山東省臨清市人民醫(yī)院?。?52600）任月林 任旭飛摘要 臨床中很大一部分人有明顯腰椎間盤突出，但無癥狀。對于腰椎間盤突出表現(xiàn)臨床癥狀的原因，目前尚未完全清楚，對其發(fā)病機制，影響較大的主要有三種學(xué)說都不能完全有力的解釋臨床表現(xiàn)，經(jīng)十余年臨床實踐。認為腰椎管內(nèi)外軟組織損傷、脊柱力學(xué)平衡失調(diào)在腰椎間盤突出癥中起決定性因素。在臨床上，是否存在腰椎間盤突出和椎管狹窄無關(guān)重要。重要是椎管內(nèi)外是否存在慢性軟組織損傷、脊柱力學(xué)平衡失調(diào)和表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。治療采用針刀療法松解腰部椎管內(nèi)外損傷的軟組織，本文在對該癥的診斷和治療上提出新的認識。 腰椎間盤突出在大多數(shù)成年人中存在，并有隨年齡的增長而增加的趨勢，在一定程度上，腰椎間盤突出只能是影像學(xué)上的診斷，可無任何癥狀。有腰椎間盤突出，并表現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的才有治療意義，我們稱之為腰椎間盤突出癥。治療的是“癥”，即癥狀，對于表現(xiàn)癥狀的原因，我們認為是椎管內(nèi)外軟組織損傷的結(jié)果。長期腰勞累、扭傷和感受寒涼等因素可致椎管內(nèi)外軟組織損傷。軟組織損傷的病理變化是出血、滲出、粘連與結(jié)疤，其病理基礎(chǔ)是無菌性炎癥，而疼痛是炎癥的特點之一。所以，無菌性炎癥的化學(xué)性刺激作用于游離的神經(jīng)末梢，可引起疼痛癥狀，疼痛能造成肌痙攣或肌緊張，持續(xù)的肌痙攣和肌緊張能使微循環(huán)障礙、無氧代謝增加，５一羥色胺、緩激肽、Ｈ十等致痛物質(zhì)堆積，刺激神經(jīng)末梢而加重疼痛的產(chǎn)生。長時間的一側(cè)腰部軟組織損傷，粘連與結(jié)疤，可致脊柱力學(xué)平衡失調(diào)。機體為適應(yīng)代償這種失常的力學(xué)關(guān)系，椎間盤在一定條件作用下，發(fā)生形態(tài)上的變化，在影像學(xué)上可見椎間盤突出或膨出。另外，長期一側(cè)腰部軟組織損傷，可引起對側(cè)和下肢軟組織損傷，這都是脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，代償調(diào)節(jié)所引起的變化。 診斷的新進展 一、癥狀方面 （一）腰骶疼痛 腰突癥患者，絕大部分有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出現(xiàn)在腿痛之前，臨床上常表現(xiàn)“先腰痛、后腿痛”，雖然腰突癥主要以下肢痛為主，但是腰骰疼痛臨床中常見，發(fā)生腰骶疼痛的主要原因是椎管內(nèi)外損傷的軟組織，無菌性炎癥的化學(xué)性刺激作用于椎間外層纖維環(huán)及后縱韌帶中分布的竇椎神經(jīng)纖維，引起腰骶疼痛。 （二）坐骨神經(jīng)痛 是腰椎間盤突出癥的主要癥狀，臨床上表現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)走行、支配區(qū)域疼痛。坐骨神經(jīng)痛的原因是神經(jīng)根或神經(jīng)干周圍存在慢性軟組織損傷，并與之發(fā)生粘連，因受無菌性炎癥的刺激出現(xiàn)下肢刺痛，串痛或放射痛。我們將坐骨神經(jīng)痛分為根性和干性、根性疼痛一般受刺激位置在椎間孔周圍或椎管內(nèi)，為椎管內(nèi)軟組織損傷，無菌性炎癥刺激所致。干性疼痛受刺激位置一般在坐骨神經(jīng)出盆腔口處，為椎管外軟組織損傷無菌性炎癥刺激所致。鑒別這兩種疼痛可做梨狀肌緊張試驗，試驗陽性者多為干性疼痛，反之，則為根性疼痛。 （三）間歇性跛行 表現(xiàn)為下肢疼痛、沉重隨行走距離增長而加重，下蹲、脊柱前屈休息后，癥狀可暫時緩解。有間歇性跛行表現(xiàn)者多為椎管內(nèi)軟組織損傷，原因是硬膜囊外腔或神經(jīng)根中的脂肪組織損傷，炎性刺激引起神經(jīng)很充血水腫、缺血缺氧所致。當(dāng)行走時，脊柱前凸、椎管容積減小，椎管內(nèi)因脂肪損傷而受阻的靜脈叢逐漸充血、回流受阻，加重了神經(jīng)根的充血、水腫、因而隨行走下肢癥狀加重。當(dāng)下蹲、脊柱前屈時，椎管容積擴大，椎管內(nèi)張應(yīng)力減小，硬脊膜外腔靜脈叢血流相對改善，而使癥狀暫時緩解。 （四）麻木 腰突癥患者除有坐骨神經(jīng)痛支配區(qū)域疼痛以外，還常表現(xiàn)下肢麻木。引起下肢麻木的主要原因是腰臀部軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣或肌緊張，刺激神經(jīng)根或神經(jīng)干所致。在臨床中，經(jīng)治療損傷的軟組織，解除了肌痙攣和肌緊張，可使麻木癥狀消失。所以，下肢麻木主要為腰臀部軟組織損傷所致。對于產(chǎn)生麻木的傳統(tǒng)認識是由骨性壓迫所致，筆者認為，腰椎骨質(zhì)增生擠壓神經(jīng)的原因是腰部軟組織損傷后，脊柱力學(xué)失衡，機體代償調(diào)節(jié)失常的力學(xué)關(guān)系，可出現(xiàn)骨質(zhì)的異常改變，骨質(zhì)增生是緩慢的，神經(jīng)根有對其擠壓的適應(yīng)性，它不會一夜間就長出骨刺。擠壓神經(jīng)根使其麻木，仍是遇寒涼或損傷后肌肉的痙攣而引發(fā)。 腰突癥在治療得當(dāng)?shù)那闆r下，后期下肢遠端常殘留麻木，原因是神經(jīng)纖維長時間受不良刺激，引起神經(jīng)機能障礙，恢復(fù)正常需要一段時間。所以，腰突癥中麻木消失較慢，麻木的改善如何，標(biāo)志著腰突癥愈后的療效。 二、體征方面 ｌ、腰部功能受限和腰肌緊張 腰部功能受限和腰肌緊張有關(guān)。椎管內(nèi)外軟組織損傷，刺激竇推神經(jīng)引起腰骰疼痛，疼痛可致肌緊張或肌痙攣，這是對疼痛的一種保護性反應(yīng)，它可導(dǎo)致腰部功能受限。疼痛解除后，腰肌緊張和腰部功能受限，也隨之恢復(fù)正常。 ２、脊柱側(cè)彎 對脊柱側(cè)彎傳統(tǒng)的解釋是突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系所決定，即當(dāng)突出物在神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)，則彎向患側(cè)，當(dāng)突出物在神經(jīng)根的外側(cè)，則彎向健側(cè)，被認為脊柱側(cè)彎是神經(jīng)根為減輕突出物刺激所致。筆者認為：腰部一側(cè)軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣和肌緊張，表現(xiàn)“一側(cè)受拉，一側(cè)受壓”由于腰部軟組織都是直接或間接附著在脊柱上，脊柱力學(xué)關(guān)系依靠正常的軟組織維持。所以，一側(cè)腰部軟組織損傷粘連，可牽拉脊柱出現(xiàn)平衡失調(diào)，而表現(xiàn)脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎使一側(cè)軟組織長期受壓，加重了軟組織的粘連與結(jié)疤，并使對側(cè)軟組織受到牽拉，加重脊柱側(cè)彎，受壓一側(cè)并可出現(xiàn)后縱韌帶皺格，將髓核擠壓至對側(cè)，此時CT檢查可有受拉一側(cè)的腰椎間盤突出。