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一、概述 

腰腿痛是當(dāng)前世界所有國(guó)家均面臨的主要健康問題。流行病學(xué)調(diào)查表明，80%的成年人或早或晚，或輕或重都將受到腰腿痛的困擾。腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的主要原因之一，也是影響人們生活質(zhì)量的重要疾病之一，近年來已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外的普遍重視。腰椎間盤突出癥多發(fā)生于２０一50歲的人群中，本癥由于腰椎間盤發(fā)生失水變性，腰椎間退變，外傷等原因引起纖維環(huán)部份全部破裂，連同髓核一并向外彭出、突出或脫出，刺激或壓迫神經(jīng)或脊髓引起一系列神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)一則或雙側(cè)腰腿痛，患者十分痛苦，嚴(yán)重影響工作和生活。

二、診斷與鑒別診斷

（一）癥狀方面    

１、腰骶疼痛    腰突癥患者，絕大部分有腰骶疼痛，腰骶疼痛一般出現(xiàn)在腿痛之前，臨床上常表現(xiàn)“先腰痛、后腿痛，”雖然腰突癥主要以下肢痛為主，但是腰骶疼痛臨床中常見，發(fā)生腰骶疼痛的主要原因是椎管內(nèi)外損傷的軟組織，無菌性炎癥的化學(xué)性刺激作用于椎間外層纖維環(huán)及后縱韌帶中分布的竇椎神經(jīng)纖維，引起腰骶疼痛。

２、坐骨神經(jīng)痛    是腰椎間盤出的主要癥狀，臨床表現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)走行、支配區(qū)域痛。坐骨神經(jīng)痛的原因是神經(jīng)根或神經(jīng)干周圍存在慢性軟組織損傷，并與之發(fā)生粘連,因受無菌炎癥的刺激而出現(xiàn)下肢刺痛，患痛或放射痛。我們將坐骨神經(jīng)分為干性和根性、根性疼痛一般受刺激位置在椎間空周圍或椎管內(nèi)，為椎管內(nèi)軟組織損傷，無菌性炎癥刺激所致。干性疼痛受刺激位置一般在坐內(nèi)神經(jīng)出盆腔口處，為椎管外軟組織損傷無菌性炎癥刺激所致。鑒別這兩種疼痛可做 梨狀肌緊張實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)陽性者為干性疼痛，反之則為根性疼痛。

３、間歇性跛行    表現(xiàn)為下肢疼痛、沉重,隨行走距離增長(zhǎng)而加重，下蹲、脊柱前屈休息后，癥狀可緩解。有間歇性跛行表現(xiàn)者多為椎管內(nèi)軟組織損傷，原因是硬腦膜外腔或神經(jīng)根中的脂肪組織損傷，炎性刺激引起神經(jīng)根充血、水腫、缺血缺氧所致。當(dāng)行走時(shí)，脊柱前凸、椎管容積減小，椎管內(nèi)因脂肪損傷而受阻的靜脈叢逐漸充血、回流受阻，加重了神根的充血、水腫、 因而隨行走下肢癥狀加重。當(dāng)下蹲、脊柱前屈時(shí)，椎管容積擴(kuò)大，椎管內(nèi)張應(yīng)力減小，硬脊膜外腔靜脈叢血流相 對(duì)改善，而使癥狀暫時(shí)緩解。

４、麻木    腰突癥患者除有坐骨神經(jīng)痛支配區(qū)域或疼痛以外，還?，F(xiàn)現(xiàn)下肢麻木。引走下肢麻木的主要原因是腰臀部軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣或肌緊張，刺激神根或神經(jīng)干而致。在臨床中，治療軟損傷的軟組織，解除了肌痙攣和肌緊張，可使麻木癥狀消失。所以，下肢 麻木主為腰臀部軟組織損傷所致。對(duì)于產(chǎn)生麻木的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)骨性壓迫所致，筆者認(rèn)為，腰椎骨質(zhì)增生擠壓神經(jīng)的原因 是腰部軟組織損傷后，脊柱力學(xué)失衡，機(jī)體代償調(diào)節(jié)失常的力學(xué)關(guān)系，可出現(xiàn)骨質(zhì)的異常改變，骨質(zhì)增生是緩慢的，神經(jīng)根有對(duì)其擠壓的適應(yīng)性，它不倒一夜間就長(zhǎng)出骨刺。擠壓神經(jīng)根使其麻木，仍是遇寒涼或損傷后肌肉的痙攣而引發(fā)。

