第一條 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)河北省人民政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第三條 堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)；堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)。
第四條 建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，規(guī)范門診慢特病醫(yī)療保障制度，完善個(gè)人賬戶使用管理制度。
第五條 各縣（市、區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)門診共濟(jì)保障機(jī)制的建立。醫(yī)療保障會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作。
第二章 個(gè)人賬戶管理
第六條 在職職工（不含靈活就業(yè)參保人員）個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員劃入額度為2021年度保定市機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，企業(yè)退休人員劃入額度為2021年度保定市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%（個(gè)人賬戶劃撥標(biāo)準(zhǔn)可待2021年度機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員、企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金平均水平確定后由同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整到位）。在職轉(zhuǎn)退休人員，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例和辦法。
第七條 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍包括：
（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（三）逐步探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
第八條 個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第九條 個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可將個(gè)人賬戶余額一次性返還給本人；職工死亡時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可一次性撥付給其合法繼承人。
第三章 門診共濟(jì)保障待遇
第十條 按省辦法的規(guī)定，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診待遇。
第十一條 普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。
第十二條 在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi)，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；在職職工政策范圍內(nèi)支付比例為50%，退休職工政策范圍內(nèi)支付比例為60%，年度最高支付限額暫定為：在職參保人員900元，退休參保人員1200元。普通門診診查費(fèi)報(bào)銷費(fèi)用不記入普通門診統(tǒng)籌支付限額。
第十三條 普通門診統(tǒng)籌按醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算年度限額，限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
第十四條 完善門診慢特病政策。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額及支付比例等按我市現(xiàn)有政策文件執(zhí)行，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第十五條 參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病待遇可同時(shí)享受，就診時(shí)應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。
第十六條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病及住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)為12萬(wàn)元，超過最高限額后普通門診統(tǒng)籌由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第十七條 隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，逐步提高門診統(tǒng)籌及門診慢特病的支付比例及最高支付限額。
第四章 醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第十八條 普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，嚴(yán)格執(zhí)行《河北省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入實(shí)施細(xì)則（試行）》（冀醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）。
第十九條 參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、電子社?？ǖ浇y(tǒng)籌市域內(nèi)的普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診。參保人員在統(tǒng)籌市域外門診就醫(yī)時(shí)，無(wú)須辦理異地門診就醫(yī)備案手續(xù)，持本人社會(huì)保障卡、電子社?？ā⑨t(yī)保電子憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，遵守就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥流程和服務(wù)規(guī)范。
第二十條 健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。逐步探索基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)，精神病人按床日付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。
第二十一條 科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。做好藥品集中采購(gòu)中選價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購(gòu)藥品，以中選價(jià)格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，以集中采購(gòu)中選價(jià)格為該通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家談判藥品按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保目錄內(nèi)同一通用名下的未通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于集中采購(gòu)中選價(jià)格。
第二十二條 積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”購(gòu)藥服務(wù)，將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第二十三條 支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。
第二十四條 談判藥品實(shí)行“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理，定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入嚴(yán)格執(zhí)行《河北省醫(yī)療保障局 河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理等事宜的通知》（冀醫(yī)保字〔2021〕45號(hào)），具體辦法另文制定。
第二十五條 適時(shí)推進(jìn)跨省門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)工作。
第二十六條 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付:
（一）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；
（三）參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇封鎖期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）在統(tǒng)籌市域內(nèi)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未使用社會(huì)保障卡、電子社?？?、醫(yī)保電子憑證結(jié)算發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用；
（五）參保人員在統(tǒng)籌市域內(nèi)非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用；
（六）長(zhǎng)期異地居住人員在異地居住地非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用；
（七）手寫票據(jù)、票據(jù)復(fù)印件；
（八）虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；
（九）偽造、變?cè)扉T診處方或門診檢測(cè)報(bào)告單涉及的費(fèi)用；
（十）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。
第二十七條 參保人員憑本人醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、電子社?？ǖ浇y(tǒng)籌市域內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥，個(gè)人只需支付個(gè)人自付的費(fèi)用，其他政策范圍內(nèi)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金、大額補(bǔ)充保險(xiǎn)基金支付，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。參保人員在統(tǒng)籌市域外門診就醫(yī)時(shí)，可在就醫(yī)地所有開通異地門診費(fèi)用直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。
第二十八條 門診醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時(shí)，應(yīng)攜帶以下報(bào)銷資料：門診票據(jù)原件（蓋章的機(jī)打票據(jù)，手寫票據(jù)無(wú)效）、費(fèi)用明細(xì)單（蓋章）、處方等到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第六章 監(jiān)督管理
第二十九條 建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
第三十條 嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。健全基金稽核制度、基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)，確保基金穩(wěn)定運(yùn)行。
第三十一條 協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第三十二條 健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。
（一）完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。
（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制，常態(tài)化檢測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。
（三）量化醫(yī)保協(xié)議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物分別達(dá)到90%、80%、60%左右，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用年終清算、質(zhì)量保證金的退還、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤。
第三十三條 建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門履行監(jiān)管責(zé)任、各縣（市、區(qū)）政府及開發(fā)區(qū)管委會(huì)履行屬地責(zé)任，衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)、協(xié)同監(jiān)管，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。
第三十四條 本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十五條 本實(shí)施細(xì)則自2022年1月1日起施行，有效期5年。
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