建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)。12月27日，市政府印發(fā)《南京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（寧政規(guī)字〔2022〕5號(hào)），將于2023年1月1日起實(shí)施。
2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）。通過(guò)調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
1、2022年底前建立門診統(tǒng)籌政策，規(guī)范門診慢特病保障，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入政策；
2、2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；
3、2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
【南京門診共濟(jì)保障政策要點(diǎn)】
一
建立并完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌
01
建立新門診統(tǒng)籌政策。
優(yōu)化整合職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌和門診慢性病政策，合并為新門診統(tǒng)籌政策，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保病種保障向費(fèi)用保障轉(zhuǎn)變，提高門診保障待遇的公平性和可及性。
02
提高門診待遇水平。
一是取消起付標(biāo)準(zhǔn)。取消職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌及門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)（600-2200元不等），新門診統(tǒng)籌政策不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
二是提高門診費(fèi)用上限。新門診統(tǒng)籌費(fèi)用支付限額覆蓋原門診統(tǒng)籌和原門診慢性病基金支付限額，并總體提高，年度門診費(fèi)用限額從原來(lái)的3333元-1.2萬(wàn)元提高到1.5萬(wàn)元。
三是實(shí)施費(fèi)用分段保障。門診醫(yī)療費(fèi)用越高，統(tǒng)籌基金支付比例越高；并且適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和退休人員傾斜，1000元（含）以下費(fèi)用，基金支付比例40%-60%；1000元（不含）-5000元（含）費(fèi)用，基金支付比例60%-85%；5000元（不含）-1.5萬(wàn)元（含）費(fèi)用，基金支付比例65%-90%。
門診統(tǒng)籌保障待遇
例如：
王先生是我市職工醫(yī)保在職參保人員，患有肺纖維化，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，每年的醫(yī)保范圍內(nèi)門診費(fèi)用約6000元。門診待遇前后對(duì)比如下：
政策調(diào)整前：個(gè)人需支付門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，1200元以上部分，基金支付70%，達(dá)到基金年度最高支付上限2000元，個(gè)人支付2800元，個(gè)人一共需承擔(dān)4000元。
政策調(diào)整后：無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，1000元以下費(fèi)用，基金支付50%，即500元；1000-5000元之間的費(fèi)用，基金支付2800元，個(gè)人支付1200元；5000-6000元之間的費(fèi)用，基金支付750元，個(gè)人支付250元；基金一共支付4050元，個(gè)人一共支付1950元。比原政策，個(gè)人負(fù)擔(dān)降低了2050元。
新門診統(tǒng)籌政策實(shí)施后，同樣的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減少。
03
拓展門診保障形式。
支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。
二
規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病保障
01
增加門診特殊病病種。
根據(jù)省醫(yī)療保障局有關(guān)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病保障政策，結(jié)合我市實(shí)際，將診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，適合在門診治療的疾病納入職工醫(yī)保門診特殊病種范圍。在原四大類門特病種基礎(chǔ)上，新增9類病種，共計(jì)13種。
原4類門特病種為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療（含造血干細(xì)胞）、血友病；
新增9類門特病種為：再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病。
02
取消支付限額與病程掛鉤。
調(diào)整各病種年度基金支付上限，基金支付上限不再與疾病的病程掛鉤，按照原最高支付上限設(shè)定。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：確診第1-3年門診輔助檢查和用藥的基金支付上限為2萬(wàn)元/年，第4-5年基金支付上限為1萬(wàn)元/年，第6年起為4000元/年；新政策為：惡性腫瘤確診后門診輔助檢查和用藥基金支付上限統(tǒng)一為2萬(wàn)元/年。
03
提高基金支付比例。
基金支付比例就高。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：放化療基金支付比例為92%-96%，輔助用藥檢查基金支付比例為90%-95%；新政策統(tǒng)一提高為92%-96%；如新納入門診特殊病病種系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原執(zhí)行門診慢性病政策，基金支付比例按人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)從60%-95%不等，新政策統(tǒng)一提高為92%-96%。
三
調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入政策
01
2023年1月起，在職職工個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。
02
03
2024年1月起，退休人員個(gè)人賬戶劃撥政策按國(guó)家和省相關(guān)規(guī)定調(diào)整。
四
規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
個(gè)人賬戶資金在主要用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)。支付范圍主要有：
1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，包括生育保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的生育醫(yī)療費(fèi)用；
2.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
3. 參保人員簽約家庭醫(yī)生由個(gè)人負(fù)擔(dān)的服務(wù)費(fèi)；
4. 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合國(guó)家醫(yī)保藥品分類與代碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費(fèi)用；
5. 參保人員參加失能人員照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)；
6. 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的健康體檢費(fèi)用；
7. 參保人員的配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)；
8. 參保人員個(gè)人賬戶資金結(jié)余部分，可以按照規(guī)定共濟(jì)給參保人員的配偶、父母、子女在個(gè)人賬戶使用范圍內(nèi)使用；
9. 參保人員個(gè)人賬戶資金結(jié)余部分，可以按照規(guī)定用于為本人及參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女購(gòu)買的商業(yè)健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；
10. 其他國(guó)家和省規(guī)定個(gè)人賬戶可以支付的費(fèi)用。
醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。?
五
建立個(gè)人賬戶健康激勵(lì)機(jī)制
參加我市職工醫(yī)保一個(gè)自然年度未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付的（含醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷，不含門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)及核酸檢測(cè)統(tǒng)籌基金支付），次年個(gè)人賬戶增記劃入200元，連續(xù)2年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付的再增加100元，累計(jì)增300元。以此類推，最高不超過(guò)500元。
聯(lián)系客服