髓核突出多在受拉應(yīng)力的一側(cè)，而受壓應(yīng)力的一側(cè)多有較重的軟組織粘連。這種認識直接關(guān)系到針刀施術(shù)的確切位置。 ３、壓痛點 腰突癥的壓痛點分布有其規(guī)律性，多位于拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的著力點，它是軟組織損傷的外在表現(xiàn)。按壓軟組織損傷粘連處，患者感覺局部疼痛，當(dāng)間接刺激神經(jīng)根時可引起下肢放射性疼痛或麻木。壓痛點在腰部一般位于病變椎間盤相應(yīng)的棘間、棘旁。下肢的壓痛點一般在臀上皮神經(jīng)和相當(dāng)于 “環(huán)跳”、“風(fēng)市”、“承山”穴處。這些部位壓痛是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域肌肉緊張所致。 ４、肌萎縮與肌力減弱 下肢的肌萎縮在臀部和小腿部較常見，肌力減弱主要表現(xiàn)在伸肌力上，引起肌萎縮和肌力減弱的主要原因是腰臀部的軟組織損傷、引起肌痙攣和肌緊張，擠壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，長時間不能解除，因神經(jīng)營養(yǎng)機能障礙所致。另外，因一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，在行走或站立時，主要以健側(cè)下肢來負重，患肢長時間廢用也可能出現(xiàn)肌肉萎縮。 ５、感覺障礙 患側(cè)小腿、足底等處皮膚常表現(xiàn)感覺遲鈍或消失，筆者認為肌緊張或肌痙攣嚴重擠壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，影響了神經(jīng)細胞的功能，導(dǎo)致神經(jīng)機能障礙所致。感覺障礙可因神經(jīng)很受刺激位置不同，而在分布上有一定規(guī)律性，如Ｌ4L5、馬神經(jīng)很受到刺激表現(xiàn)小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常，L5、S1石神經(jīng)根受刺激則表現(xiàn)小腿后 外側(cè)和足背皮膚感覺異常。 ６、位反射異常 在臨床上以健反射減弱 或消失比較常見。Ｌ5、S1椎間孔處的神經(jīng)根 受損一般表現(xiàn)跟雁反射減弱或消失。在病變 初期，因神經(jīng)根受刺激可表現(xiàn)健反射活躍。 ７、直腿抬高和直腿抬高加強試驗 患者 仰臥，伸直膝關(guān)節(jié)、上抬下肢在＜７０度時出 現(xiàn)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域放射痛和在直腿抬高引 出疼痛后突然背屈踝關(guān)節(jié)，引起疼痛加劇。其機理是上抬下肢時和背屈踝關(guān)節(jié)時可使 L4－Ｓｌ神經(jīng)根向下移動，當(dāng)神經(jīng)很充血水腫，周圍存在軟組織損傷，無菌性炎癥的刺激時，上抬下肢和背屈踝關(guān)節(jié)可引出沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。有椎間盤突出而無神經(jīng)根周圍的軟組織損害，兩種試驗可為陰性。L3/L4 椎間盤突出及相應(yīng)階段存在軟組織損傷時，可有下肢疼痛，但直腿抬高試驗及加強試驗為陰性。 ８、仰臥挺腹試驗 患者仰臥，雙手放于腹部或兩側(cè)，以頭部及兩足跟為著力點，將腰部和臀部向上抬，若出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛為陽性。其機理是椎管內(nèi)壓力增加，牽拉刺激了受損的神經(jīng)根而引出腰痛或下肢放射痛。