左振素，女，56歲，主任中醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，臨沂市中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕專業(yè)委員會(huì)主任委員，臨沂市名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)以中西醫(yī)結(jié)合方法診治風(fēng)濕免疫病等。隨著生活水平的提高，痛風(fēng)的患病率明顯上升，已成為常見(jiàn)病、多發(fā)病。左振素老師對(duì)痛風(fēng)病的診療有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1 病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)也有痛風(fēng)之名，始見(jiàn)于《靈樞》，后世對(duì)其認(rèn)識(shí)和論述逐漸詳細(xì)?！度f(wàn)病回春》中說(shuō)：“一切痛風(fēng)肢體痛者病屬火、腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒炙、酒肉、熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者多”。《諸病源候論》中指出：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱赤腫疼痛也”。說(shuō)明濕熱是痛風(fēng)的基本病因。臟腑積熱是痛風(fēng)的主要病機(jī)。
1．1 內(nèi)因
1．1．1 體質(zhì) 痛風(fēng)患者多為中年男性肥胖之人、素體陽(yáng)盛，臟腑郁熱。又素日嗜食膏粱厚味，醇酒肥甘，釀生濕熱。當(dāng)代痹癥專家朱良春先生指出：“體內(nèi)濁毒，滯留血中，不得泄利，是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因”。濁毒瘀結(jié)日久，痹阻經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通，發(fā)為本病。
1．1．2 飲食 素日嗜食膏粱厚味，醇酒肥甘，致使?jié)駸醿?nèi)生，濕熱蘊(yùn)積于中焦，脾胃功能失調(diào)，聚濕生痰，日久成瘀。濕熱聚于肌肉關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛；痰瘀流注，形成結(jié)節(jié)痰核。
1．2 外因
感受寒冷，身受潮濕，寒濕之邪侵人人體，留著于肌肉筋骨之間，閉塞不通，出現(xiàn)骨節(jié)疼痛。
1．3 誘因
七情所傷，勞累過(guò)度，飲食不節(jié)，深受寒冷潮濕，手術(shù)創(chuàng)傷等，會(huì)使原已穩(wěn)定的病情，再度復(fù)發(fā)或加重。
2 治療方法
2．1 辨病治療
痛風(fēng)的病因明確，病理改變獨(dú)特，癥狀體征相對(duì)固定，易于確診。治療針對(duì)病因與發(fā)病機(jī)制，調(diào)整血尿酸水平；清利濕熱，化痰降濁已成為治療痛風(fēng)的基本大法。左振素老師經(jīng)過(guò)多年的臨床研究，自擬方痛風(fēng)消治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效頗佳，基本方如下：忍冬藤l2～24 g，土茯苓l5～24 g，白蒺藜10-20 g，萆?Z9～18 g，威靈仙l0～20 g，生大黃6～10 g，王不留行9～l8 g，白芥子3～12 g，蒼術(shù)8～15 g。方中忍冬藤清熱解毒，舒筋活絡(luò)，散瘀止痛，為治熱痹之要藥?！侗静菥V目》曰：忍冬藤治“一切風(fēng)濕痛及腫毒”。白蒺藜散結(jié)行瘀。萆薜分清化濁，祛風(fēng)除濕，療瘡解毒，《藥品化義》云：“(萆?Z)治瘡瘍惡厲，濕瘀肌腠，營(yíng)衛(wèi)不得相行，致筋脈拘攣，手足不便，以此滲脾濕，能令血脈調(diào)和也”。土茯苓除濕解毒，健脾化濕，強(qiáng)筋骨。生大黃攻積導(dǎo)滯、涼血解毒?！侗静菀鬃x》曰：“能瀉熱行瘀，決壅開(kāi)塞，通經(jīng)脈，消癰疽而排膿血”。威靈仙、蒼術(shù)祛風(fēng)除濕。王不留行活血通絡(luò)，消腫斂瘡。白芥子能溫化寒濕，化痰利氣散結(jié)，通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代藥理研究也表明：大黃中的大黃素對(duì)黃嘌呤氧化酶有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，而黃嘌呤氧化酶在尿酸形成過(guò)程中起著重要作用，因而大黃可影響尿酸形成，而且大黃的瀉下和利尿作用，能幫助尿酸的排泄。王不留行則有鎮(zhèn)痛止痛的作用；白芥子有刺激作用，可用于促進(jìn)微循環(huán)；威靈仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄等作用。故全方能調(diào)整血尿酸水平，清利濕熱，化痰活血降濁，宣痹止痛。臨床過(guò)程中根據(jù)病情調(diào)整劑量，加減應(yīng)用。
2．2 分期辨治
痛風(fēng)的不同階段，癥狀表現(xiàn)差異很大，故在辨病的基礎(chǔ)上，當(dāng)辨證治療。
2．2．1 無(wú)癥狀期 包括無(wú)癥狀的高尿酸血癥，早期無(wú)癥狀的腎病，急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作間期。此時(shí)病人無(wú)異常感覺(jué)，可以說(shuō)無(wú)癥可辨，但據(jù)痛風(fēng)的基本病因病機(jī)及隱性病機(jī)之理論，仍治以清利濕熱，化痰降濁，方用痛風(fēng)消加減治療。
