來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
權(quán)威醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)刊物《TheLancet》曾這樣寫道：人類可以打贏降血糖的戰(zhàn)役，卻可能輸?shù)粽鞣悄虿〉膽?zhàn)爭?！吨袊?型糖尿病防治指南》同樣指出，單一降糖遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了當(dāng)前針對2型糖尿?。═2DM）的防治需要。今天，讓我們從血脂的角度出發(fā)，談?wù)効茖W(xué)降脂的這些事兒。
日前，解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師陸菊明教授在于浙江上虞召開的第七屆“肥胖與糖尿病論壇”中作出了題為《2015中國成人糖尿病患者降低膽固醇治療專家建議》（以下簡稱《建議》）的報(bào)告，就上述問題詳細(xì)闡明了自己的觀點(diǎn)，主要反饋在以下幾個(gè)方面。
一、糖尿病降脂治療，美國的“月亮”比中國“圓”
2014年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇研究顯示，在1990~2010二十年間，美國本土糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、高血糖危象死亡的發(fā)生率均下降五成以上[1]。同時(shí)，血脂的控制改善更為明顯，二十年間達(dá)標(biāo)率增加了20.8%。美國用20年的實(shí)例證明，心血管并發(fā)癥的大幅度降低的確與糖尿病綜合危險(xiǎn)因素的管理尤其是血脂管理的改進(jìn)有關(guān)。我們再來看看中國的數(shù)據(jù)：2011年3B研究納入中國25817例T2DM患者交叉、多中心觀察研究顯示，80%的T2DM患者合并有心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)落后于同期大洋彼岸的美國。國內(nèi)T2DM患者LDL-C的達(dá)標(biāo)率只有43%，他汀的使用率不到20%[2]。
在以上的比較中，我們看到了中美在血脂管理方面的差距。據(jù)此，我們可以毫不夸張地說，降糖與降脂兩手都要抓，兩手都要硬！可惜目前對血脂水平的監(jiān)測還未能引起國內(nèi)大部分基層醫(yī)生的重視，以致我國T2DM患者的血脂控制不夠理想。
因此，我們急需提高對中國糖尿病患者的血脂管理水平，相應(yīng)的血脂檢查也十分必要。陸教授建議，血脂檢查應(yīng)注意以下4點(diǎn)：
⑴ 常規(guī)進(jìn)行TC、TG、LDL-C和HDL-C四項(xiàng)檢查；
⑵ 如果患者血脂譜正常且有多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，每3個(gè)月檢測血脂譜一次；
⑶ 對于血脂譜異常的T2DM患者：
Ⅰ 進(jìn)行生活方式的干預(yù)，6~8周后檢測血脂水平；
Ⅱ 調(diào)脂藥物治療，初始干預(yù)4周后應(yīng)檢測血脂水平，若仍未達(dá)標(biāo)，則調(diào)整治療方案，4周后復(fù)查；
Ⅲ 血脂水平控制達(dá)標(biāo)的糖尿病患者，每半年監(jiān)測一次；
⑷ 對于合并一個(gè)或一個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素的T2DM患者建議進(jìn)行早期大血管病變的無創(chuàng)性檢查，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)T2DM患者大血管病變及其風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行及時(shí)、有效的臨床干預(yù)治療。
二、LDL-C是戰(zhàn)斗在血脂監(jiān)測第一線的小天使
分析表明，T2DM患者LDL-C每降低1mmol/L，大血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約20%[3]。陸教授結(jié)合中國臨床實(shí)踐，認(rèn)為LDL-C的控制目標(biāo)應(yīng)為：
⑴ 二級預(yù)防控制目標(biāo)為LDL-C＜1.8mmol/L；
當(dāng)基線膽固醇濃度特別高，不能達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，基線LDL-C水平降幅應(yīng)≥50%；
⑵ 一級預(yù)防控制目標(biāo)：
單純糖尿病患者（無冠心病、缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等病史或無心血管危險(xiǎn)因素）：LDL-C＜2.6mmol/L；
糖尿病合并一個(gè)或多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的患者（早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿）：LDL-C＜2.0mmol/L。
三、重要的藥品說三遍：他汀、他汀、他??！
近年，國內(nèi)外指南不斷建議幾乎所有的糖尿病患者均需使用他汀，《中國2型糖尿病防治指南》也強(qiáng)調(diào)了他汀類藥物使用的必要性。陸教授在《建議》中同樣指出，如無禁忌證和不耐受，患者需長期堅(jiān)持他汀治療使LDL-C維持于目標(biāo)值以下。
只是在臨床實(shí)踐當(dāng)中，基層醫(yī)生可能會忌憚他汀類藥物新發(fā)展糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)而處于觀望狀態(tài)。陸教授明確指出，他汀類藥物對心血管疾病的總體益處與新發(fā)展糖尿病之比為9：1，對心血管疾病的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，可搭配口服降糖藥聯(lián)合使用。此外，所有他汀類藥物均可引起肝酶增高，若輕度肝酶增高＜3倍ULN不是治療禁忌證，無需停藥，也不會導(dǎo)致與肌病無關(guān)的急性腎功能衰竭或腎功能不全。
他汀使用的范圍包括：
⑴ 所有年齡段的糖尿病伴ASCVD患者，使用他汀；
⑵ 年齡大于等于40歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者，使用他?。?/p>
⑶ 低風(fēng)險(xiǎn)患者，LDL-C＞2.6mmol/L，或具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，考慮使用他汀。
常用他汀類藥物及其降低LDL-C降幅
四、糖尿病合并特殊人群的用藥
⑴ 老年糖尿病合并ASCVD患者：應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上及早開始他汀類藥物治療，從小劑量起始逐步加量；
⑵ 甲狀腺功能減退的患者：先針對糖尿病患者的甲狀腺功能減退進(jìn)行治療后再進(jìn)行血脂治療（此類患者易發(fā)生肌肉等不良反應(yīng)，給予中等/低劑量的他汀，并關(guān)注患者的肌肉安全）；
⑶ 糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）患者：輕至中度腎功能不全患者無需調(diào)整辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀等他汀的藥物用量；重度腎功能不全（如eGFR＜30ml/min·1.73m2）時(shí)需減量或禁用。
陸教授希望，通過此次專家建議的制定推動糖尿病血脂管理的規(guī)范化進(jìn)程，促進(jìn)中國降膽固醇治療證據(jù)的積累，降低我國糖尿病患者ASCVD致死致殘率，為人民群眾的生命安全作出貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]GreggEW，et al.N Engl j Med.2014Apr17;370(16):1514-23
[2]JiL,et al.Am J Med.2013;126(10);925.e11-22.
[3]CTTCollaboration Lancet 2010;376(9753):1670-1681.
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