我們先來看一個(gè)案例。
案例：患者哮喘二十多年了，兩年前發(fā)作時(shí)做了CT，發(fā)現(xiàn)肺右上葉有個(gè)10mm*9mm的稍高密度小結(jié)節(jié)。兩個(gè)月后復(fù)查ct ，報(bào)告未提及結(jié)節(jié)；一年前再次復(fù)查發(fā)現(xiàn)，8*15mm結(jié)節(jié)，空泡征，長短毛刺，血管集束癥。那么，這個(gè)結(jié)節(jié)是良性還是惡性的？該怎么辦？必須手術(shù)嗎？
單純從文字描述來看，該結(jié)節(jié)復(fù)查時(shí)，最大直徑從10毫米增大到15毫米，而且復(fù)查后發(fā)現(xiàn)了明顯的空泡征、長短毛刺。符合惡性腫瘤的典型征象，考慮結(jié)節(jié)是惡性的可能性比較大。如果患者身體情況允許，建議手術(shù)治療。
值得注意的是，上面提到的三次檢查結(jié)果，其中第二次的結(jié)果有些不好解釋，如果是炎癥導(dǎo)致的結(jié)節(jié)，消炎治療可能讓結(jié)節(jié)消失。至于第三次發(fā)現(xiàn)同一部位的病變，應(yīng)該建議盡快復(fù)查胸部增強(qiáng)CT掃描，有條件可以考慮做PET-CT，查血清腫瘤標(biāo)記物。 我之前碰到一個(gè)患者，因?yàn)榭人宰隽诵夭緾T檢查，片子上顯示有典型的空泡征、分葉征等類似惡性腫瘤的征象。由于患者對手術(shù)有顧慮，就建議穿刺活檢。等到穿刺前做CT時(shí)，發(fā)現(xiàn)片子上的病變明顯縮小了，之后經(jīng)過治療，這個(gè)結(jié)節(jié)完全吸收且也沒有再出現(xiàn)，最后確認(rèn)這個(gè)結(jié)節(jié)是良性的。因此，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，也不能盲目處理。
案例2：患者女，78歲。PET-CT發(fā)現(xiàn)：右肺中葉近胸膜處結(jié)節(jié)磨玻璃樣，1.2cm大小，不均質(zhì)，有毛刺；右肺下葉見一約0.6cm結(jié)節(jié)，邊界尚清；右肺中、上葉還可見數(shù)枚2~4mm結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)均無FDG異常攝取，無癥狀。這種情況該怎么辦？必須手術(shù)切除嗎？
從提供的資料來看，患者的右肺出現(xiàn)了幾個(gè)病灶，其中最主要的就是右肺中葉的結(jié)節(jié)。單純看這個(gè)肺結(jié)節(jié)，肯定要手術(shù)切除。但比較特殊的是，右肺下葉還有一個(gè)直徑為0.6cm的肺小結(jié)節(jié)，以及數(shù)枚微小結(jié)節(jié)。對于這些小結(jié)節(jié)，需要進(jìn)行觀察，但中葉的結(jié)節(jié)影像具備惡性征象，又不允許我們有過多時(shí)間觀察。
對于這種情況，首先需要明確的是，由于1.2cm的肺結(jié)節(jié)具有惡性征象，肯定是需要處理的。只是現(xiàn)在需要明確它是不是轉(zhuǎn)移病灶。因此，如果患者身體條件允許，能夠承受手術(shù)，建議先用胸腔鏡找到下葉0.6cm的肺結(jié)節(jié)，將其切除掉，并且送病理科進(jìn)行檢查。如果這個(gè)下葉的結(jié)節(jié)的病理結(jié)果是良性的，說明其不是轉(zhuǎn)移病灶，可以考慮將中葉1.2cm的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行局部切除，如果是惡性則行根治性切除。但如果下葉病變術(shù)中病理結(jié)果是惡性的，說明中葉1.2cm的肺結(jié)節(jié)也是惡性腫瘤且已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性較大。此時(shí)，盡可能對于右肺中葉的結(jié)節(jié)做局部切除。（因?yàn)?，如果術(shù)中證實(shí)中葉病變已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使做肺葉切除也不能達(dá)到根治性切除的目的，在這種情況下最好選擇在最小創(chuàng)傷的前提下的病灶切除）
當(dāng)然，患者畢竟已經(jīng)78歲，如果不能承受全麻的胸腔鏡手術(shù)，建議對右肺中葉1.2cm的肺結(jié)節(jié)做穿刺檢查，然后再決定下一步的治療方案。
另外，值得注意的是，患者進(jìn)行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)均無FDG異常攝?。‵DG是一種葡萄糖類似物，惡性腫瘤細(xì)胞由于代謝旺盛，對葡萄糖的需求增加。因此，在PET-CT檢查中，結(jié)節(jié)對FDG的攝取越多，惡性的可能性越大），這是否說明結(jié)節(jié)都是良性的？