腰突癥在治療得當(dāng)?shù)那闆r下，后期下肢遠(yuǎn)端常殘留麻木，原因是神經(jīng)纖維長(zhǎng)時(shí)間受不良刺激，引起神經(jīng)機(jī)能障礙，恢復(fù)正常需要一段時(shí)間。所以，腰突癥中麻木消失較慢，麻木的改善如何，標(biāo)志著腰突癥愈后的療效。

（二）體征方面

１、腰部功能受限和肌緊張    腰部功能受限和肌緊張有關(guān)。椎管內(nèi)外軟組織損傷，刺激竇維神經(jīng)引起腰骶疼痛，疼痛可致肌緊張或肌痙攣，這是對(duì)疼痛的一種保護(hù)性反應(yīng)，它可導(dǎo)致腰部功能受限。立疼痛解除后，腰肌緊張和腰部功能受限，也隨之恢復(fù)正常。

 ２、脊柱側(cè)彎    對(duì)脊柱側(cè)彎傳統(tǒng)的解釋是突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系所決定，即當(dāng)突出物在神根的內(nèi)側(cè)，則彎向患側(cè)，當(dāng)突出物在神經(jīng)根的外側(cè)，則彎向健側(cè)，被認(rèn)為 脊柱側(cè)彎是神經(jīng)根為減輕突出物刺激所致。筆者認(rèn)為：腰部一側(cè)軟組織損傷，出現(xiàn)肌痙攣和肌緊張，表現(xiàn)“一側(cè)受拉，一側(cè)受壓”由于腰部軟組織都是直接或間接附著在脊柱上，脊柱力學(xué)關(guān)系依靠正常的軟組織維持。所以，一側(cè)腰部軟組織損傷粘連，可牽拉脊柱出現(xiàn)平衡失調(diào)，而表現(xiàn)脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎使一側(cè)軟組織長(zhǎng)期受壓，加重了軟組織粘連與結(jié)疤，并使對(duì)側(cè)軟組織受到牽拉，加重脊柱側(cè)彎，受壓一側(cè)并可出現(xiàn)后縱韌帶皺褶，將髓核擠壓致對(duì)側(cè)，此時(shí)ＣＴ檢查可有受拉側(cè)的腰椎間盤突出。髓核突出多在受拉應(yīng)力的一側(cè)，而受壓應(yīng)力的一側(cè)多有較重的軟組織粘連。這種認(rèn)識(shí)直接關(guān)系到針刀施術(shù)的確切部位。

３、壓痛點(diǎn)    腰突癥的壓痛點(diǎn)分布有其規(guī)律性，多位于拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的著力點(diǎn)，它是軟組織損傷的外在表現(xiàn)。按壓軟組織損傷的粘連處，患者感覺局部疼痛，當(dāng)間接刺激神經(jīng)根時(shí)可引起下肢放射性疼痛或麻木。壓痛點(diǎn)在腰部一般位于病變椎間盤相應(yīng)的棘間、棘旁。下肢的壓痛點(diǎn)一般在臀上皮神經(jīng)和相當(dāng)于環(huán)跳、風(fēng)市、承山穴處。這些部位壓痛是坐骨神經(jīng)支配區(qū)域肌肉緊張所致。

４、肌萎縮與肌力減弱    下肢的肌萎縮在臀部和小腿部較常見，肌力減弱主要表現(xiàn)在伸肌力??? 上，引起肌萎縮和肌力減弱的主要原因是腰臀部的軟組織損傷，引起肌痙攣和肌緊張，擠壓神根和神經(jīng)干，長(zhǎng)時(shí)間不能解除，因神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)機(jī)能障礙所致。另外，因一側(cè)坐骨神經(jīng)痛，在行走或站立時(shí)，主要以健側(cè)下肢來負(fù)重，患肢長(zhǎng)時(shí)間廢用也可能出現(xiàn)肌肉萎縮。

５、感覺障礙      患側(cè)小腿、足底皮膚常表現(xiàn)感覺遲鈍或消失，筆者認(rèn)為肌緊張或肌痙攣嚴(yán)重?cái)D壓神經(jīng)根或神經(jīng)干，影響了神經(jīng)細(xì)胞的功能，導(dǎo)致神經(jīng)機(jī)能障礙所致。感覺障礙可因神經(jīng)根受刺激位置不同，而在分布上有一定規(guī)律性，如Ｌ４、Ｌ５神經(jīng)根受刺激表現(xiàn)小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)和足底皮膚感覺異常，Ｌ５、Ｓ１神經(jīng)根受刺激則表現(xiàn)小腿后外側(cè)和足背皮膚感覺異常。