仰臥挺腹試驗陽性的基礎(chǔ)是神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥，僅有椎間盤突出而無以上病理基礎(chǔ)，該試驗陰性。 三、影像學(xué)檢查方面 影像學(xué)檢查所示腰椎間盤突出等陽性改變在無癥狀的正常人中也可能存在，影像學(xué)上的改變與臨床癥狀之間沒有必然的因果關(guān)系，腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出等陽性改變可能為腰部軟組織損傷，脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，機體為保持脊柱力學(xué)平衡而發(fā)生的一種代償反應(yīng)。陽性改變對腰突癥的診斷意義以是否存在臨床癥狀為前提，僅有影像學(xué)上的改變，而無相應(yīng)的臨床癥狀，沒有治療意義，也不必去治療。許多經(jīng)治療而痊愈的患者，無臨床癥狀及體征，復(fù)做影像學(xué)檢查陽性改變可能依然存在。所以，腰突癥影像學(xué)檢查所見腰椎間盤突出等陽性改變在診斷和治療上不應(yīng) 做為絕對的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床。 臨床上對于腰突癥的診斷，做影像學(xué)檢 查主要是排除相關(guān)的疾病，如腰椎腫瘤、結(jié) 核、滑脫或骨折等。 腰突癥影像學(xué)檢查可有如下改變： ｌ、X線片：攝腰椎正側(cè)位，腰突癥在Ｘ線 片上無特異表現(xiàn)。但可見相應(yīng)變化，如生理 彎曲變直，病變椎間隙變窄或前窄后寬等。 ２、CT片：可見腰椎間盤后突，或者有椎管狹窄，擠壓硬膜囊變形，填塞側(cè)隱窩，神經(jīng)根淹沒或變粗等。結(jié)合臨床，排除其它疾病后，可作腰突癥的診斷。 文后附“椎管內(nèi)和椎管外軟組織損傷的主要表現(xiàn)”表。 治療的新進展 一、腰突癥的針刀施術(shù) 腰突癥的治療主要以針刀松解椎管內(nèi)外損傷的軟組織而起作用，根據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查，可初步判定病變以椎管內(nèi)損傷為主，還是以椎管外損傷為主。臨床上經(jīng)常椎管內(nèi)外軟組織損傷共存，治療一般先做椎管外松解，而后做椎管內(nèi)松解。 （一）椎管內(nèi)施術(shù) 椎管內(nèi)軟組織損傷為主時用之。 １、手術(shù)入路 （１）俯臥位。 （２）定點后，針刀口線平行于后正中線，針刀體垂直于皮膚表面。 （３）透皮后，穿過棘上韌帶、棘間韌帶，達黃韌帶。 （４）針刀觸及黃韌帶后，（手下感覺堅韌感）向回退針刀二一３ｃｍ。 （５）向患側(cè)橫突方向傾斜３０度。 （６）穿過黃韌帶，沿上位下關(guān)節(jié)突根部內(nèi)側(cè)面深人。 （７）至椎管內(nèi)。 ２、刺激部位 刺激椎管內(nèi)神經(jīng)根袖周圍，以脂肪組織粘連變性為主的病變軟組織。 （二）椎管外施術(shù) １、腰骶部 （１）手術(shù)入路 １）棘間 ①俯臥位；②定點后，針刀口線平行于后正中線，針體垂直于皮膚表面心透皮后，穿過棘上韌帶，調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向，使之垂直于后正中線；④深人至黃韌帶。 ２）棘旁 ①俯臥位；②平棘間；③定點后，針刀口線平行于后正中線，針刀體垂直于皮膚表面； ④透皮后，穿過骰棘肌，過橫突骨面；⑤調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向，使人垂直于后正中線；③稍上提，達橫突骨面上緣或下緣。 ３）松解、刺激部位 棘間逐層松解棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶。棘旁松解橫突失及上下緣附著的能棘肌、橫突間肌、橫突棘肌、橫突間韌帶及筋膜等。 ２、下肢部 （１）刺激環(huán)跳穴 １）手術(shù)入路 ①定點：在骼后上棘和尾骨尖連線中點到股骨大轉(zhuǎn)子尖作一直線，直線的中點即為進針刀點；②針刀口線平行于人體縱軸，針刀體垂直于皮膚表面；③透皮后，穿過臀大肌，深度約4-5cm，達梨狀肌出坐骨大孔處的肌腹。 ２）刺激部位 在梨狀肌出坐骨大孔處的肌腹處，作縱行疏通剝離，并橫向平推３－５次。（不調(diào)轉(zhuǎn)針刀口線方向）。 （２）刺激承山穴 １）手術(shù)人路 ①定點：用力伸小腿，胖腸肌兩肌腹呈人字紋，在其凹陷處定進針刀點；②針刀口線平行人體縱軸，針刀垂直于皮膚表面；③透皮后，穿過胖腸肌，至比目魚肌腹；④感覺酸、脹、麻、傳導(dǎo)感時，為進針刀深度。 ２）刺激部位 作縱向疏通剝離，松解刺激承山穴處跳腸肌下的比目魚肌。 二、腰突癥針刀松解治療的機制與進展 在椎管內(nèi)，施針刀閉合性松解術(shù)，針刀機械的刺激神經(jīng)很周圍粘連變性的脂肪組織。針刀機械的作用可產(chǎn)生微量機械熱，這種熱能促進毛細血管擴張，微循環(huán)改善，血流量增加，消除無菌性炎癥，帶走病灶處堆積的致痛物質(zhì)而調(diào)整神經(jīng)根周圍的環(huán)境變化，恢復(fù)正常狀態(tài)。在椎管外病變軟組織的附著處，剝離粘連，切割疤痕，可消除無菌性炎癥，解除肌痙攣和肌緊張，使之恢復(fù)脊柱的動態(tài)和力學(xué)平衡。另外，針刀對于椎管外病變軟組織的松解刺激可影響到椎管內(nèi)。因為椎間孔周圍的神經(jīng)、血管均來自椎管內(nèi)，所以，針刀刺激椎管外，可引起椎管內(nèi)的保護性、免疫性修復(fù)，起到治療作用。 針刀松解治療腰椎間盤突出癥，簡化了西醫(yī)外科手術(shù)對腰突癥的治療，同時賦予針刺新的內(nèi)容，具有手術(shù)刀和針刺的雙重作用。 ｌ、簡化了外科手術(shù) 腰突癥外科手術(shù)治療有摘除椎板、關(guān)節(jié)突和松解軟組織兩種目的，前者是神經(jīng)根機械性受壓學(xué)說致痛理論的發(fā)展，認為摘除組成椎管的椎板、關(guān)節(jié)突、黃韌帶等，可以起到椎管內(nèi)減壓的作用，改善椎管內(nèi)血液循環(huán)而起治療作用。后者是治療軟組織外科理論治療腰突癥的方法，主要是大面積松解椎管內(nèi)外軟組織，消除無菌性炎癥而起治療作用。針刀松解椎管內(nèi)外軟組織可以起到椎管內(nèi)減壓和消除無菌性炎癥的作用，但沒有西醫(yī)外長產(chǎn)手術(shù)破皮、出血、滲出等弊端，所以，針刀閉合性松解術(shù)簡化了腰突癥西醫(yī)外科手術(shù)的治療。 ２、賦予針刺新的內(nèi)容 源于中醫(yī)理論的針刺療法，它是站在中醫(yī)抽象思維的基礎(chǔ)上看待問題。這種認識問題的方法，不可能認識到“阿是穴”到底是哪塊軟組織損傷和層次的深淺，而針刺受傳統(tǒng)的進針深度的影響，也不可能準(zhǔn)確刺人損傷的軟組織上。而針刀閉合性松解術(shù)有西方形象思維認識問題的方法。既可認識到“阿是穴”是哪塊軟組織損傷，又能認識到損傷組織在層次上的深淺，而后刺入軟組織損傷的部位，“通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血，平衡陰陽”。另外，針刀松解有針刺作用，但卻強于針刺效應(yīng)。通常所用毫針尖直徑為０．０３ｍｍ，而針刀刃長０．ｓｎｎｎ，所以針刀松解這種刺激效應(yīng)能迅速激起人體的應(yīng)急反應(yīng)，“通則不痛”，臨床癥狀隨之解除。因此，針刀松解術(shù)賦予針刺新的內(nèi)容。 參考文獻 |