其實(shí)，這是一個(gè)誤區(qū)。要知道，PET-CT并不是萬能的，也存在一定的假陰性，也就是說，即便FDG沒有異常攝取，結(jié)節(jié)依然有可能是惡性的。而且對于直徑在8毫米以下的右肺下葉肺結(jié)節(jié)，做這種檢查沒有意義，因?yàn)榧幢闶歉叨葠盒阅[瘤的轉(zhuǎn)移病灶，這時(shí)也不會出現(xiàn)FDG異常攝取。而對于直徑在8毫米以上的肺結(jié)節(jié)，就像案例中1.2cm的肺結(jié)節(jié)，由于它屬于磨玻璃樣結(jié)節(jié)，可能該結(jié)節(jié)剛剛開始變化，此時(shí)也會出現(xiàn)FDG沒有異常攝取的現(xiàn)象。當(dāng)然，等到磨玻璃樣結(jié)節(jié)發(fā)展到后期，估計(jì)會有FDG異常攝取的。
如果胸腔鏡手術(shù)切除肺小結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)不是肺癌，這個(gè)手術(shù)是不是白做了？
肺部疾病除了惡性腫瘤，如肺癌外，還有一些良性病變，包括真菌感染導(dǎo)致的炎癥、惡性程度非常低的腫瘤，以及一些良性的腫瘤等。這些良性病變也需要手術(shù)切除，并不是說手術(shù)只切除肺癌。尤其對于惡性程度非常低的腫瘤，如部分類型的類癌。它的影像學(xué)特征往往是良性表現(xiàn)，結(jié)節(jié)邊緣也比較光滑，沒有毛刺，腫瘤標(biāo)志物檢查可能也是正常的，PET-CT檢查也呈陰性。但這種類癌會隨著身體的抵抗力不同而出現(xiàn)變化，這時(shí)也需要手術(shù)切除。
如果胸腔鏡手術(shù)切出來是個(gè)腫瘤，是否意味著我的肺癌已經(jīng)治愈了？術(shù)后需不需要定期復(fù)查？
對于肺小結(jié)節(jié)，如果胸腔鏡手術(shù)切出來是腫瘤，確實(shí)意味著已經(jīng)治愈。但需要注意的是，對于直徑在1cm以上的肺結(jié)節(jié)，術(shù)前需要做全身檢查，判斷有沒有出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。而對于直徑小于1cm的肺結(jié)節(jié)，雖然在術(shù)前的分期檢查必要性看似不大，因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)并不一定是腫瘤。但是，如果術(shù)后病理檢查確認(rèn)是腫瘤，則需要盡快完成全身檢查。因?yàn)閷τ谀[瘤來說，即便是微小病灶也可能很早就出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。
此外，雖然切除腫瘤后，看似等于疾病已經(jīng)治愈，但也需要注意隨訪觀察，監(jiān)測有沒有復(fù)發(fā)跡象。一般來說，術(shù)后三個(gè)月、半年、一年以及兩年都是需要復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)。
如果胸腔鏡手術(shù)切出來是個(gè)腫瘤，術(shù)后需要放化療嗎？
如果胸腔鏡手術(shù)切除后，經(jīng)過病理檢查發(fā)現(xiàn)是肺癌，也并不代表治療到此為止。現(xiàn)在認(rèn)為，肺癌是一種基因疾病，可能存在于全身。發(fā)現(xiàn)局部結(jié)節(jié)可能只是癌細(xì)胞在這兒出現(xiàn)聚集。我們將結(jié)節(jié)切除后，可能其他部位還是存在腫瘤細(xì)胞。
對于直徑在3cm以下的肺結(jié)節(jié)，如果沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和累及臟層胸膜，認(rèn)為都是早期肺癌。術(shù)后一般不要求進(jìn)行放化療了，但需要進(jìn)行一定的輔助治療。這些輔助治療，從西醫(yī)角度來說，就是增強(qiáng)身體的抵抗力。從中醫(yī)角度而言，認(rèn)為腫瘤的發(fā)生可能是緣于“正氣不足”，治療腫瘤就是扶正。早期肺癌的肺小結(jié)節(jié)切除后，也需要加強(qiáng)扶正治療和免疫治療。
切除肺結(jié)節(jié)后，再次得肺癌的幾率是不是比別人更高？
對于已經(jīng)出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者，如果切除后確定是早期肺癌，再次得肺癌的幾率或者發(fā)生其他腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能會高一些，主要原因在于，跟正常人相比，患者的免疫功能會相對偏低。當(dāng)然，如果切除后發(fā)現(xiàn)不是肺癌，以后得肺癌的風(fēng)險(xiǎn)與正常人一樣。
即便肺結(jié)節(jié)切除后發(fā)現(xiàn)不是惡性腫瘤，以后也依然需要注意常規(guī)體檢。《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）》中提及，在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。
