作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心 趙曉龍
65歲的顧老先生最近麻煩不斷，顧先生在年輕30多歲的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)有高血壓，當(dāng)時(shí)認(rèn)為工作緊張壓力大沒重視，吃個(gè)降壓藥應(yīng)付過去，隨著年齡的增加，血壓越來越控制不好，降壓藥也從一個(gè)變?yōu)槎€(gè)三個(gè)，最近又發(fā)現(xiàn)心跳老不齊，做個(gè)心電圖發(fā)現(xiàn)有房顫，一查血鉀只有3.0mmol/L, 把心內(nèi)科醫(yī)生嚇個(gè)大跳，趕緊補(bǔ)鉀，可別人補(bǔ)鉀很快可以上來，他怎么補(bǔ)鉀血鉀老在3.0~3.5mmol/L之間徘徊呢？為了明確病因，他來到了上海市公共衛(wèi)生臨床中心內(nèi)分泌代謝科。
公衛(wèi)中心內(nèi)分泌代謝科趙曉龍教授詳細(xì)了解病史，根據(jù)患者高血壓年輕起病，以舒張壓升高為主，三個(gè)降壓藥聯(lián)合治療血壓控制不佳，合并低血鉀，初步判斷為繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥可能性大，在補(bǔ)鉀的前提下給他做了醛固酮腎素的測(cè)定作為原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查，并做了其他繼發(fā)性高血壓病因的篩查，篩查結(jié)果提示醛固酮高腎素低比值為陽性，很快安排進(jìn)內(nèi)分泌科住院，不同于既往一個(gè)繼發(fā)性高血壓動(dòng)則住院十幾天的模式，在內(nèi)分泌科住院的當(dāng)天就完成鹽水負(fù)荷實(shí)驗(yàn)和腎上腺增強(qiáng)CT的檢查，對(duì)其他繼發(fā)性高血壓病因的門診篩查結(jié)果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，并跟患者預(yù)約下次就診的時(shí)間。
住院的當(dāng)天雖然忙碌安排檢查項(xiàng)目較多，但非常井然有序，護(hù)士醫(yī)生會(huì)根據(jù)檢查的內(nèi)容主動(dòng)引導(dǎo)患者做好準(zhǔn)備，無論是常規(guī)腹部B超檢查和腎上腺CT的檢查不需要等候非常多時(shí)間，下午初步化驗(yàn)結(jié)果出來，查房的趙曉龍教授和楊亞玲主治醫(yī)生會(huì)到床邊，解釋目前檢查結(jié)果和醫(yī)生判斷，下一步該如何做，并告知下一步確診原醛后治療的兩種方向，手術(shù)或特異的藥物治療及其利弊，具體要根據(jù)腎上腺影像特點(diǎn)和腎上腺靜脈取血結(jié)果來尋找手術(shù)切除腎上腺來緩解高血壓低血鉀的機(jī)會(huì)。
二天后醛固酮確診實(shí)驗(yàn)出來明確診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥，患者回到事先預(yù)約好的趙曉龍教授專家門診，腎上腺CT提示雙側(cè)腎上腺腺瘤樣改變（圖1），考慮患者相對(duì)年輕，嚴(yán)重的高血壓和低血鉀，患者對(duì)手術(shù)緩解高血壓愿望強(qiáng)烈，而既往研究報(bào)道CT影像對(duì)區(qū)分腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌準(zhǔn)確性只有50%，在詳細(xì)溝通后患者家屬?zèng)Q定行腎上腺靜脈采血。腎上腺靜脈取血是通過介入手段將導(dǎo)管頭放置在左右兩側(cè)腎上腺靜脈取血（圖1），根據(jù)左右兩側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇的比值比來判斷哪一側(cè)腎上腺是優(yōu)勢(shì)分泌，從而決定是否有手術(shù)機(jī)會(huì)，由于腎上腺靜脈非常細(xì)小，特別是右側(cè)腎上腺靜脈開口淺解剖變異多（圖2），采血失敗的比例比較高，因此腎上腺靜脈采血是內(nèi)分泌科疾病當(dāng)中操作難度系數(shù)較高的診療操作。
圖一：CT提示雙側(cè)腎上腺腺瘤樣改變（箭頭所指）
圖二腎上腺解剖示意圖
在介入科袁敏主任的協(xié)調(diào)和指導(dǎo)下，影像科施裕新教授和單飛主任指導(dǎo)下精心重建腎上腺三維CT，進(jìn)一步提供了腎上腺靜脈走行信息，介入科的楊醫(yī)生憑借扎實(shí)的功底，成功將導(dǎo)管放置在右側(cè)腎上腺靜脈口，造影提示右側(cè)腎上腺顯像（圖3），同樣也順利到達(dá)左側(cè)腎上腺靜脈開口處（圖4）。由于這次選擇了經(jīng)左側(cè)上臂肘靜脈入口，術(shù)后不需臥床6小時(shí)，術(shù)后即刻下床正?；顒?dòng)。
圖3 右側(cè)腎上腺靜脈顯像
圖4 左側(cè)腎上腺靜脈顯像
第二天醛固酮和皮質(zhì)醇檢測(cè)的結(jié)果提示雙側(cè)腎上腺靜脈插管成功，判斷為右側(cè)優(yōu)勢(shì)分泌，趙曉龍教授馬上聯(lián)系了泌尿外科的包娟主任，包娟主任進(jìn)行腔鏡下右側(cè)腎上腺切除。
手術(shù)第二天血壓明顯下來，復(fù)查原來很高的醛固酮水平明顯下降，原來難以糾正的低血鉀在不補(bǔ)鉀的前提下血鉀也正常了，提示手術(shù)達(dá)到了預(yù)期效果，困擾老顧多年的頑固性高血壓低血鉀徹底糾正了。
原發(fā)性醛固酮增多癥在過去認(rèn)為是罕見病，目前認(rèn)為他的發(fā)病率被嚴(yán)重低估，中國(guó)研究表明在社區(qū)新發(fā)高血壓人群其原醛的發(fā)病率可達(dá)3-7%，在難治性高血壓的其發(fā)病率可達(dá)20%，原醛對(duì)傳統(tǒng)降壓藥物治療效果不佳，并且跟原發(fā)性高血壓相比，同樣的血壓控制水平原醛的腦梗、心梗、左心室肥厚、房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍，而且早期識(shí)別原醛有部分患者可以通過手術(shù)切除一側(cè)腎上腺方法獲得高血壓的根治，所以原發(fā)性醛固酮是一種 “可治愈的高血壓“，診斷明確后使用特異拮抗醛固酮的藥物也可以取到良好的降壓效果。
患者若具有以下特征應(yīng)該進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查：①持續(xù)性高血壓（>150/100）；②難治性高血壓(Resistant hypertension)，三種降壓藥（含利尿劑）連續(xù)服用2周血壓仍大于140/90 mmHg,或已經(jīng)使用4種降壓藥；③伴低血鉀的高血壓；④伴腎上腺意外瘤的高血壓；⑤有早發(fā)（<40歲）高血壓或中風(fēng)家族史；⑥高血壓伴呼吸睡眠暫停綜合征 ;⑦原發(fā)性醛固酮增多癥的一級(jí)親屬
來源：上海市公共衛(wèi)生臨床中心