６、腱反射異常    在臨床上以腱反射減弱或消失較為常見。Ｌ５、Ｓ１椎間孔處的神經(jīng)根受損一般表現(xiàn)跟腱反射減弱或消失。在病變初期，因神根受刺激可表現(xiàn)腱反射活躍。

７ 、直腿抬高和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)    患者仰臥，伸直膝關(guān)節(jié)、上抬下肢在＜７０度時(shí)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)去配區(qū)域放射痛和在直腿抬高引出疼痛后突然背屈踝關(guān)節(jié)，引起疼痛加劇。其機(jī)理是上抬下肢時(shí)和背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)可使Ｌ４－Ｓ１神經(jīng)根向下移動(dòng)，當(dāng)神經(jīng)根充血水腫，周圍存在軟組織損傷，無菌性炎癥的刺激時(shí)，上抬下肢和背屈踝關(guān)節(jié)可引起沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。有椎間盤突出而無神經(jīng)根周圍的軟組織損害，兩種試驗(yàn)可為陰性。Ｌ３／Ｌ４椎間盤突出及相應(yīng)階段存在軟組織損傷時(shí)，可有下肢疼痛， 但直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。

８、仰臥挺腹試驗(yàn)    患者仰臥，雙手放于腹部或兩側(cè)，以頭部或兩腳為著力點(diǎn)，將腰部和臀部向上抬，若出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛為陽性。其機(jī)理是椎管內(nèi)壓力增加，牽拉了受損的神經(jīng)根而引起腰痛或下肢放射痛。仰臥挺腹試驗(yàn)陽性的基礎(chǔ)是神根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥，僅有椎間盤突出而無以病理基礎(chǔ)，該試驗(yàn)陰性。

（三）影像學(xué)檢查方面

影像學(xué)檢查所示腰椎間盤突出等陽性改變?cè)跓o癥狀的正常人中也可以存在，影像學(xué)上的改變與臨床之間沒有必然的因果關(guān)系,腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出等陽性改變可能為腰部軟組織損傷，脊柱力學(xué)平衡失調(diào)，機(jī)體為保持脊柱力平衡而發(fā)生的一種你償反應(yīng)。陽性改變對(duì)腰突癥的診斷間意義以是否存在臨床癥狀為前提，僅有影像學(xué)上的改變，而無相應(yīng)的臨床癥狀，沒有治療意義， 也不必去治療。許多經(jīng)治療而全愈的患者，無臨床癥狀及體征，復(fù)做影像學(xué)檢查陽性改變可能依然存在。所以，腰突癥影像學(xué)檢查所見腰椎間盤突出等陽性改變?cè)谠\斷和治療上不應(yīng)做為絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)臨床。 

臨床上對(duì)于腰突癥的診斷，做影像學(xué)檢查主是是排除相關(guān)的疾病，如腰椎腫瘤、結(jié)核、滑脫或骨折等。 

腰突癥影像學(xué)檢查可有如下改變：

１、Ｘ線片：攝腰椎正側(cè)位，腰突癥在Ｘ線片上無特?zé)o異表現(xiàn)。但可見相應(yīng)變化，如生理彎曲彎直，病變椎間隙變窄或前窄后寬等。

２、ＣＴ片：可見腰椎間盤后突，或有椎管狹窄，擠壓硬腦膜囊變形，填塞側(cè)隱窩，神經(jīng)根淹沒或變粗等。結(jié)合臨床，排除其它疾病后, 可傷腰突癥的診斷。

（四）鑒別診斷 

腰椎間盤突出癥應(yīng)與下列疾病相鑒別：

（1）急性腰扭傷    患者有明顯的外傷史，扭傷部位疼痛和壓痛?；紓?cè)下肢疼痛系反射性的，疼痛能為局部封閉所緩解或消失，按照腰扭傷治療２周左右癥狀很快消年。

（2）慢性腰勞損    病程長(zhǎng)，癥狀輕，腰痛與勞累、休息、風(fēng)寒濕關(guān)系密切，變化明顯，如有腿痛亦反射性的。

（3）小關(guān)節(jié)綜合癥    急性者即椎間小關(guān)節(jié)交鎖或骨膜嵌頓，推使治療后癥狀即可消失。慢性者以下腰頭為主，如小關(guān)節(jié)增生、移位引起椎間孔或椎管側(cè)隱窩縮窄，刺激或壓迫神經(jīng)根，可產(chǎn)生放射性坐骨神經(jīng)痛和神經(jīng)功能障礙。那椎間盤射出癥的鑒別主要依據(jù)Ｘ線片和造影檢查。