2．2．2 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 表現(xiàn)起病急驟，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，伴發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈數(shù)。辨證為濕熱痹阻。治當(dāng)清熱利濕，化瘀降濁為主。方用痛風(fēng)消合四妙散加減，藥用蒼術(shù)8～15 g，黃柏10-12 g，薏苡仁20～30 g，川牛膝l5 g，忍冬藤30 g，威靈仙15 g，晚蠶砂10 g，土茯苓15 g，防己l0～12 g，萆?Z9～l8 g，生大黃9 g，王不留行12 g。熱盛者加石膏、連翹、知母；陰津耗傷者選加生地黃、玄參、麥冬；腫痛甚者選加乳香、沒(méi)藥、絡(luò)石藤、全蝎；關(guān)節(jié)周?chē)屑t斑者，加丹皮、赤芍等。
2．2．3 發(fā)作間期及慢性期 急性期過(guò)后，若無(wú)痛風(fēng)石，無(wú)泌尿系結(jié)石，無(wú)痛風(fēng)性腎病者，治療同無(wú)癥狀期，慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石當(dāng)辨證治療。
風(fēng)寒濕痹：表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或見(jiàn)痛風(fēng)石。風(fēng)邪偏勝者，痛無(wú)定處或發(fā)熱惡風(fēng)；寒邪偏勝者疼痛劇烈，痛有定處；濕邪偏勝者，關(guān)節(jié)重著疼痛，肌膚麻木不仁，舌淡白或胖大，苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。治當(dāng)祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方以痛風(fēng)消合薏苡仁湯加減。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、蒼術(shù)各10～15 g，當(dāng)歸9～12 g，桂枝10～15 g，制川烏6～12 g，薏苡仁20～30 g，忍冬藤30 g，土茯苓5～20 g，萆?Z9～l8 g，生大黃6～9 g，王不留行15 g，白芥子10 g，威靈仙10～20 g，風(fēng)偏勝者重用羌活、防風(fēng)，或選加海風(fēng)藤、秦艽；寒偏勝者，選加草烏、制附子、細(xì)辛；濕偏勝者，選加防己、澤蘭。有痛風(fēng)石者，可選加南星、炮山甲、金錢(qián)草等祛痰化石通絡(luò)。
痰瘀痹阻：表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，日久不愈或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色暗紫，舌淡胖，苔白膩，脈弦或沉澀。治當(dāng)活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方用痛風(fēng)消合桃紅飲加減。藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎各10～15 g，土茯苓15～20 g，陳皮、威靈仙各10～15 g，白蒺藜10～20 g，萆?Z9～18 g，生大黃6～9 g，制半夏10～12 g，全蝎6～9 g，白芥子10 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，甘草6 g。關(guān)節(jié)疼痛較甚選加乳香、沒(méi)藥、?V蟲(chóng)、烏梢蛇；久病體虛，面色不華，神疲乏力，加黨參、黃芪等。
氣血不足，肝腎虧虛：表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或游走不定，甚或關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，腰膝酸軟或足跟痛，神疲乏力，心悸氣短，面色少華，舌淡，苔白，脈沉細(xì)弦。治當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)勝濕，活絡(luò)止痛。方用痛風(fēng)消合獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活10～15 g，桑寄生15～30 g，白蒺藜10～20 g，萆?Z9～18 g，白芥子10 g，黨參10～30 g，茯苓15～20 g，當(dāng)歸、熟地黃、白芍、川芎各10～15 g，杜仲10～20 g，牛膝15～20 g，秦艽10～15 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，威靈仙15 g。冷痛甚者，選加制川烏、制附子、干姜；腰膝酸痛明顯，選加黃芪、鹿角霜、續(xù)斷；關(guān)節(jié)重著，麻木不仁者選加防己、薏苡仁、蒼術(shù)、雞血藤；皮下結(jié)節(jié)，加炮山甲、金錢(qián)草等。
3 體會(huì)
左師認(rèn)為，痛風(fēng)患者的體質(zhì)因素，飲食嗜好，病理改變特點(diǎn)，病變發(fā)展過(guò)程，決定了其實(shí)證多，虛證少，即使是緩解期，虛證亦較少見(jiàn)。特別是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，幾乎未見(jiàn)虛證，均為濕熱證，臨床以清利濕熱，涼血活血，宣痹止痛，化瘀降濁法治療屢屢見(jiàn)效。痰濁濕熱留滯血中，不得宣利，積滯日久，致血脈不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，變生痛風(fēng)結(jié)節(jié)，痰瘀膠固則關(guān)節(jié)僵腫畸形，故慢性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石期重點(diǎn)從痰瘀論治，化痰祛瘀為重要之法。
