（43）頭痛，汗證，腰痛
王某，女，57歲。2013年1月28日初診。
主訴：陣發(fā)性頭痛、汗出伴頸腰背痛2個(gè)月余。
病史：2個(gè)月前，患重感冒頭痛身痛發(fā)熱，在診所輸液治療5天。輸液時(shí)加有地塞米松針，當(dāng)時(shí)總是出汗。此后，每天動(dòng)輒出汗，并有陣發(fā)性頭痛，頸部及后背僵硬沉重疼痛不適，腰部沉酸疼痛。2個(gè)月來，到處治療，服西藥布洛芬緩釋膠囊等對(duì)癥治療傷胃，無奈也服了20多劑中藥，療效不明顯，并且病情逐漸加重，非常痛苦，求治。
刻診：頭痛，頭頂及后頭部較重，呈陣發(fā)性。頭不暈。頸部、背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛，呈持續(xù)性。出汗多。無惡寒發(fā)熱，無乏力，無干嘔和嘔吐，心煩，時(shí)心慌，口不苦，口干，口渴欲漱水（濕濕唇舌）不欲咽。納可，二便可。舌質(zhì)黯胖大，邊有齒痕，舌苔黃膩。脈寸關(guān)浮滑，尺沉弦。
六經(jīng)脈證解析：頭痛，頸背及腰部疼痛，出汗多，脈寸浮，為太陽中風(fēng)證。
口渴，欲漱水而不欲咽，舌質(zhì)黯，脈弦，為瘀血。
頸、背僵硬沉重及腰部沉酸，脈滑，舌胖大，邊有齒痕，舌苔膩，脈沉弦，為太陰飲逆，濕阻。
口干，心煩，脈滑，舌苔黃膩，為陽明微熱。
六經(jīng)辨證：太陽太陰陽明合病。
病機(jī)：風(fēng)寒外束，營(yíng)衛(wèi)不和，津虧濕盛。
治療：桂枝加葛根湯合腎著湯加味：桂枝30g，白芍30g，炙甘草20g，葛根40g，干姜40g，茯苓40g，生白術(shù)20g，生龍骨、生牡蠣各30g，生姜30g（切片），紅棗12枚（切開）。4劑。日1劑，水煎分3次服。
二診：患者說療效很好，頭痛、出汗明顯減輕。仍然頸背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛，但較前減輕。上方加狗脊30g，又服8劑，諸癥消失。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
該案從證舌脈上辨主要是太陽病，但并非單純的太陽病。
頭痛，頸、背、腰沉重疼痛，是衛(wèi)氣凝聚與寒濕痹阻協(xié)同為患。汗出過多，傷損衛(wèi)氣津液，津液不足，津不養(yǎng)氣，氣盛為邪，里熱內(nèi)生，故見煩熱；津液虧虛則血虛血瘀而水濕盛；因津液可補(bǔ)充血，津液虧虛則血少，水濕就盛。
證屬太陽中風(fēng)營(yíng)衛(wèi)不和，津虧濕盛。太陽中風(fēng)與太陰寒飲夾雜，風(fēng)、寒、濕三邪犯表，濕飲凝聚于肌表不化而成痹。治之方選桂枝加葛根湯合腎著湯加味。
《傷寒論》第14條說：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”
桂枝加葛根湯方證病機(jī)為風(fēng)寒外束，營(yíng)衛(wèi)不和，津虧熱燥，筋脈失養(yǎng)。以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)寒。加葛根“起陰氣”，提升津液上布外達(dá)；治“諸痹”，除寒濕聚之痹。《本經(jīng)》說葛根“味甘平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”。
《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中說：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，表里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！蹦I著湯為太陰方，方證病機(jī)為寒濕痹阻于腰間。
加生龍骨、生牡蠣，暗合桂枝甘草龍骨牡蠣湯以降逆定悸。
《傷寒論》第118條說：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！薄秱摗返?4條說：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。”桂甘龍牡湯就是桂枝甘草湯加龍骨牡蠣。以桂枝甘草湯解表降逆定心悸，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神。
狗脊有祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之功?！侗窘?jīng)》說狗脊：“味苦平。主腰背強(qiáng)關(guān)機(jī)，緩急，周痹，寒濕，膝痛，頗利老人?！惫芳怪委燂L(fēng)濕痹痛、腰膝酸軟、下肢無力、尿頻、遺尿等療效很好，缺點(diǎn)是味苦。
該案的部分癥狀與柔痙相似，應(yīng)做一鑒別：
所謂痙病，病位在筋脈，為外感風(fēng)寒，津液不足，筋脈失養(yǎng)而致，以項(xiàng)背強(qiáng)急，口噤，甚至角弓反張為特征。如《金匱要略·痙濕暍病脈證》中所說：“太陽病，發(fā)汗太多，因致痙”，“夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急。”
痙病病機(jī)：津液不足，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，與誤汗和誤下有關(guān)。
痙病分為剛痙和柔痙。剛痙無汗，脈弦而緊，治以葛根湯。柔痙有汗，脈沉遲，治以栝蔞桂枝湯。
《金匱要略·痙濕暍病脈證》中說：“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙?！薄督饏T要略》柔痙條文說：“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之?！边@是說太陽中風(fēng)證具備，又有桂枝加葛根湯證的頸背強(qiáng)急，但這不是桂枝加葛根湯證，而是太陽陽明合病，汗出傷津，陽明里熱上沖。
栝蔞桂枝湯證與桂枝加葛根湯證主要在脈象上鑒別。
桂枝加葛根湯證脈象為浮，柔痙脈不浮而是沉遲。這個(gè)沉遲脈不是主里寒證而是主嚴(yán)重的津液不足，陽明里實(shí)證脈也是沉實(shí)的。所以用桂枝湯解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加栝蔞根清熱生津。
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