（4）腰椎管狹窄癥    系由各種原因引起椎管前后、左右內(nèi)徑縮小或斷面形狀異常，引起脊髓或神經(jīng)受壓所造成的腰腿痛，除發(fā)育型者，發(fā)病年齡多在中年以后，主要表現(xiàn)有兩側(cè)坐骨神根性癥狀和間隙性跛行，有時(shí)雖無間隙性跛行，神經(jīng)根壓迫癥狀能隨腰部前曲或下蹲而減輕或消失。側(cè)位Ｘ線平片或斷層攝片，常顯示椎管前后后縮短。

（5）黃韌帶增厚    黃韌帶肥厚是脊柱勞損退變的一部分。增厚的典韌帶造成椎管或椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根。其臨床癥狀與腰椎間盤突出癥狀相同，腰部過伸時(shí)疼痛可能加重。脊柱造影、側(cè)位Ｘ線像可見來自后方的壓跡。

（6）神經(jīng)根炎    單發(fā)的神經(jīng)根炎多繼發(fā)于椎間孔周圍病變，應(yīng)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)病因。多發(fā)性神經(jīng)根炎起病較急，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性弛緩性癱瘓和末稍型感覺障礙。

（7）腰椎骨滑脫癥    患者久站或行路后腰腿加重，根性坐骨神經(jīng)痛為兩側(cè)性。檢查時(shí)可見腰前突增大，重者腰骶部有一凹陷或橫紋。兩下肢可有不等的神經(jīng)功能障礙。Ｘ線片可見雙側(cè)峽部不連和椎檢向前滑脫。

（8）梨狀肌綜合癥    患者臀部和下肢痛，腰部畸形和運(yùn)動(dòng)障礙不明顯，作梨狀肌封閉后疼痛消失或明顯減輕。

（9）致密性髂骨炎    本癥為骶髂關(guān)節(jié)耳狀關(guān)節(jié)面骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂所引起的下腰痛，女姓多見，可能與分娩有關(guān)。癥狀、體征主要表現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)。Ｘ線片可見耳狀關(guān)節(jié)面骨質(zhì)呈致密性改變?！埃础弊终麝栃?。

（10）老年性骨質(zhì)疏松癥    多見于停經(jīng)后的老年婦女?；颊咝匮渭怪喑蕡A形后突，腰背部持續(xù)疼痛，可有放射痛。Ｘ線片示脊柱廣泛性骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)、變少，椎體呈“魚躍”狀凹陷性改變。服用性腺激素、鈣劑等藥物可使疼痛緩解。

（11）腰椎骨性關(guān)節(jié)炎    本病多發(fā)生于４０歲以后，患者常伴有其它關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)亦與慢性腰勞損相似。Ｘ線片顯示腰椎廣泛性退行性改變。

（12）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎    病程多較長(zhǎng)，腰痛范圍廣泛，與風(fēng)寒濕關(guān)系密切。檢查患者側(cè)腰部肌肉僵硬，腰部伸屈和側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)都有明顯障礙?；?yàn)檢查常有血沉快，粘蛋白增高。早期Ｘ線片僅可見骶骼關(guān)節(jié)密度增高，晚期可表現(xiàn)為脊柱呈竹節(jié)樣改變。

（13）腰椎結(jié)核    患者多表現(xiàn)為虛弱、無力、全身情況差，腰痛呈持續(xù)性加重，伴低熱、血沉快，病史中可能問出肺、腹腔、盆腔等結(jié)核史，早期Ｘ線片上病變常不明顯，主要表現(xiàn)為神根刺激性疼痛，晚期可見椎間隙變窄，椎體邊緣和椎間盤破壞，椎體楔形塌陷，若寒性膿腫開成還可見腰大肌影增寬。

（14）腫瘤    腰部脊柱腫瘤可原發(fā)，亦可為別處轉(zhuǎn)移。后者多見，亦常累積多個(gè)椎體。所引起的腰腿痛，其特點(diǎn)為持續(xù)性和進(jìn)行性加重。若為椎體腫瘤，多為椎體本身的破壞，一般多不累及椎間盤。椎管內(nèi)腫瘤常需要通過造影，ＣＴ檢查等明確診斷。

（15）內(nèi)臟疾病反射性腰腿痛，腹腔、盆腔臟器或腹膜外疾患，常可通過交叉感染鏈或交感神經(jīng)節(jié)的交通支影響脊神經(jīng)引走腰部和腿部的疼痛，檢查病人腰部活動(dòng)可正常，亦無明確的壓痛點(diǎn)。

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