jù)自己的測量數(shù)據(jù)確定由ITV到PTV的外放距離。肺癌原發(fā)病灶的PTV為GTV+6?8mm+呼吸動度+擺位誤差，縱隔淋巴結(jié)的 PTV為GTV+5?8mm+呼吸動度+擺位誤差，醫(yī)生可根據(jù)靶區(qū)周圍正常結(jié)構(gòu)情況適當(dāng)調(diào)整。局部晚期NSCLC同步放化療的放療劑量60?70Gy/30?35f。關(guān)于計(jì)劃評估，國內(nèi)V20限量共識為30%，如果V20超量，可以選擇改野（改野時(shí)機(jī)選擇在40Gy/20f左右）或者降低總劑量（總劑量不能低于50Gy）。
肺癌SBRT及術(shù)后放療靶區(qū)勾畫熱點(diǎn)
研究表明SBRT治療早期肺癌是安全的，而且局部控制率和生存率均高于常規(guī)分割治療。目前研究表明不能耐受和/不愿接受手術(shù)者，SBRT可以作為替代選擇。對于可手術(shù)的I期肺癌患者，SBRT可以作為選擇之一（目前尚無III期RCT研究驗(yàn)證）。對于要求SBRT治療又無法獲取病理的早期NSCLC的患者，建議充分提取影像組學(xué)（包含PET-CT）、多時(shí)間節(jié)點(diǎn)、多學(xué)科會診(腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科等)、多溝通（患者、家屬、律師等）資料后實(shí)施。SBRT的應(yīng)用需謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)癥，對于合并COPD的肺癌患者應(yīng)用SBRT中，COPD的嚴(yán)重程度對OS影響較大。中央型肺癌應(yīng)用SBRT的臨床風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率和并發(fā)癥（支氣管塌陷、出血等）發(fā)生率較高。早期肺癌的SBRT靶區(qū)勾畫范圍建議參考《AAPM Task Group 101》。在靶區(qū)GTV→CTV→ITV→PTV中尤其需重視ITV，ITV確定方法：1）簡單包圍法：通過采集吸氣末和呼氣末的圖像外擴(kuò)2-10mm勾畫ITV。特別對于中央型肺癌，如果CT定位時(shí)觀察呼吸動度較少，可以采用簡單包圍法；2）4D-CT：有條件應(yīng)用4D-CT者，建議掃描4D-CT，勾畫范圍較簡單包圍法更準(zhǔn)確。此時(shí)ITV誤差為0mm。3）同步呼吸追蹤：有條件者可使用Cyberknife通過金標(biāo)同步呼吸實(shí)時(shí)追蹤，靶區(qū)范圍較4D-CT更小，對正常組織損傷更小。此時(shí)ITV誤差為0mm。但需要警惕金標(biāo)漂移。在實(shí)施SBRT前建議進(jìn)行IGRT校正擺位。肺癌的SBRT建議采用4D-CT門控放療，步驟為：采集4D-CT圖像；選擇治療的呼吸相位；在選定的呼吸相位的圖像上勾畫GTV/CTV，直接生成PTV；在呼吸門控裝置控制加速器選定的呼吸相位出束治療。總之，肺癌應(yīng)用SBRT的療效是有目共睹的，但需謹(jǐn)慎使用，對靶區(qū)、質(zhì)控等有嚴(yán)格要求。
關(guān)于NSCLC進(jìn)行根治性切除(±化療)后進(jìn)行放療，目前不推薦對pN0-1患者進(jìn)行術(shù)后放療，術(shù)后放療可能改善pIIIA-N2 患者的生存。術(shù)后放療的CTV應(yīng)包括支氣管殘端和高危淋巴引流區(qū)，照射劑量推薦常規(guī)分割50-54Gy。
以上2017年全國放射治療靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班針對肺癌靶區(qū)勾畫的共識，期待更多高質(zhì)量臨床研究，進(jìn)一步指導(dǎo)肺癌的精準(zhǔn)放療。
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白赟 北京大學(xué)第一醫(yī)院放射治療科博士研究生
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編輯：李曉穎 謝木
